Allan Akerman M.D. / CLINICA PRENATAL SAN JOSE INC. 1310 W

Allan Akerman M.D. / CLINICA PRENATAL SAN JOSE INC.
1310 W Stewart Dr ste 307 Orange CA 92868
1220 Hemlock Way Ste 201 Santa Ana, CA 92707
Normas financieras
A nuestros pacientes:
Gracias por seleccionar nuestra oficina para su cuidado médico. Estamos para servirle y ofrecerle los mejores servicios médicos.
La comprensión de nuestras normas financieras es esencial para nuestra relación profesional.
A continuación encontrará información que pretende prevenir cualquier malentendido respecto a su responsabilidad por el
pago de nuestros servicios médicos. Si después de leer este documento tiene alguna duda favor preguntar. Su firma al final de
esta página indica que acepta estos términos:
-Todos los servicios no cubiertos por un seguro médico (aseguranza) son la responsabilidad del paciente. Todo paciente debe
pagar la totalidad que le corresponde por los servicios médicos ofrecidos en nuestra oficina. Aceptamos pagos en efectivo,
tarjeta de crédito y/o cheque.
- Si un cheque es regresado por el banco por falta de fondos , porque la cuenta está cerrada o porque el pago fue cancelado,
nuestra oficina le agregará el valor de la penalidad aplicada por el banco a la cantidad del cheque regresado. Después de esto
todas las visitas posteriores deberán ser pagadas en efectivo.
-Los co-pagos (co-pays) deben ser cancelados el día de su cita, de lo contrario un cargo adicional puede ser agregado a su
cuenta.
- Los pacientes cuyo seguro médico pertenece a un área que cubre la nuestra, deberán pagar el valor total de los serivicios el
día de la cita.
-Todo paciente debe conocer su plan de seguro y saber que saber cuáles servicios no están cubiertos.
- Si su plan de seguro no cubre la totalidad de beneficios, usted deberá pagar esos servicios.
- Si Usted es responsable por el pago de servicios, la cantidad debida tendrá que ser pagada en su totalidad antes de 30 días .
De lo contrario su cuenta será asignada a una agencia de cobros (Collection Agency).
En caso de pleito o acción legal para efectos de colección de las sumas no pagadas, el paciente se responsabiliza por el pago de
una suma razonable para cubrir los gastos de honorario de un abogado y otros relacionados.
HMO/PPO
Si usted tiene cobertura por parte de un seguro con el que nuestra oficina tiene un contrato deberá presentar su tarjeta de
seguro y pagar su deducible y/o el copago el día de su cita. Por favor esté preparada para pagar su copago cada cita.
Medicare
Nuestros médicos tienen contrato con Medicare. La parte B del programa de Medicare cubre visitas médicas. Medicare pagará
80% después de que Usted haya pagado su deducible anual. Si usted tiene un seguro suplementario, requerimos una copia de
su tarjeta de seguro.
Yo, ________________________ (nombre del paciente), declaro haber leído toda la información suministrada anteriormente y
me responsabilizo por cualquier cobro por todo servicio recibido. En caso de que mi compañía de seguros sea facturada
autorizo el pago directo al médico por los beneficios recibidos. Una fotocopia de este acuerdo será considerada tan efectiva y
válida como la original.
Firma _________________________________________
Fecha _________________