Copagos de CHIP — Cuidado en el hospital

Copagos de CHIP — Cuidado en el hospital
Encuentre el tamaño de su familia a la izquierda de esta tabla.
Siga hacia la derecha hasta encontrar la cantidad de su ingreso mensual.* La cantidad a la derecha es lo que tiene que pagar cuando su niño sea admitido
en el hospital si reciben beneficios de CHIP. No hay copagos si sus niños reciben beneficios de Medicaid para Niños.
1
2
Encuentre el tamaño de su familia aquí
1
Miembros de la familia
(adultos y niños)
2
Ingreso =
Copago
mensual
por visita
Ingreso
mensual
$
0 a $1,031=$15
$
2
$
0 a $1,389=$15
$
3
$
0 a $1,748=$15
$
4
$
0 a $ 2,107=$15
5
$
6
=
Copago
por visita
Ingreso
mensual
1,390 a $2,045=$ 35
Ingreso
mensual
=
Copago
por visita
$
$
2,046 a $ 2,504=$75
$
2,505 a $ 2,701=$125
1,749 a $2,573=$ 35
$
2,574 a $ 3,150=$75
$
3,151 a $ 3,399=$125
$
2,108 a $ 3,101=$ 35
$
3,102 a $ 3,796=$75
$
3,797 a $ 4,095=$125
0 a $ 2,465= $15
$
2,466 a $ 3,628=$ 35
$
3,629 a $ 4,442=$75
$
4,443 a $ 4,792=$125
$
0 a $ 2,824=$15
$
2,825 a $4,156=$ 35
$
4,157 a $5,089=$75
$
5,090 a $5,490=$125
7
$
0 a $ 3,183=$15
$
3,184 a $4,684=$ 35
$
4,685 a $5,735=$75
$
5,736 a $ 6,186=$125
8
$
0 a $ 3,541=$15
$
3,542 a $5,212=$ 35
$
5,213 a $ 6,381=$75
$
6,382 a $ 6,882=$125
**
$
Copago
por visita
$75
1,518 a $1,857=
1
1,032 a $1,517=$ 35
=
*El ingreso es el dinero que le pagan antes de quitarle los impuestos.
**Las familias de una persona podrían ser familias de un sólo niño que no vive con un padre o familiar.
1,858 a $ 2,004=$125