Resumen de Beneficios - Vital Traditions HMO

Transcripción

2015
Resumen de Beneficios
A veces, la mejor sorpresa
es cuando no hay sorpresa.
(HMO)
H8237_MAPDSBN 2015 SP Pending
VITAL TRADITIONS (HMO)
(una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) de Medicare Advantage ofrecido
por INSURANCE COMPANY OF SCOTT AND WHITE con un contrato de Medicare)
Resumen de Beneficios
1 de enero, 2015 al 31 de diciembre, 2015
Este manual le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No abarca todos los servicios que
cubrimos ni tampoco la totalidad de limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que
cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de Cobertura”.
Usted tiene opciones en cómo obtener sus beneficios de Medicare
• Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare pago por servicio).
Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal.
• Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de un plan de salud de Medicare (como Vital
Traditions (HMO)).
Consejos para comparar sus opciones de Medicare
Este Resumen de Beneficios le proporciona un resumen de lo que cubre Vital Traditions (HMO) y lo que
paga usted.
• Si desea comparar nuestro plan con otros plan de salud de Medicare, solicíteles el manual de Resumen de
Beneficios a los otros planes. O, use el Buscador de planes de Medicare en la página http://www.medicare.gov.
• Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual de “Medicare y
Usted”. Puede verlo en línea en http://www.medicare.gov o pedir una copia llamando al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en este manual
• Información importante sobre Vital Traditions (HMO).
• Prima mensual, deducible y límites en cuánto usted paga por servicios cubiertos
• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
• Beneficios de medicamentos recetados
• Beneficios opcionales (debe pagar una prima adicional por estos beneficios)
This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a
non-English language. For Información adicional, call us at 1-877-845-3903, Monday – Sunday, 8 a.m. – 8 p.m.
TTY users should call 1-800-735-2989.
Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letras grandes. Este documento puede estar
disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llámenos al 1-877-845-3903, lunes
a domingo, 8 AM a 8 PM. Usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2989.
Información importante sobre Vital Traditions (HMO)
Horario de atención
• Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días a la semana de 8 AM a 8 PM, hora del centro.
• Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes entre 8 AM y 8 PM, hora
del centro.
1
Números telefónicos y sitio web de Vital Traditions (HMO)
• Si es miembro de este plan, llame gratis al 1-877-845-3903.
• Si no es miembro de este plan, llame gratis al 1-888-423-7633.
•Nuestro sitio web http://www.swhp.org
¿Quién puede afiliarse?
Para afiliarse a Vital Traditions (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte
B de Medicare y residir en el área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Texas:
Collin, Dallas, Ellis, Johnson, Rockwall y Tarrant.
¿Cuáles doctores, hospitales y farmacias puedo usar?
Vital Traditions (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores
que no pertenecen a nuestra red, puede que el plan no cubra estos servicios.
Generalmente, usted debe usar farmacias de la red para surtir sus recetas médicas de medicamentos de la Parte D.
Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (https://www.swhp.org).
O, llámenos y le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias.
¿Qué cubrimos?
Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original, y más.
• Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos
de estos beneficios, puede que pague más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para
otros, paga menos.
• Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos
de los beneficios adicionales están enumerados en este manual.
Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como los medicamentos
de quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.
• Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción
en nuestro sitio web, http://www.swhp.org.
• O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo podré determinar los costos de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco “Niveles.” Deberá usar su formulario para averiguar en
qué Nivel su medicamento se encuentra para determinar cuánto le costará. La cantidad que pague depende del
Nivel del medicamento y la etapa de beneficios que haya alcanzado. Más tarde en este documento explicamos las
etapas de beneficio que ocurren: Cobertura inicial, Etapa de falta de cobertura y Cobertura catastrófica.
2
RESUMEN DE BENEFICIOS
Prima mensual, deducible y límites en cuánto paga por servicios cubiertos
$0 al mes. Además, debe continuar pagando su prima de la
¿Cuánto es la prima mensual?
Parte B.
¿Cuánto es el deducible?
Este plan no tiene un deducible.
¿Existe algún límite en cuánto pagaré por mis
servicios cubiertos?
Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro
plan le protege con límites anuales en sus costos de bolsillo
por atención médica y hospitalaria.
En este plan, no pagará nada por servicios cubiertos por
Medicare de proveedores dentro de la red.
Sus límites anuales en este plan:
• $5,000 por servicios que reciba de proveedores
de la red.
Si alcanza el límite de costos de bolsillo, continuará
recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y
pagaremos el costo total durante el resto del año. Note
por favor que todavía deberá pagar sus primas mensuales y
costo compartido para sus medicamentos de la Parte D.
¿Existe algún límite en cuánto pagará el plan?
Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para
determinados beneficios recibidos dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber los servicios aplicables.
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Nota:
• Servicios con un 1 podrían requerir de una
autorización previa.
• Servicios con un 2 podrían requerir de un
referido de su médico.
Atención y servicios para pacientes ambulatorios
Acupuntura y otras terapias alternativas
No cubierto.
Ambulancia
$175 copago
Atención quiropráctica 1,2
Tratamiento manual de la columna para corregir una
subluxación (cuando 1 o más vértebras de su columna se
desalinean de posición): $20 copago
3
Servicios dentales
Servicios y suministros para la diabetes 1,2
Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios
relacionados a la atención, tratamiento, empaste, extracción
o repuesto de dientes): Usted no paga nada
Insumos para monitorizar la diabetes: 20% del costo
Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes: Usted no
paga nada
Zapatos moldeados a la medida terapéuticos o plantillas:
20% del costo
Pruebas diagnósticas, servicios de laboratorio
y radiológicos y radiografías 1,2
Servicios de radiología diagnóstica (como las MRI,
tomografía computarizada (escáner CT)): $20-$100
copago, según el servicio
Procedimientos y pruebas de diagnóstico: $20 copago,
según el servicio
Servicios de laboratorio: $20 copago
Radiografías para pacientes ambulatorios: $20 copago
Servicios de radiología terapéutica (como la radioterapia
para el cáncer: $20 copago
Visitas al consultorio del médico 1,2
Visita al médico de cuidado primario: Usted no paga nada
Visita al especialista: $20 copago
Equipo médico durable
(silla de ruedas, oxígeno, etc.)1
20% del costo
Cuidado de emergencia
$65 copago
Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas, no tiene
que pagar su parte del costo por cuidado de emergencia.
Consulte la sección “Cuidados al paciente interno” en este
manual para ver los otros costos.
Cuidado para los pies (servicios de
podología)1,2
Servicios de audición1,2
Examen del pie y tratamiento si tiene daño de nervio
relacionado a la diabetes y/o si cumple con determinadas
condiciones: $20 copago
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y
equilibrio: $20 copago
Examen de audición de rutina (hasta 1 cada año):
$20 copago
Audífono: Usted no paga nada
Nuestro plan paga hasta $1,000 cada año para audífonos
4
Cuidado de agencia de salud en el hogar
Usted no paga nada
Cuidado de salud mental1,2
Visita de paciente interno:
Nuestro plan cubre hasta 190 días en la vida para cuidado
de salud mental para pacientes internos en un hospital
psiquiátrico. El límite de cuidado para paciente interno en
un hospital se aplica a servicios de cuidado de salud mental
de paciente interno proporcionados en un hospital general.
Nuestro plan cubre 90 días para una estancia de paciente
interno en un hospital.
Nuestro plan cubre 60 “días de reserva de por vida.”
Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estancia
en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días
adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días
adicionales, su cobertura hospitalaria de paciente interno
estará limitada a 90 días.
• $150 copago al día por días 1 - 5
• Usted no paga nada al día por días 6 a 90
Visita de terapia grupal para paciente ambulatorio:
$40 copago
Visita de terapia individual para paciente ambulatorio:
$40 copago
Rehabilitación para pacientes ambulatorios1,2
Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (máximo de
2 sesiones de una hora al día por hasta 36 sesiones durante
hasta 36 semanas): $20 copago
Visita de terapia ocupacional: $20 copago
Visita de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje:
$20 copago
Servicios ambulatorios por abuso de sustancias
1,2
Cirugía ambulatoria1,2
Visita de terapia grupal: $40 copago
Visita de terapia individual: $40 copago
Centro quirúrgico ambulatorio: $125 copago
Hospital para pacientes externos: $125 copago o 0-20%
del costo, según el servicio
5
Artículos sin receta médica
No cubierto
Dispositivos protésicos
(soportes, miembros artificiales, etc.) 1
Dispositivos protésicos: 20% del costo
Diálisis renal1,2
20% del costo
Transporte
No cubierto
Atención de urgencia
$20 copago
Suministros médicos relacionados: 20% del costo
Si es admitido al hospital dentro de 24 horas, no tiene
que pagar su parte del costo para atención de urgencia.
Consulte la sección “Cuidados al paciente interno” en este
manual para ver los otros costos.
Servicios de la vista
Exámenes de diagnóstico y tratamiento de enfermedades
y condiciones médicas de los ojos (incluyendo exámenes
anuales de detección de glaucoma): $20 copago
Examen de rutina de la vista (hasta 1 cada año):
$20 copago
Anteojos (lentes y montura) (hasta 1 cada año): Usted no
paga nada
Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de
cataratas: Usted no paga nada
Nuestro plan paga hasta $200 cada año para anteojos
(lentes y montura).
Cuidado preventivo
Usted no paga nada.
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos,
incluyendo:
• Examen de aneurisma aórtico abdominal
• Asesoramiento para el uso inapropiado del alcohol
• Medición de masa ósea
• Examen de detección de cáncer de mama (mamografía)
• Enfermedad cardiovascular (terapia de comportamiento)
• Exámenes de detección cardiovasculares
• Exámenes de detección del cáncer cervical y vaginal
•Colonoscopía
• Examen para la detección del cáncer colorrectal
• Examen para la detección de la depresión
• Examen para la detección de la diabetes
• Prueba fecal de sangre oculta
6
Cuidado preventivo (Continuación)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sigmoidoscopía flexible
Examen de detección del VIH
Servicios de terapia médica de nutrición
Examen de detección de obesidad y asesoría
Prueba del antígeno prostático específico (PSA)
Examen de detección de infecciones de transmisión
sexual y asesoría
Programa para dejar de fumar y usar tabaco (asesoría
para personas sin evidencia de enfermedad relacionada
al tabaco)
Vacunas, contra la influenza, la hepatitis B, la
neumocócica
Consultas preventivas de “Bienvenida a Medicare”
(una vez)
Visita anual de “bienestar”
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por
Medicare durante el año de contrato estará cubierto.
Hospicio
No paga nada por el cuidado de hospicio de un hospicio
certificado por Medicare. Puede que tenga que pagar una
parte del costo de los medicamentos y cuidado de relevo.
Cuidados al paciente interno
Cuidado al paciente interno en un hospital1,2
Nuestro plan cubre 90 días para una estancia de paciente
interno en un hospital.
Nuestro plan cubre 60 “días de reserva de por vida.”
Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estancia
en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días
adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días
adicionales, su cobertura hospitalaria de paciente interno
estará limitada a 90 días.
• $150 copago al día por días 1 a 5
Cuidado de salud mental al paciente interno
Para cuidados de salud mental al paciente interno, consulte
la sección “Cuidado de salud mental” en este manual.
Centro de Enfermería Especializada (SNF)1,2
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
• $150 copago al día por días 21 a 100
7
Beneficios de medicamentos recetados
¿Cuánto pago?
Para medicamentos de la Parte B como los medicamentos de
quimioterapia1:
20% del costo
Otros medicamentos de la Parte B1:
20% del costo
Cobertura inicial
Usted paga lo siguiente hasta que sus costos anuales totales
por medicamentos alcancen $2,960. Costos anuales por
medicamentos son los costos totales pagados tanto por usted
como por su plan de la Parte D.
Puede obtener sus medicamentos en farmacias de ventas al
por menor y en farmacias de pedido por correo de la red.
Costo compartido estándar para ventas al por menor
Nivel
Suministro de un
Suministro de dos
Suministro de tres
mes
meses
meses
Nivel 1 (Genérico preferido)
$2 copago
$4 copago
$6 copago
Nivel 2 (Genérico no preferido)
$15 copago
$30 copago
$45 copago
Nivel 3 (Marca preferida)
$45 copago
$90 copago
$135 copago
Nivel 4 (Marca no preferida)
$85 copago
$170 copago
$255 copago
Nivel 5 (Nivel de especialidad)
33% del costo
33% del costo
33% del costo
Costo compartido estándar para pedido por correo
Nivel
Suministro de un
Suministro de dos
Suministro de tres
mes
meses
meses
Nivel 1 (Genérico preferido)
$2 copago
$4 copago
$4 copago
Nivel 2 (Genérico no preferido)
$15 copago
$30 copago
$30 copago
Nivel 3 (Marca preferida)
$45 copago
$90 copago
$90 copago
Nivel 4 (Marca no preferida)
$85 copago
$170 copago
$170 copago
Nivel 5 (Nivel de especialidad)
33% del costo
33% del costo
33% del costo
Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia de ventas al por menor.
Puede obtener sus medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más que pagaría en una
farmacia de la red.
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare
Etapa de falta de cobertura
tienen una Etapa de falta de cobertura (también llamado el
“donut hole”). Esto significa que hay un cambio temporal
en lo que usted pagará por sus medicamentos. La Etapa de
falta de cobertura comienza después que los costos anuales
por medicamentos (incluyendo lo que ha pagado nuestro
plan y lo que ha pagado usted) alcancen $2,960.
Después que entre a la Etapa de falta de cobertura, usted
paga 45% de los costos del plan por medicamentos de marca
cubiertos y 65% de los costos del plan por medicamentos
genéricos cubiertos hasta que sus costos alcancen $4,700,
que es el final de la Etapa de falta de cobertura. No todos
entrarán a la Etapa de falta de cobertura.
8
Beneficios de medicamentos recetados
Cobertura catastrófica
Después que sus costos anuales del bolsillo por
medicamentos (incluyendo medicamentos comprados de
farmacias de ventas al por menor y de pedido por correo)
alcancen $4,700, usted paga el mayor entre :
• 5% del costo, o
• $2.65 copago por genéricos (incluyendo medicamentos
de marca tratados como genéricos) y $6.60 copago por
cualquier otro medicamento.
Beneficios opcionales (debe pagar una prima adicional cada mes por estos beneficios)
Servicios dentales
Beneficios incluyen:
• Servicios dentales preventivos
• Servicios dentales integrales
¿Cuánto es la prima mensual?
$17 adicionales al mes. Debe continuar pagando su prima
de la Parte B de Medicare.
¿Cuánto es el deducible?
No hay deducible.
¿Existe algún límite en cuánto pagaré por mis
servicios cubiertos?
No hay límite.
Debe usar la red dental. Servicios limitados a aquellos
enumerados en la lista de tarifas. Vea las páginas 13-14.
9
Área de servicio de Vital Traditions (HMO)
Collin
Rockwall
Dallas
Tarrant
Johnson
Ellis
Los siguientes condados en Texas: Collin, Dallas, Ellis, Johnson, Rockwall y Tarrant
Sherman
Dallam
Hartley
Moore
Oldham
Potter
Deaf Smith
Randall
Castro
Parmer
Hansford
Ochiltree
Hutchinson
Roberts
Lipscomb
Hemphill
Carson
Gray
Wheeler
Armstrong
Donley
Collingsworth
Hall
Briscoe
Swisher
Childress
Hardeman
Bailey
Hale
Lamb
Wilbarger
Cottle
Motley
Floyd
Wichita
Foard
Clay
Cochran
Hockley
Lubbock
Dickens
Crosby
Knox
King
Baylor
Montague
Archer
Lamar
Grayson
Cooke
Red River
Fannin
Bowie
Delta
Terry
Yoakum
Gaines
Andrews
Loving
El Paso
Ward
Culberson
Hudspeth
Winkler
Ector
Crane
Reeves
Lynn
Dawson
Martin
Midland
Upton
Garza
Borden
Howard
Glasscock
Kent
Fisher
Scurry
Nolan
Mitchell
Sterling
Coke
Reagan
Pecos
Brown
Robertson
Burnet
Kerr
Edwards
Real
Brewster
Blanco
Caldwell
Comal
Bandera
Guadalupe
Austin
Fayette
Gonzales
Medina
Uvalde
Grimes
Frio
Zavala
Atascosa
Fort Bend
Wharton
Jackson
Karnes
Victoria
Goliad
Dimmit
La Salle
McMullen
Bee
Live Oak
JimWells
Nueces
Duval
Kleberg
Zapata
Jim Hogg
Brooks
Starr
Kenedy
Willacy
Hidalgo
Cameron
10
Refugio
Aransas
San Patricio
Webb
Calhoun
Orange
Jefferson
Chambers
Colorado
Jasper
Hardin
Liberty
De Witt
Maverick
Tyler
Harris
Waller
Lavaca
Wilson
Newton
Polk
Montgomery
Washington
Sabine
SanJacinto
Bastrop
Hays
Kendall
Bexar
Kinney
Lee
SanAugustine
Trinity
Walker
Brazos
Travis
Angelina
Houston
Madison
Milam
Williamson
Burleson
Gillespie
Shelby
Nacogdoches
Leon
Falls
Kimble
Terrell
Val Verde
Freestone
Llano
Panola
Anderson
Limestone
Bell
Menard
Rusk
Cherokee
McLennan
Lampasas
Harrison
Navarro
Hill
Hamilton
San Saba
Gregg
Henderson
Bosque
Cass
Marion
Upshur
Smith
Ellis
Coryell
McCulloch
Mason
Sutton
Wood
VanZandt
Kaufman
Comanche
Camp
Rains
Dallas
Johnson
Franklin
Titus Morris
Hopkins
Hunt
Somervell
Mills
Crockett
Presidio
Collin
Tarrant
Hood
Erath
Coleman
Concho
Irion
Parker
Palo Pinto
Eastland
Callahan
Taylor
Denton
Wise
Rockwall
Shackleford Stephens
Jones
Runnels
Young
TomGreen
Schleicher
Jeff Davis
Haskell Throckmorton
Stonewall
Jack
Matagorda
Galveston
Brazoria
Galveston
Appendix 3 – Multi-Language Insert
Multi-language Interpreter Services
English: We have free interpreter services to answer any questions you may
have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at [1xxx-xxx-xxxx]. Someone who speaks English/Language can help you. This
1-888-423-7633
is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder
cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o
1-877-845medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al [1-xxx-xxxxxxx].
Alguien
que
hable
español
le
podrá
ayudar.
Este
es
un
servicio
3903.
gratuito.
Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑
问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-888-423-7633
1-xxx-xxx-xxxx。我们的中文工作人员很乐意帮助您。
这是一项免费服务。
Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯
服務。如需翻譯服務，請致電 1-888-423-7633
1-xxx-xxx-xxxx。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這
是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang
masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong
pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika,
tawagan lamang kami sa [1-xxx-xxx-xxxx].
Maaari kayong tulungan ng
1-888-423-7633
isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre
à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurancemédicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous
appeler au [1-xxx-xxx-xxxx].
Un interlocuteur parlant Français pourra vous
1-888-423-7633
aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi
về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch
viên xin gọi [1-xxx-xxx-xxxx]
1-888-423-7633 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị.
Đây là dịch vụ miễn phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen
zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher
erreichen Sie unter [1-xxx-xxx-xxxx].
Man wird Ihnen dort auf Deutsch
1-888-423-7633
weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
115
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문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로
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Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder
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medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número [11-888-423-7633
xxx-xxx-xxxx]. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o
ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou
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Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego,
* Please note
that Arabic
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polski, należy zadzwonić pod numer [1-xxx-xxx-xxxx].
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116
bezpłatna.
Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために
1-877-845、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、[1-xxx-xxx
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12
Beneficio de acondicionamiento físico
Acondicionamiento físico (para ambos) - Este programa, Silver&Fit,proporciona a los miembros una
afiliación a un centro de acondicionamiento físico en centros de acondicionamiento físico participantes
en Silver & Fit, con acceso a clases, equipo de ejercicio, piscina y sauna y un asesor de acondicionamiento
físico entrenado para ayudarle a comenzar. Los miembros pueden elegir además utilizar: paquetes de
acondicionamiento físico en el hogar, acceso al sitio web de Silver&Fit, programas educativos de salud y un
boletín informativo para miembros. Todos estos elementos son sin costo para miembros de Vital Traditions.
Plan opcional de servicios dentales preventivos suplementarios
Plan opcional de servicios dentales preventivos suplementarios - $17 al mes.
Dentro de la red:
Deducible - $0
Máximo anual de beneficio - Ninguno
Código
Descripción del servicio
Miembro Limitaciones
paga
Diagnóstico:
D0120
D0140
D0150
Evaluación oral periódico – paciente establecido
Evaluación oral limitada – enfocado en el problema
Evaluación oral completa – paciente nuevo o
establecido
Evaluación oral detallada y extensiva – enfocado en el
problema, según el reporte
Re-evaluación – limitado, enfocado en el problema
(paciente establecido; no visita pos-operativa)
Evaluación periodontal completa – paciente nuevo o
establecido
$10
$10
$10
D0210
D0330
Intraoral – serie completa (incluye aletas de mordida)
Películas panorámicas
$0
$0
D0220
D0230
D0240
D0250
D0260
D0270
D0272
D0273
D0274
D0277
Intraoral – periapical primera película
Intraoral – periapical cada película adicional
Intraoral – película oclusal
Extraoral – primera película
Extraoral – cada película adicional
Aletas de mordida – película simple
Aletas de mordida – 2 películas
Aletas de mordida verticales – 7 a 8 películas
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D0160
D0170
D0180
2 cada año calendario
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Radiografías:
13
Una FME o una
radiografía panorámica
cada tres años
Hasta cuatro cada año
calendario
Una serie de aletas
de mordida cada año
calendario
Preventivo:
D1110 Profilaxis - adulto
D1206 Aplicación tópica de fluoruro
D1310 Consejería nutricional para enfermedad oral
D1320 Consejería sobre el tabaco
D1330 Instrucción en higiene oral
Restaurativo:
D2140 Amalgama – 1 superficie, primarios o permanentes
D2150 Amalgama – 2 superficies, primarios o permanentes
D2330 Compuesto a base de resina – 1 superficie, anterior
D2331 Compuesto a base de resina – 2 superficies, anterior
D2332 Compuesto a base de resina – 3 superficies, anterior
D2335 Compuesto a base de resina – 4 o más superficies o
con ángulo incisal (anterior)
D2390 Corona de compuesto a base de resina, anterior
D2391 Compuesto a base de resina – 1 superficie, posterior
D2392 Compuesto a base de resina – 2 superficies, posterior
D2393 Compuesto a base de resina – 3 superficies, posterior
D2394 Compuesto a base de resina – 4 o más superficies,
posterior
D2940 Obturación con sedante
D7111 Extracción, restos coronales, diente deciduo
D7140 Extracción, diente avulsionado o raíz expuesta
Prostodoncia – Extraíble:
D5110 Dentadura completa, maxilar
D5120 Dentadura completa, mandibular
D5211 Dentadura parcial extraíble maxilar – base de resina
D5212 Dentadura parcial extraíble mandibular – base de resina
D5213 Dentadura parcial extraíble maxilar – estructura
metálica colada con base de resina
D5214 Dentadura parcial extraíble mandibular – estructura
metálica colada con base de resina
D5410 Ajuste de dentadura completa, maxilar
D5411
D5421
D5422
Ajuste de dentadura completa, mandibular
Ajuste de dentadura parcial extraíble – maxilar
Ajuste de dentadura parcial extraíble - mandibular
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Dos veces cada año calendario
Dos veces cada año calendario
Una vez cada año calendario
$15
$25
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$35
$15
$25
$28
$30
Una vez cada 24 meses
$35
$40
$50
$70
$70
$15
$14
$18
$387
$387
$303
$303
$403
Una vez cada 3 años
$403 Una vez cada 3 años
$22
$22
$22
$22
Debe usar la red dental. Servicios limitados a aquellos enumerados en la lista de tarifas.
14
(HMO)
Insurance Company of Scott
& White es un plan HMO con
un contrato de Medicare. La
inscripción en Vital Traditions
depende de la renovación del
contrato.

Resumen de Beneficios - Vital Traditions HMO

Transcripción

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