Beneficios Importantes - Medica Healthcare Plans

Beneficios Importantes - Medica Healthcare Plans

Beneficios Importantes
Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO)
Esta es una breve descripción de los beneficios del plan para 2016. Para obtener información completa,
consulte los documentos Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura. Posiblemente se apliquen
limitaciones, exclusiones y restricciones.
Costos del Plan
Si recibe beneficios completos de parte de Medicaid o si pertenece a la categoría de Beneficiario Calificado
de Medicare, pagará $0 por los servicios cubiertos de Medicare. Es posible que deba hacer copagos
pequeños por los medicamentos recetados de la Parte D.
Prima mensual del plan
Máximo anual de gastos directos de su
bolsillo*
$0
$6,700
*Cantidad máxima que podría pagar en un año por el cuidado médico cubierto por el plan.
Beneficios médicos
Consulta con el médico
Servicios preventivos
Cuidado para pacientes hospitalizados
Cuidado en una instalación de enfermería
especializada
Cirugía para pacientes ambulatorios
Suministros para vigilar la diabetes
Cuidado de la salud a domicilio
Radiodiagnóstico (imágenes por resonancia
magnética, tomografías computarizadas,
etcétera)
Pruebas y procedimientos de diagnóstico (no
radiológicos)
Laboratorio de análisis clínicos
Radiografía ambulatoria
Ambulancia
Cuidado de emergencia
Cuidado requerido de urgencia
Proveedor de cuidado primario: $0 de copago
Especialista: $0 de copago (requiere referencia)
$0 de copago
$0 de copago por día, por un número ilimitado de días
$0 de copago por día: por los días 1-20
$160 de copago por día: por los días 21-62
$0 de copago por día: por los días 63-100
$0 de copago
$0 de copago por las marcas cubiertas
$0 de copago
$0 de copago
$0 de copago
$0 de copago
$0 de copago
$150 de copago
$75 de copago (mundial)
$0 de copago ($75 de copago por la cobertura mundial)
Beneficios y Servicios adicionales a Medicare Original
Examen físico de rutina
Servicios para la vista - examen de la vista de
rutina
Servicios para la vista – artículos de óptica
Servicios dentales - preventivos
Cuidado de los pies - de rutina
$0 de copago; 1 por año
$0 de copago; 1 cada año
$0 de copago cada año; hasta $200 para lentes/marcos y
lentes de contacto
$0 de copago por los servicios cubiertos (examen,
limpieza, radiografías)
$0 de copago; 6 consultas por año
Servicios de audición - examen de rutina
Aparatos auditivos
Transportación
Programa de acondicionamiento físico a
través del programa SilverSneakers® Fitness
Artículos que no requieren receta médica
Programa de entrega de comida a domicilio
Línea telefónica de asesoramiento de
enfermería
$0 de copago; 1 por año
$575 de asignación cada 2 años, hasta 2 aparatos
auditivos
$0 de copago; número ilimitado de viajes de ida y vuelta,
por año, hacia o desde ubicaciones aprobadas
Membresía básica en un programa de acondicionamiento
físico de la red
$25 de crédito mensual para compras de una lista de
productos aprobada por el plan
$0 de copago. Cobertura del programa de entrega de
comida a domicilio. Se aplican restricciones.
Hable con una enfermera graduada, las 24 horas del día,
los 7 días de la semana
Medicamentos recetados
Deducible anual correspondiente a
medicamentos recetados
Etapa de cobertura inicial
Nivel 1: Medicamentos genéricos
preferentes
Nivel 2: Medicamentos genéricos*
Nivel 3: Medicamentos de marca
preferentes*
Nivel 4: Medicamentos de marca no
preferentes
Nivel 5: Medicamentos de nivel de
especialidad
Etapa sin cobertura
Su costo
$0
Farmacia estándar de venta al
por menor
(30-días)
$0 de copago
Farmacia preferida con servicio
de medicamentos por correo
(90-días)
$0 de copago
$0 de copago
$20 de copago
$0 de copago
$50 de copago
$45 de copago
$125 de copago
33% del costo
33% del costo
Los medicamentos de nivel 1 y 2 están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Si se trata de medicamentos cubiertos de otros
niveles, una vez que el costo total de los medicamentos alcanza
$5,000, durante la etapa sin cobertura, usted paga 58% del costo
total por los medicamentos genéricos y 45% del costo por los
medicamentos de marca
Etapa de cobertura de gastos médicos Una vez que el total de gastos directos de su bolsillo alcanza
$4,850, usted pagará la cantidad que sea mayor entre $2.95 de
mayores
copago por los medicamentos genéricos (incluidos los
medicamentos de marca que se consideran genéricos), $7.40 de
copago por todos los demás medicamentos, o 5% del costo
* Este nivel incluye cobertura de medicamentos mejorada
Medica HealthCare está asegurado a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus
compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La
inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Los beneficios, la prima
y los copagos o el coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Esta información no es una
descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Usted debe
seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si acaso no la paga Medicaid o un tercero. Es posible que
se apliquen limitaciones, copagos y restricciones.
Y0066_MABH_16_FINAL_H5420001_SP
MDFL16HM3712896_000