PLAN DE SALUD Y BIENESTAR DE LOS OBREROS JUBILADOS

Transcripción

PLAN DE SALUD Y BIENESTAR DE LOS OBREROS JUBILADOS - COMPARACIÓN DE BENEFICIOS - EFECTIVO AL 1 DE MARZO DE 2014
INFORMACIÓN GENERAL
Cuando Puede Cambiar de
Planes
Tipo de Plan
Área Geográfica Cubierta
Selección de Médicos
Atención Especializada
Dentro de la Red
Fuera de la Red
Atención Fuera del Área
Las Formas de
Reclamaciones
Deducible Anual
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PLAN DE PAGO DIRECTO
DE LOS OBREROS
Kaiser Permanente
INDIVIDUOS
NO-MEDICARE
PROGRAMA
Kaiser Senior Advantage Riesgo
Medicare
Usted es libre de cambiar de planes dos veces durante un año calendario. Usted y sus dependientes tienen que estar inscritos en el mismo Plan - quiere
decir que usted no puede inscribirse en el Plan de Pago Directo y sus dependientes inscribirse en el de Kaiser Permanente. Para cambiar de plan médico,
solicite un Formulario de Solicitud del Plan de Jubilados a la Oficina del Fondo, su Sindicato Local o visite nuestro sitio Web, www.norcalaborers.org,
para imprimir u ordenar la forma.
El Plan proporciona beneficios médicos tradicionales de
cargo por servicio y ofrece una cobertura mayor cuando
La atención está proporcionada por médicos
usa los proveedores del Anthem Blue Cross. Para los
o personal médico en una instalación de
La atención está proporcionada por médicos o
individuos que son elegibles al Medicare, el Plan pagará
Kaiser Permanente ubicada en el área de
personal médico en una instalación de Kaiser
el 100% del deducible de la Parte A (Hospitalización) del
servicio del miembro. Medicare no pagará
Permanente ubicada en el área de servicio del
individuo que es elegible a Medicare y/o el coseguro;
o proporcionará beneficios que se reciban
miembro.
100% de la responsabilidad del individuo elegible al
fuera del Programa Kaiser Senior
Medicare conforme a la Parte B siempre y cuando los
Advantage.
gastos estén cubiertos conforme al Plan.
Los gastos incurridos fuera de los Estados Unidos y sus
Territorios están cubiertos si son debidos a Servicios de
Tiene que residir dentro del Área de Servicio de Kaiser.
Emergencia. Si el gasto está cubierto, se aplicarán los
beneficios normales.
Ilimitado.
El uso de médicos de Anthem Blue Cross resultará en Cada miembro puede usar cualquier Médico de Kaiser Permanente.
gastos menores de su bolsillo.
Por su cuenta Ud. puede referirse a especialistas tales como los de optometría, dependencia
Usted selecciona cualquier especialista.
química, psiquiatría y obstetricia/ginecología. Su médico de Kaiser Permanente le refiere a
otros especialistas.
Usted selecciona cualquier especialista.
Un especialista externo requiere una referencia específica de su Médico del Plan. El Costo
Compartido es compatible con las coberturas del Plan que se requieren para los servicios si
están proporcionados por un Proveedor del Plan o ha sido referido por un Médico de Kaiser
Permanente.
Los beneficios fuera del área aplican al tratamiento en
El Costo Compartido para la Atención de Emergencia, la Atención de Pos-Estabilización y la
cualquier lugar de los Estados Unidos, sus territorios y
Atención de Emergencia Fuera del Área de parte de un Proveedor que no es del Plan es el
posesiones. Los servicios fuera de los Estados Unidos
Costo Compartido para un proveedor del plan y está sujeto a autorización.
pueden estar cubiertos si son debidos a una emergencia.
Requeridos de los proveedores que no son de Kaiser Permanente para emergencias, atención
Ninguno.
urgente fuera del área y atención de pos-estabilización.
$150 por individuo, máximo de $450 por familia por
cada Año del Plan.
No aplica a Ingresos al Hospital, Exámenes Físicos y Ninguno.
beneficios de Medicamentos de Receta. La cantidad del
deducible aplicada en diciembre, enero y febrero será
traspasada al siguiente Año del Plan.
Máximo Beneficio Anual
Ingreso al
Hospital
Médico/Cirugía
DE LOS OBREROS
Kaiser Permanente
INDIVIDUOS
NO-MEDICARE
PROGRAMA
Medicare
$750,000 por individuo con $2,000 de reincorporación
Ninguno. Se aplican algunas restricciones. $1,500 máximo de gastos de su bolsillo por
por Año del Plan.
individuo hasta $3,000 por familia al año.
No se aplica a Medicamentos de Recetas.
No está sujeto a Deducible.
100% por todos los beneficios y servicios 100% por todos los beneficios y servicios
Hospital Anthem Blue Cross: 85% de los 1os. $10,000 y cubiertos en instalaciones médicas de Kaiser cubiertos en instalaciones médicas de Kaiser
100% de ahí en adelante de las tarifas negociadas.
Permanente.
Permanente.
Hospital No Anthem Blue Cross: 65% de los 1os. $10,000
y 100% de ahí en adelante de los cargos permitidos.
Excepción: Para emergencias y miembros que residen
fuera de California – 85%)
Salud Mental
Igual que Médico/Cirugía.
Instalación de Enfermería
Especializada/ECF
Abuso de Alcohol y
Sustancias
100% cuando esté autorizado por un médico del 100% por un máximo de 100 días por cada
Plan
periodo de beneficios cuando esté
autorizado por un médico del Plan.
100% por servicios de desintoxicación y 100% por servicios de desintoxicación y
rehabilitación cuando están autorizados por un rehabilitación cuando están autorizados por
médico del Plan.
un médico del Plan.
Revisión de Utilización
Atención de Hospital
Ambulatoria
Sala de Emergencias
Hospital
Instalación de Cirugía
Ambulatoria
Atención de Salud en el
Hogar
Cuidados Paliativos
Ambulancia
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Parte automática de los procedimientos del Plan. Se
requiere para la mayoría de las hospitalizaciones. 20% de
penalidad por los primeros $10,000 de cargos permitidos
por falta de cumplimiento.
Sujeto a Deducible.
Anthem Blue Cross - 90% de las tarifas negociadas.
No-Anthem Blue Cross – 90% de los cargos permitidos.
Sujeto a Deducible.
Anthem Blue Cross - 90% de la tarifa negociada después
de $25 de copago.
No Anthem Blue Cross - 90% de los cargos permitidos
después de un copago de $50.
Exento/a del copago en algunas circunstancias.
Sujeto a Deducible.
Anthem Blue Cross - 90% de las tarifas negociadas.
No-Anthem Blue Cross - $500 máximo por día.
90% de los cargos cubiertos – sólo si es referido por el
Administrador del Caso.
90% de los cargos cubiertos – sólo si es referido por el
Administrador del Caso.
Sujeto a Deducible.
75% del Cargo Permitido*
Parte automática de los procedimientos del Plan.
$10 de copago por visita por la mayoría de los servicios ambulatorios.
$50 de copago por visita.
Es renunciado si es ingresado/a.
100% en una instalación médica de Kaiser Permanente, sujeto a $10 de copago.
100% cuando está autorizada por un médico del Plan para atención intermitente a tiempo
parcial.
100% cuando se selecciona como alternativa a los servicios tradicionales y está autorizada por
un médico del Plan.
100% por viaje
Honorarios del Médico:
Visitas al Consultorio
Cirugía
Examen Físico
Médico Sala de
Emergencias
Inmunizaciones
Inoculaciones
Tratamiento
Ambulatorio
de Abuso de Sustancias
Kaiser Permanente
INDIVIDUOS
NO-MEDICARE
DE LOS OBREROS
Sujeto a Deducible.
100% después de $10 de copago por visita.
75% del Cargo Permitido*, menos $20 de copago por
visita.
Hospitalizado - 100%.
Sujeto a Deducible.
Ambulatorio - 100% después de $10 de copago.
100% después de $10 de copago.
No es sujeto a Deducible y al copago por la Visita al
Consultorio Médico. Solamente un máximo de $300 por
cada Año del Plan para los jubilados y sus cónyuges. Los
hijos no están cubiertos.
Inclusive con cargos del hospital – ver Sala de
Emergencias del Hospital.
Sujeto a Deducible.
PROGRAMA
Medicare
Hospitalizado - 100%.
Ambulatorio - 100% después de $10 de
copago.
Inclusive con cargos del hospital – ver Sala
de Emergencias del Hopital.
Sujeto a Deducible.
100%.
Sujeto a Deducible.
Terapia Individual: 100% después de $10 de copago por visita.
Terapia de Grupo: 100% después de $5 de copago por visita.
Salud Mental
Ambulatorio
Sujeto a Deducible.
Terapia Individual: 100% después de $10 de copago por visita.
75% del Cargo Permitido*, menos $20 de copago por
Terapia de Grupo: 100% después de $2 de copago por visita.
visita.
Pruebas de Laboratorio,
Radiografías, Imagen de
Resonancia Magnética,
Tomografía Axial
Computarizada
Sujeto a Deducible.
Beneficios
Quiroprácticos
Sujeto a Deducible.
$40 por visita hasta 20 visitas por Año del Plan.
Radiografías limitadas a $100 por Año del Plan.
Terapia Física
Equipo Médico Duradero
Aparatos Auditivos
Dispositivo
Atención Dental
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100%.
No cubierto.
$10 de copago por visita para manipulación
manual o subluxación de la espina dorsal
según diagnosticado por radiografía y
recetado por un médico del Plan.
Sujeto a Deducible.
100% después de $10 de copago por visita.
Sujeto a Deducible.
100% si es recetado por un médico del Plan de conformidad con las directrices de formulario
de DME [Equipo Médico Duradero] del Plan de Salud.
Sujeto a Deducible.
No están cubiertos los equipos.
$1,200 máximo pagadero por oído/dispositivo cada 36
Sólo están cubiertas la prueba y el examen.
meses.
Hay dos beneficios dentales opcionales, Delta Dental y Delta Care USA, que están disponibles a un costo mensual adicional de $89 por Delta Dental o
$51 por Delta Care USA independientemente de que se inscriba en el Plan de Pago Directo o en Kaiser. Vea la Comparación de Planes Dentales que se
acompaña. Tiene que pagar por esta cobertura por un mínimo de 6 meses. Se le permite cambiar de plan dental cada 1 de marzo.
Atención a la Vista
Medicamentos de Receta
DE LOS OBREROS
Kaiser Permanente
INDIVIDUOS
NO-MEDICARE
PROGRAMA
Medicare
El beneficio opcional de la vista está disponible por el
Senior Advantage proporciona hasta $150 de
Kaiser proporciona un examen de la vista
proveedor EyeMed a un costo mensual adicional de $12.
subvención para equipos de la vista cada 24
solamente al 100% después de $5 de copago por
Usted tiene que pagar por esta cobertura por un mínimo
meses.
examen.
de 6 meses.
El beneficio opcional de la vista está
El beneficio opcional de la vista está disponible
Frecuencia: Examen, lentes y armazones – 12 meses
disponible y lo proporciona EyeMed a un
y lo proporciona EyeMed a un costo mensual
Copagos: $10 Examen, $15 lentes, $0 Armazones, $0
costo mensual adicional de $12 – ver el Plan
adicional de $12 – vea el Plan de Pago Directo
contactos.
de Pago Directo para los beneficios. Usted
para los beneficios. Usted tiene que pagar por
Subvención Máxima: $145 armazones, $120 contactos
tiene que pagar por esta cobertura por un
esta cobertura por un mínimo de 6 meses.
Refiérase al Numero de Identificación del Plan 9852542.
mínimo de 6 meses.
Los beneficios OptumRx se proporcionan a través del
Fondo.
El participante paga un copago según
Menudeo– El participante paga el copago según aparece El participante paga un copago según aparece a aparece a continuación por cada receta en
a continuación por cada receta. Suministro máximo de 30 continuación por cada receta en las farmacias de las farmacias que sigue en con conforme a
días por cada receta:
Kaiser Permanente; un suministro de 100 días las directrices del Formulario del Plan de
Genérico - $10
del genérico o de la de marca de receta que sea Salud. No hay máximo
De Marca del Formulario - $20
médicamente necesaria conforme a las
De Marca No en el Formulario - $30
directrices del Formulario del Plan de Salud. No En una Farmacia de Kaiser – el participante
hay máximo.
paga un copago por receta como sigue.
Pedido Postal – El participante paga el copago según
aparece a continuación por cada receta. Suministro Copago:
30 días por cada receta:
máximo de 90 días por cada receta:
Genérico - $5
Genérico - $5
Genérico - $20
De Marca - $15
De Marca - $10
De Marca del Formulario - $40
De Marca No en el Formulario - $60
Pedido Postal – el participante paga un
El Pedido Postal es obligatorio para los medicamentos de
copago por cada receta como sigue. 100
mantenimiento después de 3 repeticiones de la receta.
días por cada receta.
Máximo - $20,000 por año calendario combinadas la
compra al por menor y el pedido postal.
Si hay disponible un genérico equivalente y usted o su
Médico prefieren uno de marca, usted pagará la
diferencia en costo entre el genérico y el de marca.
Genérico - $10
De Marca - $20
1-800-464-4000 (Inglés)
1-800-788-0616 (Español)
Referirse al Grupo 603307 cuando llame.
*Cargo Permitido – 75% de la tarifa negociada para proveedores de Anthem Blue Cross o 75% del cargo permitido para proveedores que no son de Anthem Blue Cross.
Esta Comparación de Beneficios solamente intenta ser un resumen de los beneficios proporcionados por cada Plan. No se han incluido todas las exclusiones y limitaciones de
cobertura de beneficios y pueden variar ligeramente de un Plan a otro. El contenido de esta comparación no debe ser interpretado o aceptado como un sustituto de las disposiciones de
las Reglas y Regulaciones del Plan de Pago Directo de los Obreros Jubilados o del contrato de Kaiser.
Números de Teléfono
Gratuitos
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1-800-244-4530
Fondo Fideicomiso de Salud y Bienestar de los Obreros del Norte de California
220 Campus Lane ▪ Fairfield, California 94534-1498
Teléfono: 707 864 2800 ▪ Gratuito: 800 244 4530
Sitio web: http://www.norcalaborers.org
A: Todos los Obreros Jubilados y sus Dependientes elegibles cubiertos conforme al plan de Obreros Jubilados efectivo al 1 de Marzo de 2014
El Fondo Fideicomiso ofrece a los Obreros Jubilados y a sus dependientes elegibles una opción entre dos planes de salud:
 Plan de Pago Directo de los Obreros
 Kaiser Permanente – una organización de mantenimiento de la salud (HMO)
Usted y sus dependientes elegibles pueden optar por una cobertura conforme al Plan de Pago Directo o a Kaiser. Kaiser le proporciona beneficios ya sea sin costo para
usted o con copagos limitados; no obstante, limita su selección de médicos e instalaciones. El Plan de pago Director proporciona los servicios tradicionales de tarifa
por servicio. Según el Plan de pago Directo, usted puede usar cualquier medico u hospital que desee, sin embargo, al utilizar a un proveedor del Plan Prudent Buyer
puede que rebaje sus costos de bolsillo.
La Comparación de los Planes de Beneficios esta diseñada para ayudarle a seleccionar un plan médico que se adapte a todas las necesidades de atención a la salud de
su familia. Le exhortamos a que revise la Comparación y la Hoja de Tarifas adjunta antes de seleccionar un plan. Debe estar consciente de que a usted se le permite
cambiarse a cualquier plan medico un máximo de dos veces cada año calendario.
Una vez que haya seleccionado un plan, complete la Forma de Solicitud de Beneficios del Plan de Jubilados y envíelo por correo a la Oficina del Fondo a la dirección
que aparece más arriba. Importante: Si desea inscribirse en el programa Senior Advantage de Kaiser, tiene que completar una forma de solicitud de
beneficios de Kaiser. Se tiene que completar una solicitud de Kaiser por cada individuo que desee inscribirse en su programa Senior Advantage.
NOTIFIQUE A LA OFICINA DEL FONDO SOBRE CUALQUIER
CAMBIO EN EL ESTADO DE LOS DEPENDIENTES
Ya sea que se inscriba en Kaiser Permanente o en el Plan de pago Directo del Fondo, tiene que notificar a la Oficina del Fondo sobre cualquier cambio en el estado de
los dependientes completando una Forma de inscripción y presentando los documentos requeridos junto al miso. Por ejemplo, si quiere añadir un dependiente como
un cónyuge, complete una Forma nuevo de Inscripción y presente la documentación adecuada como se solicita en la Forma. Si desea eliminar a un dependiente,
también tiene que presentar una nueva Forma de Inscripción. Sin no notifica a la Oficina del Fondo en cuanto al cambio del estado de un dependiente, ese puede
demorar el pago de las reclamaciones.
Las Formas de Inscripción están disponibles a través de su Sindicato Local o llamando a la Oficina de Fondo al número de teléfono que aparece anteriormente. Si
necesita más información o tiene cualquier pregunta relativa a este anexo, por favor, no dude en comunicarse con la Oficina del Fondo. El personal tendrá mucho
gusto en asistirle.
Atentamente,
Consejo de Fideicomisarios
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FONDO DE FIDEICOMISO DE SALUD Y BIENESTAR DE LOS OBREROS DEL NORTE DE CALIFORNIA
HOJA DE TARIFAS DEL PLAN DE JUBILADOS
TARIFAS MENSUALES DE AUTO-PAGO EFECTIVAS AL 1 DE MARZO DE 2014
Si usted acumulo menos de 10 Anos de Servicio Acreditado, es menos de 55 años de edad, o es ex-empleado del Plan Especial, su prima es 100% de la
tarifa especificada más adelante. Si satisface alguna de los criterios siguientes, pagará 50% o 75% de la cantidad especificada más adelante:
50% -
Tiene 55 años de edad o mas (la edad de 55 significa el mes siguiente después de cumplir 55) y acumulo 25 años de Servicio Acreditado, o
Independientemente de la edad y los Anos de Servicio Acreditado, se le aprobó una Pensión por Incapacidad en base a un Adjudicación de
Incapacidad del Seguro Social, o Independientemente de los Anos de Servicio Acreditado, usted tiene 70 años (la edad de 70 significa el mes
siguiente después de cumplir 70).
75% -
Usted tiene 55 o más y acumuló entre 10-24 años de Servicio Acreditado.
NOTA: Las tarifas que aparecen a continuación NO incluyen el costo de la cobertura de beneficios dentales y/o de la vista. Si ha optado por cobertura
dental y/o de la vista, estos beneficios serán proporcionados a un costo mensual adicional de $89.00 por Delta Dental o de $51.00 por Delta Care USA y
$12.00 por la vista, o $101.00 por los dos, Delta Dental y la vista o $63.00 por los dos, Delta Care USA y de la vista.
TIPO DE COBERTURA
KAISER PERMANENTE
(No Elegible a Medicare)
KAISER PERMANENTE
SENION ADVANTAGE
(Programa de Riesgo de
Medicare)
Un Medicare
$354.00
NO ESTÁ DISPONIBLE
$365.00
Dos Medicare
$682.00
NO ESTÁ DISPNIBLE
$705.00
Un No-Medicare
$738.00
$965.00
NO ESTÁ DISPONIBLE
Dos No-Medicare
Un Medicare y un No-Medicare
$1,450.00
$1,066.00
$1,905.00
$1,305.00
NO ESTÁ DISPNIBLE
$1,305.00
Un Medicare y Dos No-Medicare
$1,066.00
$2,085.00
$2,085.00
$1,450.00 TODOS
los miembros que son No-Medicare
$2,685.00 TODOS
los miembros que son No-Medicare
$365 por la familia elegibles de
Medicare. Familia con NoMedicare miembros puede inscribir
en el Plan de Kaiser No-Medicare.
Familia (3 o más)
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PLAN DE SALUD Y BIENESTAR DE LOS OBREROS JUBILADOS

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