Medi-Pak Advantage (HMO) - Arkansas Blue Cross and Blue Shield

Transcripción

2016
Medi-Pak® Advantage (HMO)
Resumen de beneficios
1.° de enero de 2016 – 31 de diciembre de 2016
Una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health
Maintenance Organization, HMO) de Medicare Advantage ofrecida por
HMO Partners, Inc. a través de un contrato con Medicare
Health Advantage es un plan HMO que tiene
un contrato con Medicare. La inscripción en
Health Advantage depende de la renovación
del contrato.
H9699_C_2016HMOSB CMS Accepted 09162015
www.arkansasbluecross.com/medicare
Servicios de interpretación en varios idiomas
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter,
just call us at 1-877-349-9335. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de
salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-349-9335. Alguien que hable español le podrá ayudar.
Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin: 我D提供免D的翻D服D，D助D解答D于健康或D物保D的任何疑 D。如果D需要此翻D服D，D致D
1-877-349-9335。我们的中文工作人员很乐意帮助您。D是一D免D服D。
Chinese Cantonese: D對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，D此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電 1-877-349-9335。
我們講中文的人員將樂意DD提供幫助。這是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming
planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-349-9335. Maaari kayong
tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé
ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-349-9335. Un
interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí
vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-349-9335 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí.
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere
Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-349-9335. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면
전화 1-877-349-9335 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете
воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика,
позвоните нам по телефону 1-877-230-7022. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга
бесплатная.
Arabic:
‫ ﻟﻳﯾﺱس ﻋﻠﻳﯾﻙك ﺳﻭوﻯى ﺍاﻻﺗﺻﺎﻝل‬،٬‫ ﻟﻠﺣﺻﻭوﻝل ﻋﻠﻰ ﻣﺗﺭرﺟﻡم ﻓﻭوﺭرﻱي‬.‫ﺇإﻧﻧﺎ ﻧﻘﺩدﻡم ﺧﺩدﻣﺎﺕت ﺍاﻟﻣﺗﺭرﺟﻡم ﺍاﻟﻔﻭوﺭرﻱي ﺍاﻟﻣﺟﺎﻧﻳﯾﺔ ﻟﻺﺟﺎﺑﺔ ﻋﻥن ﺃأﻱي ﺃأﺳﺋﻠﺔ ﺗﺗﻌﻠﻕق ﺑﺎﻟﺻﺣﺔ ﺃأﻭو ﺟﺩدﻭوﻝل ﺍاﻷﺩدﻭوﻳﯾﺔ ﻟﺩدﻳﯾﻧﺎ‬
.
‫ ﻫﮬﮪھﺫذﻩه ﺧﺩدﻣﺔ ﻣﺟﺎﻧﻳﯾﺔ‬.‫ ﺳﻳﯾﻘﻭوﻡم ﺷﺧﺹص ﻣﺎ ﻳﯾﺗﺣﺩدﺙث ﺍاﻟﻌﺭرﺑﻳﯾﺔ ﺑﻣﺳﺎﻋﺩدﺗﻙك‬.1-877-349-9335
‫ﺑﻧﺎ ﻋﻠﻰ‬
Hindi: हमारे ᭭वा᭭᭝य या दवा कᳱ योजना के बारे मᱶ आपके ᳰकसी भी ᮧ᳤ के जवाब देने के िलए हमारे पास मु᭢त दुभािषया सेवाएँ उपल᭣ध हᱹ. एक दुभािषया ᮧा᳙ करने के िलए,
बस हमᱶ 1-877-349-9335 पर फोन करᱶ . कोई ᳞िᲦ जो िह᭠दी बोलता है आपकᳱ मदद कर सकता है. यह एक मु᭢त सेवा है.
Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e
farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-877-349-9335. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà
l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do
nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-877-349-9335. Irá
encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg
nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-877-349-9335. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis
ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat
planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod
numer 1-877-349-9335. Ta usługa jest bezpłatna.
Japanese: D社の健康健康保DとD品 D方DプランにDするご質問にお答えするために、無料の通DサDビスがありますございます。
通Dをご用命になるには、1-877-349-9335 にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサD ビスです。
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SECCIÓN I: Introducción al Resumen de beneficios
Este folleto ofrece un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No detalla todos los servicios que cubrimos ni todas las
limitaciones o exclusiones que se aplican. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, llámenos y solicite la “Evidencia
de cobertura”.
Puede elegir la manera en la que recibe los beneficios de Medicare
• Una de las maneras de recibir los beneficios de Medicare es a través de Original Medicare (Medicare de pago por servicio).
El gobierno federal administra Original Medicare directamente.
• Otra opción es recibir los beneficios de Medicare a través de la inscripción en un plan de salud de Medicare
(como Medi-Pak Advantage [HMO]).
Consejos para comparar las opciones de Medicare
Este folleto de Resumen de beneficios ofrece un resumen de lo que Medi-Pak Advantage (HMO) cubre y de lo que usted paga.
• Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus folletos de Resumen
de beneficios. También puede usar el buscador Medicare Plan Finder (Buscador de planes de Medicare) en
http://www.medicare.gov.
• Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual “Medicare y Usted”
actual. También puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia llamando al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones de este folleto
• Lo que debe saber sobre Medi-Pak Advantage (HMO)
• Prima mensual, deducible y límites en lo que usted paga por los servicios cubiertos
• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
• Beneficios de medicamentos recetados
Este documento está disponible en otros formatos, como braille y letra grande, y puede estar disponible en otro idioma además
del inglés. Si desea obtener más información, llame al 1-877-349-9335.
3
Lo que debe saber sobre Medi-Pak Advantage (HMO)
Horario de atención
• Desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.,
hora del centro.
• Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro.
Números de teléfono y sitio web de Medi-Pak Advantage (HMO)
• Si es miembro del plan, llame al número de teléfono gratuito 1-877-349-9335.
• Si no es miembro del plan, llame al número de teléfono gratuito 1-844-298-2444.
• Nuestro sitio web es http://www.arkbluecross.com/Medicare.
¿Quiénes pueden inscribirse?
Para inscribirse en Medi-Pak Advantage (HMO), debe reunir los requisitos para Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B
y vivir dentro de nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Arkansas: Benton, Carroll,
Cleburne, Franklin, Jefferson, Logan, Lonoke, Madison, Pulaski, Scott, Sebastian y Washington.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?
Medi-Pak Advantage (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted usa proveedores
que no forman parte de nuestra red, es posible que el plan no pague estos servicios.
En general, usted debe utilizar una farmacia de la red para surtir las recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D.
Algunas de las farmacias de la red ofrecen el costo compartido preferido. Quizás pague menos si usa estas farmacias.
Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web (www.arkansasbluecross.com).
También puede llamarnos y pedirnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.
4
¿Qué cubre el plan?
Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más.
• Los miembros del plan reciben todos los beneficios que cubre Original Medicare. Para algunos de estos beneficios,
quizás pague más a través de nuestro plan que lo que pagaría a través de Original Medicare. Para otros, quizás pague
menos.
• Los miembros del plan también reciben más beneficios que los que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios
adicionales se detallan en este folleto.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los de quimioterapia
y algunos que administra el proveedor.
• Puede ver el formulario del plan completo (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones correspondientes
en nuestro sitio web, www.arkansasbluecross.com/Medicare.
• También puede llamarnos y pedirnos que le enviemos una copia del formulario.
¿Cómo determino los costos de los medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco “niveles”. Deberá usar el formulario para identificar el nivel en el que se
encuentra un medicamento y determinar cuánto le costará. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa
del beneficio en la que usted se encuentre. En otra sección de este documento, se analizan las etapas de los beneficios que deberá
atravesar: cobertura inicial, etapa sin cobertura y cobertura catastrófica.
5
Resumen de beneficios
Para el contrato H9699, Plan 004, Segmentos 1 y 2
Medi-Pak Advantage (HMO)
Prima mensual, deducible y límites en lo que usted paga por los servicios cubiertos
Beneficio
¿Cuál es el monto
de la prima
mensual?
¿Cuál es el monto
del deducible?
¿Existe un límite
para lo que debo
pagar por
los servicios
cubiertos?
Áreas C y F
Residentes en estos condados:
Benton, Carroll, Franklin, Logan, Madison,
Scott, Sebastian y Washington
Área D
Cleburne, Jefferson,
Lonoke y Pulaski
$0 por mes. Además, usted debe seguir
pagando la prima de Medicare Parte B.
$29 por mes. Además, usted debe seguir
pagando la prima de Medicare Parte B.
Este plan no tiene deducibles.
Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestros planes lo protegen mediante límites anuales
en los gastos de desembolso por atención médica y hospitalaria.
El límite anual de este plan es el siguiente:
$6,700 por servicios que reciba de proveedores de la red.
Si usted alcanza el límite de los gastos de desembolso, seguirá recibiendo servicios médicos
y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año.
Tenga en cuenta que deberá seguir pagando las primas mensuales y el costo compartido de los
medicamentos recetados de la Parte D.
¿Existe un límite
para lo que debe
pagar el plan?
No. No existen límites para lo que debe pagar el plan.
6
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Nota:
• Los servicios que están marcados con un 1 pueden requerir una autorización previa.
Atención y servicios ambulatorios
Beneficio
Áreas C y F
Acupuntura
Área D
Lonoke y Pulaski
Sin cobertura
Ambulancia
Copago de $350
Atención
quiropráctica
Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación
(cuando uno o más huesos de la columna vertebral se salen de su lugar):
•
Servicios dentales
Copago de $20
Servicios dentales limitados
(no incluyen servicios relacionados con la atención, el tratamiento,
los empastes, las extracciones ni el reemplazo de dientes):
•
7
Copago de $45
Beneficio
Suministros
y servicios para
pacientes
con diabetes
Áreas C y F
Área D
Lonoke y Pulaski
Suministros para el control de la diabetes:
• 20 % del costo
Capacitación para el autocontrol de la diabetes:
• Usted no paga nada.
Calzado o plantillas terapéuticas:
• 20 % del costo
Pruebas de
diagnóstico
y de laboratorio
y servicios de
radiología y
radiografías
(los costos de estos
servicios pueden
variar según el
lugar donde se
prestó el servicio)
Servicios de radiología de diagnóstico (como RM, CT):
• Copago de $300
Pruebas y procedimientos de diagnóstico:
• 20 % del costo
Servicios de laboratorio:
• Usted no paga nada.
Radiografías ambulatorias:
• 20 % del costo
Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia para el cáncer):
• 20 % del costo
8
Beneficio
Visitas al
consultorio
del médico
Áreas C y F
Área D
Lonoke y Pulaski
Visita al médico de atención primaria:
•
Copago de $10
Visita al especialista:
•
Copago de $45
Los médicos que ofrecen servicios de medicina interna, medicina general, medicina familiar
y gerontología se consideran médicos de atención primaria.
Equipo médico
duradero
(sillas de ruedas,
oxígeno, etc.)
Atención de
emergencia
20 % del costo
Copago de $75
Si lo admiten en el hospital dentro de los 3 días,
no deberá pagar su parte del costo de la atención de emergencia.
Consulte la sección “Atención hospitalaria para pacientes internados”
de este folleto para conocer otros costos.
Ofrecemos cobertura para servicios de emergencia fuera de los Estados Unidos.
Usted paga el 20 % del costo, hasta $15,000 por año.
Cuidado de los pies
(servicios de
podiatría)
Exámenes y tratamientos de podiatría
Si sufre lesiones nerviosas relacionadas con la diabetes o cumple con ciertas condiciones:
Copago de $45
9
Beneficio
Servicios de
audición
Áreas C y F
Área D
Lonoke y Pulaski
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio:
Copago de $45
Atención de
la salud en el hogar
Atención de
la salud mental
Usted no paga nada.
Visita para pacientes internados:
Nuestros planes cubren hasta 190 días, por única vez, para atención de la salud mental para pacientes
internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a
los servicios de la salud mental para pacientes internados provistos en un hospital general.
Los copagos por beneficios hospitalarios y en un centro de enfermería especializada (skilled nursing facility,
SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en el que lo admiten
como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido ninguna atención hospitalaria (o atención
especializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si ingresa a un hospital o a un SNF después de que haya
finalizado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de
servicios hospitalarios para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en la cantidad de
períodos de beneficios.
El plan cubre 90 días por cada estadía en el hospital como paciente internado.
El plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos.
Si la estadía en el hospital supera los 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Sin embargo, una vez
que haya usado estos 60 días adicionales, la cobertura se servicios hospitalarios para pacientes internados se
limitará a 90 días.
• Copago de $295 por día, del día 1 al 5.
• Usted no paga nada por día, del día 6 al 90.
Visita para terapia grupal ambulatoria:
• Copago de $25 o $40, según el servicio
Visita para terapia individual ambulatoria:
10
Beneficio
Áreas C y F
Área D
Lonoke y Pulaski
Se requiere autorización previa si los servicios de salud mental para pacientes internados se prestan
en un hospital general.
Se aplica un copago de $25 para servicios ambulatorios que duren menos de 60 minutos.
Se aplica un copago de $40 para servicios ambulatorios que duren 60 minutos o más.
Rehabilitación para
pacientes
ambulatorios
Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón)
(para un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones y 36 semanas):
• Copago de $45
Visita para terapia ocupacional:
Visita para terapia física y para terapia del habla y del lenguaje:
Se aplica un copago de $25 para servicios de evaluación terapéutica.
Se aplica un copago de $40 para servicios terapéuticos.
Abuso de
sustancias para
pacientes
ambulatorios
•
Visita para terapia grupal:
Copago de $25 o $40, según el servicio
•
Visita para terapia individual:
Se aplica un copago de $25 para servicios ambulatorios que duren menos de 60 minutos.
Se aplica un copago de $40 para servicios ambulatorios que duren 60 minutos o más.
11
Beneficio
Áreas C y F
Cirugía
ambulatoria
Área D
Lonoke y Pulaski
Centro quirúrgico ambulatorio:
•
Copago de $65
Hospital para pacientes ambulatorios:
•
Se aplica un copago de $65 para todos los servicios no quirúrgicos que se realicen
en un entorno hospitalario ambulatorio.
Se aplica un copago de $285 para servicios quirúrgicos ambulatorios que se realicen
en un entorno hospitalario ambulatorio.
Artículos
de venta libre
Prótesis (soportes,
extremidades
artificiales, etc.)
Sin cobertura
Prótesis: 20 % del costo
Suministros médicos relacionados: 20 % del costo
•
•
Diálisis renal
20 % del costo
Transporte
Sin cobertura
Servicios de
urgencia necesarios
Copago de $35
12
Beneficio
Servicios
de la vista
Áreas C y F
Área D
Lonoke y Pulaski
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares
(incluido el examen anual de detección de glaucoma):
Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas:
• Copago de $45
Copago de $0 por un examen de detección de glaucoma (por año)
cuando se realiza junto con un examen ocular
Copago de $45 para todos los exámenes oculares cubiertos por Medicare
13
Beneficio
Áreas C y F
Área D
Lonoke y Pulaski
Atención preventiva
Usted no paga nada.
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos, los siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Examen de detección de aneurisma
aórtico abdominal
Asesoramiento para personas
con problemas de abuso de alcohol
Densitometría ósea
Examen de detección de cáncer
de seno (mamografía)
Enfermedad cardiovascular
(terapia del comportamiento)
Exámenes de detección
de enfermedades cardiovasculares
Examen de detección de cáncer
de vagina y de cuello uterino
Exámenes de detección de cáncer colorrectal
(colonoscopía, prueba
de sangre oculta en materia fecal,
sigmoidoscopía flexible)
Examen de detección de depresión
Exámenes de detección de diabetes
Prueba de detección de VIH
•
•
•
•
•
•
•
•
Servicios de terapia médica de nutrición
Examen de detección de obesidad
y asesoramiento
Exámenes de detección de cáncer
de próstata (pruebas de antígeno prostático
específico [Prostate Specific Antigen, PSA])
Examen de detección de infecciones
de transmisión sexual (ITS)
y asesoramiento
Asesoramiento para dejar de consumir tabaco
(asesoramiento para personas que no
presentan signos de enfermedades
relacionados con el tabaco)
Vacunas, incluidas las vacunas contra
la gripe y la hepatitis B y las vacunas
antineumocócicas
Visita preventiva “Bienvenido a Medicare”
(única vez)
Visita anual de bienestar
Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato.
14
Beneficio
Áreas C y F
Área D
Lonoke y Pulaski
Centro para enfermos terminales
Usted no paga nada por la atención en un centro para enfermos terminales si el centro
está certificado por Medicare.
Quizás deba pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo.
El centro para enfermos terminales está cubierto fuera de nuestro plan. Llámenos para obtener información más
detallada.
Atención para pacientes internados
Atención
hospitalaria para
pacientes
internados1
Nuestros planes cubren una cantidad ilimitada de días para estadías en el hospital como
paciente internado.
Copago de $265 por día, del día 1 al 7.
Usted no paga nada por día, del día 8 al 90.
Usted no paga nada por día a partir del día 91.
•
•
•
El costo compartido diario vuelve a comenzar con cada admisión nueva en el hospital.
Se comenzará a aplicar un copago nuevo después de los tres días del alta. Los traspasos
de un hospital a otro se consideran como una admisión.
Atención de la salud
mental para
pacientes internados
Para obtener más información sobre la atención de la salud mental para pacientes internados,
consulte la sección "Atención de la salud mental" de este folleto.
15
Áreas C y F
Beneficio
Centro de
enfermería
especializado
(SNF) 1
Área D
Lonoke y Pulaski
El plan cubre hasta 100 días en un SNF.
•
•
Usted no paga nada por día, del día 1 al 20.
Copago de $160 por día, del día 21 al 100
No se requiere internación previa.
Beneficios de medicamentos recetados
¿Cuánto debo
pagar?
Para medicamentos de la Parte B, como los que se usan para quimioterapia1:
• 20 % del costo
Otros medicamentos de la Parte B1:
• 20 % del costo
Cobertura inicial
Usted paga lo siguiente hasta que los costos anuales totales de medicamentos alcancen los $3,310.
Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de medicamentos que pagan usted
y el plan de la Parte D.
Puede adquirir los medicamentos en farmacias minoristas y farmacias de pedidos por correo que estén dentro de la red.
Costo compartido minorista estándar
Nivel
Suministro para un mes
Suministro para tres meses
Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos)
Copago de $10
Copago de $20
Nivel 2 (medicamentos genéricos)
Copago de $20
Copago de $40
Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos)
Copago de $47
Copago de $94
Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos)
Copago de $100
Copago de $200
Nivel 5 (nivel de medicamentos de especialidad)
33 % del costo
33 % del costo
16
Costo compartido minorista preferido
Nivel
Copago de $3
Copago de $15
Copago de $42
Copago de $95
Nivel 5 (medicamentos de especialidad)
33 % del costo
Copago de $6
Copago de $30
Copago de $84
Copago de $190
33 % del costo
Costo compartido de pedidos por correo estándar
Nivel
Copago de $3
Copago de $6
Copago de $15
Copago de $30
Copago de $42
Copago de $84
Copago de $95
Copago de $190
Nivel 5 (medicamentos de especialidad)
33 % del costo
33 % del costo
Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo que pagaría en una farmacia minorista.
Puede adquirir medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero quizás pague más que lo que pagaría si la farmacia perteneciera a la red.
17
Etapa sin cobertura
Beneficios
de medicamentos
recetados,
etapa sin
cobertura
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una etapa sin cobertura (también denominado
“interrupción de la cobertura”). Esto significa que se produce un cambio temporal en el monto que usted debe pagar
por los medicamentos. La etapa sin cobertura comienza una vez que el costo total anual de medicamentos (incluido
lo que pagó el plan y lo que pagó usted) alcanza los $3,310.
Una vez que usted ingresa a la etapa sin cobertura, debe pagar el 45 % del costo del plan para los medicamentos de
marca cubiertos y el 58 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que el costo total sea de
$4,850, momento en el que finaliza la etapa sin cobertura. No todas las personas ingresan en la etapa sin cobertura.
Según este plan, es posible que usted pague menos por los medicamentos de marca y genéricos que se incluyen
en el formulario. El costo varía según el nivel. Deberá usar el formulario para identificar el nivel de un medicamento.
Consulte la siguiente tabla para conocer lo que pagará.
Nivel
Nivel 1 (medicamentos
genéricos preferidos)
Nivel
Nivel
Costo compartido minorista estándar
Medicamentos cubiertos Suministro para un mes
Todos
Copago de $10
Copago de $20
Costo compartido minorista preferido
Medicamentos cubiertos Suministro para un mes
Todos
Copago de $3
Copago de $6
Costo compartido de pedidos por correo estándar
Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Suministro para tres meses
Todos
Copago de $3
Copago de $6
18
Cobertura catastrófica
•
Una vez que sus gastos de desembolso anuales en medicamentos (incluidos los medicamentos
obtenidos en farmacias minoristas y a través del servicio de pedidos por correo) alcancen los $4,850,
usted debe pagar lo siguiente
(el monto que sea mayor):
• el 5 % del costo
o
un copago de $2.95 para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca que se tratan
como genéricos) y un copago de $7.40 para todos los demás medicamentos.
19
Información adicional sobre Medi-Pak Advantage (HMO)
Ofrecemos estos beneficios adicionales:
Beneficios de acondicionamiento físico
Healthways Silver Sneakers® promueve un estilo de vida activo y saludable y fomenta el bienestar a través de la actividad física,
sin costo alguno para usted. Usted obtiene lo siguiente:
• una membresía básica en centros de entrenamiento físico participantes,
• clases de Silver Sneakers a cargo de instructores certificados,
• Silver Sneakers Steps®, un programa de caminatas disponible para los miembros que viven a más de 15 millas de un centro
de entrenamiento.
Usted debe usar centros de la red para obtener este beneficio. Healthways es una empresa independiente no relacionada con
Blue Cross Blue Shield Association. Arkansas Blue Cross and Blue Shield y Medi-Pak Advantage (HMO) tienen un contrato
con Healthways para ofrecer el beneficio del programa de bienestar Silver Sneakers. Silver Sneakers® es una marca registrada
de Healthways, Inc.
Examen físico anual
Además de la visita "Bienvenido a Medicare" y la visita anual de bienestar, usted tiene la opción de realizarse un examen físico anual.
Independientemente del servicio que reciba, usted no debe pagar nada por el examen. Si el médico pide otras pruebas que no son
de naturaleza preventiva, usted quizás deba pagar parte del costo.
Cobertura internacional para emergencias
Cubrimos los servicios de emergencia fuera de los Estados Unidos. Usted paga el 20 % del costo, hasta $15,000 por año.
20
NOTAS:
21
AR 15046 SEP 15
R042210
22

Medi-Pak Advantage (HMO) - Arkansas Blue Cross and Blue Shield

Transcripción

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