Summary of Benefits First Plus Gobierno Premium Rubi 2017

Transcripción

First+Plus
Gobierno Premium PPO
- Rubí
MMM Healthcare, LLC es un plan PPO con un contrato Medicare. La afiliación en MMM depende
de la renovación del contrato. MMM Healthcare, LLC, cumple con las leyes federales de derechos
civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
H7522 – MMM Healthcare, LLC. 2017 1099 0001 2 RUBI Revised 08292016
Autorizado por la Comisión Estatal de Elecciones CEE-SA- 16-12275
First+Plus Gobierno Premium - Rubí
2017
No le brinda una lista de todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para
una lista completa de servicios cubiertos, llámenos y solicite una “Evidencia de Cubierta”.
Esta información no es una descripción completa de beneficios. Para más información comunicate con el plan. Beneficios, primas
y/o copagos/coaseguros pueden cambiar para el 1 de enero de cada año. Limitaciones, copagos y restricciones
podrían aplicarse.
El formulario, red de farmacias, y o proveedores pueden cambiar en cualquier momento.
Usted recibirá notificación cuando sea necesario.
Esta información está disponible en otros formatos, como lenguaje Braille y letra grande.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llama a nuestro número de Servicios al Afiliado al
1-888-767-7717 (libre de cargos), o al 1-877-672-4242 TTY (audioimpedidos), lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora
del Atlántico.
This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at 1-888-767-7717 (toll free)
or 1-877-672-4242TTY (hearing impaired), Monday through Sunday, from 8:00 a.m. to 8:00 p.m, Atlantic time.
Si desea saber más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, vea el manual “Medicare y Usted”. Puede verlo en Internet en
http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la semana.
Usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048.
First+Plus Gobierno Premium - Rubí (PPO) ha formado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted visita
proveedores que no están en nuestra red, es posible que tenga que pagar más.
Los proveedores no contratados/fuera de la red no están obligados a tratar afiliados de First+Plus Gobierno Premium Rubí, excepto
en situaciones de emergencia. Para una decisión sobre si cubriremos un servicio fuera de la red, le exhortamos a que usted y su
proveedor nos soliciten una determinación organizacional de pre-servicio antes que reciba el servicio. Por favor, llame a nuestro número
de Servicios al Afiliado o para más información consulte su Evidencia de Cubierta, incluyendo el costo compartido que aplique a servicios
fuera de la red.
Generalmente, usted debe utilizar una farmacia de nuestra red para recibir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D.
Usted puede ver nuestro Formulario de Medicamentos, Directorio de Proveedores y Farmacias en nuestra página de Internet
, o si desea una copia impresa, llámenos y le enviaremos el documento solicitado.
de Medicare, vivir en el área de servicio y es pensionado del ELA que recibe aportación patronal por el Sistema de Retiro Central o
el Sistema de Retiro para Maestros. Sus dependientes directos y opcionales con Medicare Partes A y B también son elegibles al plan
First+Plus Gobierno Premium – Rubí (PPO).
Nuestra área de servicio incluye los 78 municipios de Puerto Rico.
Servicios cubiertos, de hospital y medicamentos recetados
Servicios con un 1 pueden requerir preautorización.
Servicios con un 2 tienen un coaseguro de 20% para servicios fuera de la red
First+Plus Gobierno
Premium - Rubí (PPO)
Lo que debería saber
Prima mensual del plan
$98.53
$0 prima mensual luego de la aportación
patronal de $98.53. La prima mensual será
pagada por su aportación patronal. La prima
mensual de $98.53 por cada dependiente
(directo u opcional) elegible es descontada
de la pensión del retirado. Debe seguir pagando la prima mensual de la Parte B
de Medicare.
Deducible
Este plan no tiene un deducible.
Este plan no tiene un deducible.
Máximo de su bolsillo
(no incluye medicamentos recetados)
• $6,700 para servicios que reciba en
proveedores de nuestra red.
• $10,000 para servicios que reciba de
cualquier proveedor.*
* El límite para servicios que reciba de
proveedores de nuestra red contará hacia
este límite.
Cuidado Intrahospitalario1, 2
• No paga nada dentro de la Red Preferida
• $25 de copago por estadía en la
Red General
Nuestro plan cubre un número ilimitado de
días de estadía intrahospitalaria.
Visitas a la oficina del médico2
• Primario
• Especialistas
Cuidado Preventivo2
• No paga nada
• $7 de copago
• No paga nada
Cualquier servicio preventivo adicional
aprobado por Medicare durante el año,
estará cubierto.
First+Plus Gobierno
Cuidado de emergencias 2
• $55 de copago
$0 copago (oficinas médicas)
• Cubierta mundial: $55 de copago
Si usted es admitido al hospital el mismo
día por la misma condición, usted no paga
su parte del costo por cuidado de sala de
emergencias.“Cuidado Intrahospitalario” de
este folleto para otros costos.
Cuidado de Urgencia 2
• No paga nada
• Cubierta mundial: $55 de copago
Servicios
diagnósticos/Labs/Radiología1, 2
• Servicios de radiología diagnóstica (e.j., MRI)
• Rayos X ambulatorios
• Red preferida: 10% de coaseguro
Red general: 15% de coaseguro
• $2 de copago
Servicios de audición1, 2
• Exámen de audición
• Aparatos auditivos
• No paga nada
• No paga nada
Nuestro plan cubre hasta $400 cada dos
años para aparatos auditivos dentro de la
red para ambos oídos combinados.
Servicios dentales1, 2
• Servicios preventivos
• Servicio restaurativo
• Prostodoncia
• No paga nada
• 20% de coaseguro
El límite de cubierta del plan es de
un máximo de $500 para prostodoncia.
• Servicios de laboratorio
• Pruebas y procedimientos diagnósticos
Servicios de vision1, 2
• Examen visual de rutina
• Espejuelos suplementarios (marcos y lentes)
Cuidado de Salud Mental1, 2
• Hospitalización
• Visita de terapia grupal ambulatoria
• Visita de terapia individual ambulatoria
First+Plus Gobierno
• No paga nada
• No paga nada
Nuestro plan cubre un par de lentes de
contacto o un par de espejuelos (marcos y
lentes) de una amplia selección dentro de
nuestro socio para la vista contratado. El
plan paga hasta $250 cada año.
• Red preferida: $0 de copago
Red general: $25 de copago
• $7 de copago
• $7 de copago
Cuidado Diestro de Enfermería
(SNF por sus siglas en inglés)1, 2
• No paga nada
Servicios de Rehabilitación1, 2
• Visita de terapia ocupacional
• Visita de terapia física, y terapia del habla
y lenguaje
• $10 de copago
• $10 de copago
Ambulancia1, 2
Transportación1, 2
Cuidado del pie (servicios de podiatría)1, 2
• Examenes y tratamiento del pie
• Cuidado de rutina del pie (suplementario)
Nuestro plan cubre hasta 100 días
en un SNF. No se requiere hospitalización
previa.
• No paga nada
• No paga nada
Hasta 8 viajes en una dirección, a
localidades aprobadas por el plan, por año.
• $7 de copago
• $7 de copago
Hasta cuatro (4) visitas de rutina
(suplementarias) al año.
First+Plus Gobierno
Suplidos y equipo médico1,2
• Equipo médico duradero
(sillas de ruedas, oxígeno,
etc.)
• Prótesis (incluye abrazaderas,
extremidades, etc.)
• Suplido para diabétes
Programas de Bienestar1, 2
Medicamentos de la Parte B1, 2
Artículos fuera del recetario
(OTC por sus siglas en inglés)
• 0% de coaseguro
• No paga nada
• 5% de coaseguro para medicamentos
de quimioterapia cubiertos por la Parte B
de Medicare
• 15% de coaseguro para los demás
medicamentos cubiertos por la Parte B
• No paga nada
$75 cada 3 meses. El plan cubre:
1. Vitaminas y minerales
2. Suplidos de primeros auxilios
3. Medicamentos, ungüentos y aerosol con
ingredientes médicos activos para el
alivio de síntomas
4. Cuidado de la boca
5. Suplidos para incontinencia (pañales
desechables y “pads” para adultos)
Medicamentos recetados ambulatorios
Costo compartido Costo compartido
al detal
al detal
Orden por correo
Suplido de 90 días
Suplido de 30 días Suplido de 90 días
Fase 1: Cubierta Inicial
Nivel 1: Genéricos preferidos $3 de copago
Nivel 2: Genéricos
$7 de copago
$9 de copago
$6 de copago
$21 de copago
$14 de copago
$75 de copago
$50 de copago
$105 de copago
$70 de copago
$25 de copago
Nivel 3: Marca Preferida
Nivel 4: Marca no Preferida
$35 de copago
El costo compartido puede
cambiar cuando se entra en
otra fase del beneficio de la
Parte D. Para obtener más
información sobre los costos
compartidos adicionales de
beneficios de farmacia y las
fases del beneficio, por favor
Nivel 5: Especialidad
33% del costo
33% del costo
33% del costo
llámenos o refiérase a la
Evidencia de Cubierta en
internet.
MMM-MKS-MIS-4820-082916-S-FP

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