Español - Amida Care True Life Plus

Transcripción

Resumen de Beneficios
Amida Care True Life Plus (HMO)
Plan de medicamentos recetados
Medicare Advantage
Condados de Bronx, Kings, New York,
Queens, y Richmond
H6745_1061_2016TLPSB_Sp Aceptado 02/09/15
AmidaCare_TLP_SOB_2016_SPA_092915.indd 1
Amida Care (HMO) es un plan sin fines de lucro
con contrato de Medicare; la inscripción en
Amida Care depende de la renovación del contrato.
9/29/2015 2:26:15 PM
AMIDA CARE TRUE LIFE PLUS (HMO)
(Una Organización de Mantenimiento de la Salud de Medicare Advantage (HMO) ofrecida por Amida
Care, Inc. con contrato Medicare)
RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero de 2016 a 31 de diciembre de 2016
Este manual le ofrece un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No detalla cada servicio
cubierto ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros servicios,
comuníquese con nosotros y solicite la “Evidencia de cobertura”.
Usted cuenta con opciones para recibir sus
beneficios de Medicare
 Una opción es recibir sus beneficios de
Medicare a través de Medicare original
(Medicare de pago por servicio). Medicare
original es administrado en forma directa
por el gobierno federal.
 Otra opción es recibir sus beneficios de
Medicare uniéndose a un plan de salud de
Medicare (como Amida Care True Life
Plus(HMO)).
Consejos para comparar sus opciones de
Medicare
Este manual de Resumen de Beneficios le
ofrece un resumen de lo que cubre Amida Care
True Life Plus (HMO) y lo que paga usted.


Si desea comparar nuestro plan con otros
planes de salud de Medicare, pida a otros
planes sus respectivos manuales con el
Resumen de Beneficios. O use el buscador
de planes de Medicare en
http://www.medicare.gov.
Si desea conocer más sobre la cobertura y
los costos de Medicare original, revise su
Manual actual “Medicare y Usted”.
Visualícelo en línea en
http://www.medicare.gov u obtenga una
copia llamando al 1-800-MEDICARE (1800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la
semana. Los usuarios de teléfonos de texto
TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048.
Secciones de este manual




Cosas que debe saber sobre Amida Care
True Life Plus (HMO)
Prima mensual, deducible y límites en
Cuánto paga por los servicios cubiertos
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Beneficios de medicamentos recetados
Este documento está disponible en otros
formatos, como Braille y letras grandes. This
document may be available in a non-English
language. For additional information, call us at
1-888-963-7093 (TTY 711).
Este documento puede estar disponible en un
idioma no-inglés. Para obtener más
información, llámenos al 1-888-963-7093 (TTY
711).
Cosas que debe saber sobre
Amida Care True Life Plus (HMO)
Horarios de atención


Desde el 1 de octubre al 14 de febrero,
puede llamarnos los 7 días de la semana, de
8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este.
Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre,
puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00
a.m. a 8:00 p.m., hora del este.
1
Amida Care True Life Plus (HMO) Números de teléfono y sitio web



Si usted es miembro de este plan, llame sin
cargo al 1-888-963-7092 (TTY 711).
Si usted no es miembro de este plan, llame
sin cargo al 1-888-963-7093 (TTY 711).
Nuestro sitio web:
http://www.amidacareny.org


¿Quién puede afiliarse?
Para afiliarse a Amida Care True Life Plus
(HMO) debe tener derecho a Medicare Parte A,
estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en
nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes
condados de Nueva York: Bronx, Kings, New
York, Queens y Richmond.
Cubrimos medicamentos Parte D. Además,
cubrimos medicamentos Parte B como
quimioterapia y algunos medicamentos
administrados por su proveedor.

¿Qué doctores, hospitales y farmacias puedo
usar?
Amida Care True Life Plus (HMO) cuenta
con una red de médicos, hospitales, farmacias y
otros proveedores. Si usted recurre a
proveedores externos a nuestra red, es posible
que el plan no cubra sus servicios.
Generalmente, debe usar farmacias de la red
para surtir sus recetas de documentos cubiertos
por la Parte D.
Puede consultar el directorio de Proveedores y
Farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web
(http://www.amidacareny.org).
O llamarnos, para que le enviemos una copia de
los directorios de Proveedores y Farmacias.
¿Qué cubrimos?
Los miembros de nuestro plan reciben
todos los beneficios que ofrece
Medicare original. Por algunos de
estos beneficios, es posible que usted
pague más en nuestro plan que lo que
pagaría en Original Medicare. Por
otros, es posible que pague menos.
Los miembros de nuestro plan
también reciben más de lo que está
cubierto por Medicare original. En
este manual se resumen algunos de esos
beneficios adicionales.

Puede ver el vademécum completo del
plan (listado de medicamentos recetados
Parte D) y cualquier restricción en
nuestro sitio web,
http://www.amidacareny.org.
O llamarnos, para que le enviemos una
copia del vademécum.
¿Cómo calculo el costo de mis
medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno
de cuatro “niveles”. Tendrá que usar su
vademécum para saber en qué nivel se
encuentra su medicamento, para determinar
cuánto le costará. El monto que usted paga
depende del nivel del medicamento y el estado
de beneficios que haya alcanzado. Más adelante,
cubrimos las etapas de beneficios que se
suceden: Cobertura inicial, Transición de
cobertura y Cobertura catastrófica.
Al igual que todos los planes de salud Medicare,
cubrimos todo lo que cubre Medicare original y
más.
2
RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero de 2016 a 31 de diciembre de 2016
PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES
SOBRE CUÁNTO PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS
¿Cuánto es la prima mensual?
$0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima Medicare Parte
B.
¿Cuánto es el deducible?
Este plan no tiene un deducible.
¿Existe un límite para lo que
tendré que pagar por mis
servicios cubiertos?
Sí. Al igual que todos los planes Medicare, nuestro plan lo protege
estableciendo límites anuales a sus costos de bolsillo para atención
médica y hospitalaria.
Su/s límite/s anual/es en este plan:

$3,400 por servicios recibidos de proveedores de la red.
Si usted alcanza el límite de costos de bolsillo, sigue recibiendo
servicios cubiertos hospitalarios y médicos, y nosotros pagaremos el
costo total por el resto del año.
Recuerde que sigue teniendo que pagar sus primas mensuales y
costos compartidos de los medicamentos recetados Parte D.
¿Existe un límite para lo que el
plan tendrá que pagar?
Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para algunos
beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer
los servicios que corresponden.
3
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
Nota:
 Los servicios marcados con 1 pueden requerir autorización previa.
 Los servicios marcados con 2 pueden requerir derivación de su doctor.
ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS
Acupuntura
No está cubierto
Ambulancia1
$200 de copago
Si es internado en el hospital, no debe pagar el servicio de
ambulancia.
Asistencia quiropráctica
Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación
(cuando uno o más huesos de la columna vertebral se salen de su
posición): $14 de copago
Servicios odontológicos1
Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios
relacionados con la atención, el tratamiento, empastes, extracciones o
cambios de dientes). Usted no paga nada.
Servicios dentales de prevención:



Servicios y suministros para
diabéticos
Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada
Rayos X (hasta 1 por año): Usted no paga nada
Examen oral (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada
Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada
Capacitación para el automanejo de la diabetes: Usted no paga nada
Zapatos terapéuticos o insertos: $20 de copago
Tests de diagnóstico, servicios
de laboratorio y radiología y
rayos X (Los costos de estos
servicios pueden ser diferentes si
se los recibe en un centro de
cirugía ambulatoria)1,2
Exámenes de diagnóstico y servicios de radiología: Usted no paga
nada
Servicios de laboratorio: Usted no paga nada
Rayos X ambulatorios: Usted no paga nada
Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radioterapia
para el cáncer): Usted no paga nada
Visitas al consultorio del
médico
Visita a un médico de atención primaria: Usted no paga nada
Equipo médico duradero (sillas
de ruedas, oxígeno, etc.)1
20% del costo.
Visita a un especialista: $14 de copago
4
Atención de emergencia
$65 de copago
Si es internado en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que
pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Vea la sección
“Atención a pacientes hospitalizados” de esta guía para conocer otros
costos.
Cobertura de emergencia en todo el mundo: Hasta $25,000 por
servicios de emergencia fuera de EE. UU. y sus territorios cada año.
Cuidado de los pies (servicios
de podología)
Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño en los nervios
relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: $14
de copago
Servicios para la audición
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y
equilibrio. $14 de copago
Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada
Cuidado de salud en casa1,2
Usted no paga nada
Cuidado de salud mental1
Visita de internación:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para internación de
salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de atención a
pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de internación
mental ofrecidos en un hospital general.
Nuestro plan cubre 90 días por hospitalización.
Nuestro plan también cubre 60 días “de reserva de por vida”. Son días
“adicionales” cubiertos por nosotros. Si su internación es mayor a 90
días, puede usar esos días adicionales. Pero cuando haya agotado esos
60 días adicionales, su cobertura de internación quedará limitada a 90
días.
Usted no paga nada
Visita de terapia grupal ambulatoria: $14 de copago
Visita de terapia individual ambulatoria: $14 de copago. Los
beneficios de copago de hospital y centros de enfermería
especializada (SNF) están basados en los períodos de beneficios. Un
período de beneficios comienza el día en que es internado y termina
cuando ya no recibe más atención de internación (o atención
especializada en un SNF) por 60 días seguidos. Si ingresa al hospital
o centro de enfermería especializada después de haber finalizado un
período de beneficio, comienza un nuevo período de beneficio. Usted
debe pagar el deducible del hospital por internación para cada período
de beneficios. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficio
que pueda tener.
5
Rehabilitación ambulatoria1,2
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de
2 sesiones de una hora por día, por hasta 36 sesiones hasta 36
semanas): $14 de copago
Visita de terapia ocupacional: $14 de copago
Visita de terapia física y del habla y el lenguaje: $14 de copago
Abuso de sustancias
ambulatorio
Visita de terapia grupal: $14 de copago
Cirugía ambulatoria1,2
Centro quirúrgico ambulatorio: Usted no paga nada
Visita de terapia individual: $14 de copago
Hospital ambulatorio: $14 de copago, según el servicio
Productos sin prescripción
médica
Visite nuestro sitio web para consultar nuestra lista de artículos de
venta libre cubiertos.
$25 cada tres meses. Si no se usa el beneficio completo en ese
trimestre, el beneficio no se acumula para el trimestre siguiente.
Prótesis (ortodoncia, miembros
artificiales, etc.)1
Prótesis: 20% del costo
Diálisis renal
20% del costo
Transporte
Usted no paga nada
Suministros médicos relacionados: 20% del costo
Cubierto hasta 12 viajes de ida desde/hacia ubicaciones aprobadas por
el plan para citas médicas con un proveedor de atención primaria o un
especialista.
Servicios de urgencia
$20 de copago
Si es internado en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que
pagar su parte del costo de los servicios de urgencia. Vea la sección
“Atención a pacientes hospitalizados” de esta guía para conocer otros
costos.
6
Servicios oftalmológicos
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades del ojo (incluyendo
detección anual de glaucoma): Usted no paga nada
Examen visual de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada
Lentes de contacto: Usted no paga nada
Marcos de anteojo: Usted no paga nada
Nuestro plan paga hasta $75 por año por marcos de anteojo.
Lentes de anteojo (hasta 1 por año): Usted no paga nada
Nuestro plan paga hasta $25 por año por lentes de anteojo.
Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Usted
no paga nada
Atención de prevención
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre muchos servicios de prevención, incluyendo:












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




Exploración de aneurisma abdominal en la aorta
Asesoramiento para el abuso de alcohol
Prueba de masa ósea
Examen de detección de cáncer de mama (mamografía)
Enfermedad cardiovascular (terapia de la conducta)
Estudios cardiovasculares
Estudio de cáncer vaginal y de útero
Estudios de cáncer colorrectal (Colonoscopía, examen de sangre
oculta en las heces, sigmoidoscopía flexible)
Estudios de depresión
Prueba de detección de diabetes
Examen de detección del VIH
Servicios de nutrición de terapia médica.
Prueba de detección de obesidad y asesoramiento
Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA)
Exámenes de detección y asesoramiento para enfermedades de
transmisión sexual
Asesoramiento para dejar de fumar (para personas sin señales de
enfermedad relacionada con el tabaco)
Vacunas, incluyendo antigripales, hepatitis B y neumococos
Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” (una vez)
Visita anual de bienestar
Cualquier servicio de prevención adicional aprobado por Medicare
durante el año contractual quedará cubierto.
7
Hospicio
No paga nada por atención en centro de cuidados paliativos si el
centro está certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte
del costo de los medicamentos y asistencia a domicilio. El centro de
cuidados paliativos está cubierto fuera de nuestro plan. Para obtener
más detalles, comuníquese con nosotros.
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Atención a pacientes
hospitalizados1
Nuestro plan cubre 90 días por hospitalización.
Nuestro plan también cubre 60 días “de reserva de por vida”. Son
días “adicionales” cubiertos por nosotros. Si su internación es
mayor a 90 días, puede usar esos días adicionales. Pero cuando
haya agotado esos 60 días adicionales, su cobertura de internación
quedará limitada a 90 días.
Usted no paga nada
Los beneficios de copago de hospital y centros de enfermería
especializada (SNF) están basados en los períodos de beneficios.
Un período de beneficios comienza el día en que es internado y
termina cuando ya no recibe más atención de internación (o
atención especializada en un SNF) por 60 días seguidos. Si
ingresa al hospital o centro de enfermería especializada después
de haber finalizado un período de beneficio, comienza un nuevo
período de beneficio. Usted debe pagar el deducible del hospital
por internación para cada período de beneficios. No hay límite en
la cantidad de períodos de beneficio que pueda tener.
Atención psiquiátrica para
pacientes internados
Para atención psiquiátrica de internación, consulte la sección
“Atención de Salud Mental” de esta guía.
Centro de Atención de
Enfermería Especializada
(SNF)1
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.



Usted no paga nada por los días 1 a 7
$40 de copago por día por los días 8 a 20
$100 de copago por día por los días 21 a 100
8
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS
¿Cuánto pago yo?
Por medicamentos Parte B, como quimioterapia: 20% del costo
Otros medicamentos Parte B: 20% del costo
Cobertura Inicial
Usted pagará lo siguiente hasta alcanzar los costos totales anuales de
medicamentos de $3,310. Los costos totales anuales en
medicamentos son los costos totales en medicamentos que pagan
usted y nuestro plan Parte D.
Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la
red y mediante pedido por correo.
Costo compartido minorista estándar
Suministr
o de un
mes
Suminist
ro de
dos
meses
Suministr
o de tres
meses
Nivel 1 (Genéricos
Preferidos)
$0
$0
$0
Nivel 2 (Marca preferida)
Nivel 3 (Marca no
preferida)
Nivel 4 (Medicamentos
especializados)
$33 de
copago
$45 de
copago
33% del
costo
$66 de
copago
$90 de
copago
33% del
costo
$99 de
copago
$135 de
copago
33% del
costo
Nivel
Costo compartido estándar de pedido por correo
Suminist
Suministr
Suministr
ro de
Nivel
o de un
o de tres
dos
mes
meses
meses
Nivel 1 (Genéricos
Preferidos)
$0
$0
$0
Nivel 2 (Marca preferida)
Nivel 3 (Marca no
preferida)
Nivel 4 (Medicamentos
especializados)
$33 de
copago
$45 de
copago
33% del
costo
$66 de
copago
$90 de
copago
33% del
costo
$99 de
copago
$135 de
copago
33% del
costo
Si reside en una instalación de cuidados a largo plazo, paga lo mismo
que en una farmacia minorista.
Puede recibir los medicamentos de una farmacia externa a la red por
el mismo costo que en una farmacia de la red.
9
Transición de Cobertura
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una
transición de cobertura (también llamado “el agujero de la dona”).
Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted paga por
sus medicamentos. La transición de cobertura comienza luego de que
el costo total anual de los medicamentos (incluyendo lo que nuestro
plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $3,310.
Luego de ingresar en la transición de cobertura, usted paga 45% del
costo del plan por medicamentos de marca registrada cubiertos y
58% del costo del plan por medicamentos genéricos, hasta que sus
costos totales alcancen $4,850, lo que marca el final de la transición
de cobertura. No todos entran en la transición de cobertura.
Cobertura Catastrófica
Una vez que sus costos anuales de bolsillo por los medicamentos
alcanzan los $4,850 (incluyendo medicamentos comprados en su
farmacia minorista y por correo), usted paga lo que sea más entre:


5% del costo, o
Un copago de $2.95 para genéricos (incluso medicamentos de
marca tratados como genéricos) y un copago de $7.40 para todos
los demás medicamentos.
10
INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE
AMIDA CARE TRUE LIFE PLUS (HMO)
Acerca de Amida Care y nuestra misión
Amida Care es un plan de salud comunitario
privado y sin fines de lucro que se especializa
en brindar cobertura médica y atención
coordinada para miembros Medicare y Medicaid
de la ciudad de Nueva York. Patrocinado por 7
organizaciones de salud con base en la
comunidad, Amida Care tiene fuertes raíces en
Nueva York y una fuerte comprensión de las
necesidades de atención de la salud de las
comunidades locales en las que brinda sus
servicios. Cada uno de los miembros cuenta con
un equipo de atención que le brinda atención y
servicios personalizados. Nos especializamos en
ayudar a las personas con dolencias crónicas, y
trabajamos de cerca con nuestros miembros para
ayudarles a navegar sus complejas necesidades
médicas.
Cuando usted forma parte de la familia de
Amida Care, hacemos todo lo posible por
asegurarnos de que viva la vida más sana
posible... a su manera.
Administración de la atención
Amida Care trabaja junto a su equipo de
atención para desarrollar un plan de atención
individualizado y ofrecer apoyo adicional para
mantener o mejorar su salud. Estos servicios no
tienen ningún costo para usted.
Educación y
otros beneficios complementarios
Examen físico anual. Los miembros de Amida
Care True Life Plus (HMO) no pagan nada.
Línea de asesoramiento de enfermería. Los
miembros de Amida Care True Life Plus
(HMO) cuentan con una línea de asesoramiento
de enfermería las 24 horas del día, los siete días
de la semana. Obtenga cómodamente una
respuesta para sus preguntas y acceda a
información sobre gestión de las enfermedades.
Sistema de respuesta personal de emergencia
(PERS) Los miembros de Amida Care True
Life Plus (HMO) que necesitan esta protección
adicional, no pagan nada por ella.
Beneficios de servicios dentales integrales.
Los miembros de Amida Care True Life Plus
(HMO) pueden recibir dentaduras cada cinco
años. Los miembros también pueden recibir
hasta cuatro empastes por año sin costo alguno.
11
Amida Care True Life Plus
(HMO)
225 W. 34th Street, 2nd Floor
New York, NY 10122
1-888-963-7092
(Usuarios TTY llamar al 711)
De 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes
(todos los días de octubre a febrero)
www.AmidaCareNY.org
AmidaCare_TLP_SOB_2016_SPA_092915.indd 2
9/29/2015 2:26:19 PM

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