2015 Resumen de beneficios BlueMedicare Plan de

Transcripción

2015
Resumen de beneficios
BlueMedicareSM (PDP)
Un Plan de Medicinas Recetadas de Medicare
Opciones 1 y 2
Estado de Florida
Y0011_32465S 0814 CMS Accepted
BlueMedicare Rx - Opción 1 (PDP) y BlueMedicare Rx - Opción 2 (PDP)
Resumen de beneficios
1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015
Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No menciona todos los
servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones.
Sección 1: Introducción al Resumen de Beneficios
Tiene opciones para elegir los beneficios de medicinas recetadas de Medicare
Una opción es obtener la cobertura de medicinas recetadas a través de un plan de medicinas recetadas
de Medicare, como BlueMedicare Rx - Opción 1 y BlueMedicare Rx - Opción 2.
Otra opción es obtener la cobertura de medicinas recetadas a través de un Plan Medicare Advantage
(como un HMO o PPO) u otro plan de salud de Medicare que ofrezca una cobertura de medicinas
recetadas de Medicare. A través de estos planes, obtiene toda su cobertura de la Parte A y la Parte B y
la cobertura de medicinas recetadas (Parte D).
Consejos para comparar sus opciones de Medicare
Este folleto del Resumen de Beneficios le da un resumen de lo que BlueMedicare Rx - Opción 1 y
BlueMedicare Rx - Opción 2 cubren y lo que usted paga.
Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes sus
folletos de Resumen de Beneficios. O utilice el Buscador de planes de Medicare en
http://www.medicare.gov.
Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual "Medicare
& You" actual. También puede visitar http://www.medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) para solicitar una copia, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios
de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones de este folleto
Lo que debe saber acerca de BlueMedicare Rx - Opción 1 y BlueMedicare Rx - Opción 2
Prima mensual, deducible y límites de cuánto paga por los servicios cubiertos
Beneficios de medicinas recetadas
Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande.
Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea español. Para obtener más información,
llámenos al 1-800-926-6565.
This document may be available in a non-Spanish language. For additional information, call us at
1-800-926-6565.
1
Lo que debe saber acerca de BlueMedicare Rx - Opción 1 y BlueMedicare Rx - Opción
2
Horarios de atención:
Desde el 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00
p.m. hora local.
Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a
8:00 p.m. hora local.
Números de teléfono y sitio web de BlueMedicare Rx - Opción 1 y BlueMedicare Rx
- Opción 2
Si usted es miembro de este plan, llame gratis al 1-800-926-6565.
Si usted no es miembro de este plan, llame gratis al 1-855-601-9465.
Nuestro sitio web: BlueMedicareFL.com
¿Quién puede afiliarse?
Para afiliarse a BlueMedicare Rx - Opción 1 o BlueMedicare Rx - Opción 2, debe tener el derecho a la
Parte A de Medicare, y/o estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en el área de cobertura.
Nuestra área de cobertura incluye lo siguiente: Florida.
¿Qué medicamentos están cubiertos?
Puede ver la lista de medicamentos del plan completo (lista de los medicinas recetadas de la Parte D) y
cualquier restricción en nuestro sitio web (BlueMedicareFL.com). O llámenos y le enviaremos una copia
de la lista de medicamentos.
¿Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco "niveles". Deberá usar su lista de medicamentos
para saber en qué nivel se encuentra su medicamento y determinar cuánto le costará. El monto que pague
dependerá del nivel en el que se encuentra el medicamento y qué etapa del beneficio ha alcanzado. En este
documento se mencionarán las etapas de beneficios que ocurren después de que haya alcanzado su deducible:
Cobertura inicial, brecha en la cobertura y cobertura para eventos médicos catastróficos.
¿Qué farmacias puedo usar?
Tenemos una red de farmacias y generalmente debe usar estas farmacias para surtir sus recetas para los
medicinas cubiertas de la Parte D.
Algunas de las farmacias de nuestra red cuentan con costos compartidos preferidos. Pagará menos si usa
estas farmacias.
Puede ver nuestro directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web (http://www.BlueMedicareFL.com).
O comuníquese con nosotros y le enviaremos una copia del directorio de farmacias.
2
Si tiene alguna pregunta con respecto a los beneficios o los costos de este plan, comuníquese con Florida Blue
para obtener más información.
Sección 2: Resumen de beneficios
BlueMedicare Rx - Opción 1
PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES DE CUÁNTO PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS
¿Cuánto es la
prima mensual?
$60.80 por mes
$171.90 por mes
¿Cuánto es el
deducible?
$70 por año para los medicinas recetadas de
la Parte D.
Este plan no tiene un deducible.
Florida Blue es un Plan de Medicinas recetadas (PDP) que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en
Florida Blue depende de la renovación del contrato.
BENEFICIOS DE MEDICINAS RECETADAS
Cobertura
inicial
Después de pagar su deducible anual, usted
paga lo siguiente hasta que sus costos anuales
totales por medicamentos alcancen los $2,960.
Los costos anuales totales de los
medicamentos son los costos totales de los
medicamentos pagados por usted y por
nuestro plan de la Parte D.
Puede obtener sus medicamentos en farmacias
minoristas de la red y en farmacias con
servicio de pedidos por correo.
3
Usted paga lo siguiente hasta que sus costos
anuales totales por medicamentos alcancen
los $2,960. Los costos anuales totales de los
medicamentos son los costos totales de los
medicamentos pagados por usted y por
nuestro plan de la Parte D.
Puede obtener sus medicamentos en farmacias
minoristas de la red y en farmacias con
servicio de pedidos por correo.
Cobertura
inicial
(continuación)
Costo compartido de una farmacia
minorista preferida
Suministro de Suministro de
Nivel
un mes
tres meses
minorista preferida
Nivel
un mes
tres meses
Nivel 1
(Genérico
preferido)
$5 de copago $15 de copago
Nivel 2
(Genérico no $28 de copago $84 de copago
preferido)
Nivel 1
(Genérico
preferido)
Nivel 2
preferido)
Nivel 3
(Marca
preferida)
$40 de copago
$120 de
copago
Nivel 3
(Marca
preferida)
$40 de copago
$120 de
copago
Nivel 4
(Marca no
preferida)
$90 de copago
$270 de
copago
Nivel 4
(Marca no
preferida)
$90 de copago
$270 de
copago
Nivel 5 (Nivel
31% del costo 31% del costo
especializado)
Nivel 5 (Nivel
33$ del costo 33% del costo
especializado)
minorista estándar
Nivel
un mes
tres meses
minorista estándar
Nivel
un mes
tres meses
Nivel 1
(Genérico
preferido)
Nivel 2
preferido)
Nivel 1
(Genérico
preferido)
Nivel 2
preferido)
Nivel 3
(Marca
preferida)
$45 de copago
$135 de
copago
Nivel 3
(Marca
preferida)
$45 de copago
$135 de
copago
Nivel 4
(Marca no
preferida)
$95 de copago
$285 de
copago
Nivel 4
(Marca no
preferida)
$95 de copago
$285 de
copago
Nivel 5 (Nivel
especializado)
4
Nivel 5 (Nivel
especializado)
Cobertura
inicial
(continuación)
Costo compartido del servicio de pedidos
por correo estándar
Nivel
un mes
tres meses
Nivel
un mes
tres meses
Nivel 1
(Genérico
preferido)
Nivel 2
preferido)
Brecha en la
cobertura
Nivel 1
(Genérico
preferido)
Nivel 2
preferido)
Nivel 3
(Marca
preferida)
$40 de copago
$120 de
copago
Nivel 3
(Marca
preferida)
$40 de copago
$120 de
copago
Nivel 4
(Marca no
preferida)
$90 de copago
$270 de
copago
Nivel 4
(Marca no
preferida)
$90 de copago
$270 de
copago
Nivel 5 (Nivel
especializado)
Nivel 5 (Nivel
especializado)
Si usted reside en un centro de cuidados
médicos a largo plazo, paga lo mismo que
pagaría en un farmacia minorista.
Si usted reside en un centro de cuidados
médicos a largo plazo, paga lo mismo que
pagaría en un farmacia minorista.
Puede obtener sus medicamentos de una
farmacia fuera de la red al mismo costo que
los de una farmacia dentro de la red.
Puede obtener sus medicamentos de una
farmacia fuera de la red al mismo costo que
los de una farmacia dentro de la red.
La mayoría de los planes de medicamentos
de Medicare tiene una brecha de cobertura
(llamada también "agujero de dona"). Esto
significa que hay un cambio temporal en lo
que pagará por sus medicamentos. La brecha
de cobertura comienza después del costo anual
total del medicamento (incluido lo que nuestro
plan ha pagado y lo que usted ha pagado) y
alcanza los $2,960.
La mayoría de los planes de medicamentos
de Medicare tiene una brecha de cobertura
(llamada también "agujero de dona"). Esto
significa que hay un cambio temporal en lo
que pagará por sus medicamentos. La brecha
de cobertura comienza después del costo anual
total del medicamento (incluido lo que nuestro
plan ha pagado y lo que usted ha pagado) y
alcanza los $2,960.
Después de entrar en la brecha de cobertura,
usted paga 45% del costo del plan por los
medicamentos de marca cubiertos y 65% del
costo del plan por los medicamentos genéricos
Después de entrar en la brecha de cobertura,
usted paga 45% del costo del plan por los
medicamentos de marca cubiertos y 65% del
costo del plan por los medicamentos genéricos
5
Brecha en la
cobertura
(continuación)
cubiertos hasta un costo total de $4,700, que
representa el final de la brecha de cobertura.
No todos entrarán a la brecha de cobertura.
cubiertos hasta un costo total de $4,700, que
representa el final de la brecha de cobertura.
No todos entrarán a la brecha de cobertura.
Bajo este plan, usted puede pagar incluso
menos por los medicamentos de marca o
genéricos incluidos en la lista de
medicamentos. Sus costos varían por nivel.
Deberá consultar su lista de medicamentos
para ubicar el nivel de su medicamento. Vea
la tabla a continuación para saber cuánto le
costará.
minorista preferida
Suministro
Medicinas Suministro de tres
Nivel cubiertas de un mes meses
6
Nivel 1
(Genérico
preferido)
Todos
$3 de
copago
$9 de
copago
Nivel 2
(Genérico
no
preferido)
Todos
$10 de
copago
$30 de
copago
Nivel 5
(Nivel
especializado)
Algún
33% del 33% del
costo
costo
minorista estándar
Suministro
Brecha en la
cobertura
(continuación)
Nivel 1
(Genérico
preferido)
Todos
$8 de
copago
$24 de
copago
Nivel 2
(Genérico
no
preferido)
Todos
$15 de
copago
$45 de
copago
Nivel 5
(Nivel
especializado)
Algún
33% del 33% del
costo
costo
Suministro
Eventos
médicos
catastróficos
Después de que los gastos a su cargo anuales
por medicamentos (incluidos los
medicamentos comprados a través de su
farmacia minorista y a través del servicio de
pedidos por correo) alcancen los $4,700, usted
paga la mayor parte del:
7
Nivel 1
(Genérico
preferido)
Todos
$3 de
copago
$9 de
copago
Nivel 2
(Genérico
no
preferido)
Todos
$10 de
copago
$30 de
copago
Nivel 5
(Nivel
especializado)
Algún
33% del 33% del
costo
costo
Después de que los gastos a su cargo anuales
por medicamentos (incluidos los
medicamentos comprados a través de su
farmacia minorista y a través del servicio de
pedidos por correo) alcancen los $4,700, usted
paga la mayor parte del:
Eventos
médicos
catastróficos
(continuación)
5% del costo o
5% del costo o
$2.65 de copago por genérico (incluidos
los medicamentos de marca que reciban
tratamiento de genéricos) y $6.60 de
copago por todos los demás medicamentos.
$2.65 de copago por genérico (incluidos
los medicamentos de marca que reciban
tratamiento de genéricos) y $6.60 de
copago por todos los demás medicamentos.
Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de
alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos.
8

2015 Resumen de beneficios BlueMedicare Plan de

Transcripción

Documentos relacionados

Copagos de CHIP — Cuidado en el hospital

SU SEGURO DE SALUD EN BUENAS MANOS

La primera actividad que hemos organizado desde el Grupo de