Resumen De Beneficios

Transcripción

Resumen de beneficios
Condado de Broward
CONDADO DE BROWARD
Gracias por tú interes en AvMed Medicare Choice.
Este manual te proporciona un resumen de los servicios que cubrimos y lo que tú deberás pagar. No
muestra todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista
completa de los servicios cubiertos, llámanos y solicita la “Evidencia de Cobertura” (EOC).
Tienes opciones para obTener Tus
beneficios de Medicare
•Primamensual,deduciblesylímitesala
cantidad que pagarás por servicios cubiertos
Una opción es obtener los beneficios de
Medicare a través de Medicare Original
(Medicare de “pago por servicio”). El Medicare
Original es administrado directamente por el
gobierno de los Estados Unidos.
•Coberturadebeneficiosmédicosyde
hospitalización
Otra opción es obtener los beneficios de
Medicare inscribiéndote en un plan médico
de Medicare (como AvMed Medicare
Choice HMO).
consejos para comparar tus opciones
de Medicare
Este folleto contiene un resumen de los
beneficios que AvMed Medicare Choice
(HMO) cubre y lo que tú deberás pagar.
•Sideseascompararnuestroplanconotros
planes de Medicare, solicita el Resumen
de Beneficios de los otros planes o utiliza el
Buscador de Planes de Medicare en http://
www.medicare.gov.
•Siquieressabermássobrelacoberturay
los costos de Medicare Original, consulta
el folleto "Medicare y Tú". El folleto está
disponible en línea en http://www.medicare.
gov. También puedes obtener una copia
impresa del folleto llamando al 1-800
MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7
días a la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
•Beneficiosdemedicamentosconreceta
Este documento está disponible en otros
formatos, como Braille y de letras grandes.
Este documento puede estar disponible
en un idioma que no sea Inglés. Para más
información, llámanos al 1-800-782-8633
(TTY/TDD - 711).
Tenemos servicios de intérprete sin costo
alguno para responder cualquier pregunta
que puedas tener sobre nuestro plan de
salud o medicamentos. Para hablar con un
intérprete, por favor llama al (800)-782-8633
(TTY/TDD – 711). Alguien que hable español te
podrá ayudar. Este es un servicio gratuito
Lo que debes saber sobre avMed Medicare
choice (hMo)
horario de operación
•Del1erodeoctubreal14defebrero,puedes
llamarnos 7 días a la semana de 8 am a 8
pm,horadelEste(EST).
•Del30defebreroal15deseptiembre,nos
puedes llamar de lunes a viernes de 8 am a 8
pm, hora del Este y los sábados de 9 am a 1
pm, hora del Este.
secciones en este folleto
•LoquedebessabersobreAvMed Medicare
Choice (HMO)
2 resumen de beneficios de medicare
H1016_CE401SP-082015 Aceptado por CMS
1ero de enero, 2016 al 31 de diciembre, 2016
números telefónicos y sitio Web de avMed
Medicare choice (hMo)
•Sieresunafiliadodeesteplan,llamaal
número gratuito (800) 782-8633 o localmente al
(305)671-5437x22147.(TTY/TDD711).
•Si
noeresunafiliadodeesteplan,llamaal
númerogratuito(800)535-9355olocalmente
al(305)671-5437x21003.(TTY/TDD711).
•Nuestro
sitioWeb:http://www.avmed.org/
Espanol
¿quién puede inscribirse?
Para inscribirse al AvMed Medicare Choice
(HMO), deberás tener derecho a la Parte A
de Medicare, estar inscrito en la Parte B de
Medicare, y vivir en nuestra área de servicio
Nuestra área de servicio incluye el Condado de
Broward, Florida.
¿qué médicos, hospitales y farmacias
puedo usar?
AvMed Medicare Choice (HMO) cuenta
con una amplia red de médicos, hospitales,
farmaciasyotrosproveedores.Siutilizaslos
proveedores que no están en nuestra red, puede
ser que el plan no pague por estos servicios.
Por lo general, deberás utilizar las farmacias de
la red para surtir los medicamentos con receta
que estén cubiertos por la Parte D.
Puedes consultar nuestro directorio de
proveedores y farmacias en nuestro sitio Web
(www.avmed.org/Espanol).
O llámanos y nosotros te enviaremos una copia
del directorio de proveedores y farmacias.
¿qué es lo que cubrimos?
posible que en algunos beneficios tengas que
pagar más de lo que te costaría con Medicare
Original. En otros beneficios, es posible que
pagues menos.
Los afiliados de nuestro plan también reciben
más beneficios de los que están cubiertos por
Medicare Original. Algunos de los beneficios
adicionales se describen en este folleto
Cubrimos los medicamentos de la Parte D.
Además, cubrimos los medicamentos de
la Parte B como la quimioterapia y algunos
medicamentos administrados por tu proveedor.
• Puedes
consultarelformulariocompletodel
plan (la lista de medicamentos con receta
de la Parte D) y las restricciones en nuestro
sitio Web, http://www.avmed.org/Espanol.
• llámanosynosotrosteenviaremosuna
copia del formulario.
¿cómo puedo determinar los costos de mis
medicamentos?
Nuestro plan clasifica los medicamentos en
cinco "niveles". Tendrás que utilizar tu formulario
para saber en qué nivel se encuentra tu
medicamento y determinar cuánto te va a
costar. La cantidad que pagarás depende
del nivel del medicamento y en qué etapa
de beneficios te encuentras. Más adelante
en este documento explicamos esos niveles
de beneficio: Cobertura inicial, brecha en la
cobertura y cobertura catastrófica.
AvMed Medicare es un plan HMO con un
contrato de Medicare. La inscripción en AvMed
Medicare depende de la renovación del
contratoconCMS.
Como todos los planes de Medicare, cubrimos
todo lo que cubre Medicare Original y más.
Los afiliados de nuestro plan recibirán todos los
beneficios cubiertos por Medicare Original. Es
3
Prima mensual, deducible y límites a la cantidad
que pagarás por servicios cubiertos
¿cuánto cuesta la prima mensual?
$0 al mes. Además, tendrás que seguir pagando
la prima de la Parte B de Medicare.
¿cuánto es el deducible?
Este plan no tiene deducible.
¿Hay un límite para lo que pagaré
por mis servicios cubiertos?
Sí.ComotodoslosplanesdeMedicare,nuestro
plan te protege al incluir limites anuales a lo que
deberás pagar de tu bolsillo por tus servicios
médicos y hospitalización.
Tu límite anual en este plan es:
• $5,000porlosserviciosquerecibasde
proveedores de la red.
Cuando llegues al límite de lo que debes pagar
de tu bolsillo, seguirás recibiendo los servicios
médicos y de hospitalización cubiertos y nosotros
pagaremos el costo total durante el resto del año.
¿Hay un límite para lo que el
plan paga?
Por favor ten en cuenta que aun tendrás
que pagar las primas mensuales y los costos
compartidos de tus medicamentos con receta de
la Parte D.
Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual
para ciertos beneficios dentro de la red. Ponte
en contacto con nosotros para saber cuáles son
esos servicios.
cobertura de beneficios médicos y de hospitalización
Nota:• Losserviciosseñaladoscon1 pueden requerir autorización previa.
• Losserviciosseñaladoscon2 pueden requerir un “referido” de tu médico.
Atención y servicios para pacientes externos
Acupuntura
No está cubierta
Ambulancia1
Copago de $100
Copago por transporte en una sola dirección
servicios quiroprácticos
Manipulación de la columna vertebral para
corregir una subluxación (cuando uno o
más de los huesos de la columna están
dislocados):Copagode$5.
servicios dentales
Serviciosdentaleslimitados(estonoincluye
los servicios relacionados con la atención,
el tratamiento, los empastes, extracciones o
reemplazodedientes):Copagode$0a$125,
dependiendo del servicio.
Serviciosdentalespreventivos:
Limpieza (máximo una cada seis meses):
Copagode$0-$45,dependiendodelservicio
Radiografía dental (máximo una): Copago de
$0-$28, dependiendo del servicio
Tratamiento con flúor: Copago de $20
Radiografías de aleta de mordida (2-4
películas), limitadas a una sesión en cualquier
período de 12 meses consecutivos.
PorfavorconsultalasTarifasdeSolsitice
Dental para obtener mayor información
de los beneficios y el costo de compartir
información.
servicios y suministros para diabetes2
Suministrosparamonitoreodeladiabetes:
20% del costo
Capacitación para el autocontrol de la
diabetes:Sincostoparati
Pruebas diagnósticas, análisis de
laboratorio, servicios de radiología
y rayos X (los costos de estos servicios
pueden variar dependiendo del lugar
donde se realicen)1,2
Zapatos o plantillas terapéuticas: 20% del costo
Serviciosdiagnósticosderadiología(como
resonancias magnéticas y tomografías CT):
Copagode$75-$175o20%delcosto,
dependiendo del servicio
Exámenes y procedimientos de diagnóstico:
Copagode$0-$25,dependiendodelservicio
Serviciosdelaboratorio:Sincostoparati
5
cobertura de beneficios médicos y de hospitalización (cont.)
Pruebas diagnósticas, análisis de
laboratorio, servicios de radiología y
rayos X (continua)
Rayos X para pacientes externos: Copago
de$25
Serviciosderadiologíaterapéutica(como
tratamiento de radiación para el cáncer):
Copagode$35-$60,dependiendodel
servicio
consultas médicas2
Consultas al médico de cabecera (PCP):
Sincostoparati
Consultas con especialistas: Copago de
$10-30, dependiendo del servicio
SiutilizasunproveedordelaReddeAlto
Rendimiento de AvMed (“HPN”), tendrás un
copago menor.
APara obtener información adicional,
consulta el Directorio de proveedores y
farmacias de AvMed 2016 o la Evidencia de
Cobertura 2016.
equipo médico duradero
(sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1
20% del costo
servicios de la sala de
emergencia (eR)
Copagode$75
Sivasconunproveedorpreferido,tucosto
puede ser menor. Ponte en contacto
con nosotros para obtener una lista de
proveedores preferidos.
Sieresadmitidoenelhospitalenunplazode
24 horas, no tendrás que pagar tu parte del
costo por los servicios de emergencia.
Consulta la sección "Atención para pacientes
ingresados" de esta guía para obtener
información de otros costos.
cuidado de los pies
(servicios de podología)
Exámenes de los pies y tratamiento si los
nervios están afectados por la diabetes y/o
cumplesconciertosrequisitos:Copagode$5
Cuidado de rutina de los pies (máximo 1
consulta):Copagode$5
Una consulta cada 60 días para el cuidado
de rutina de los pies, además de los beneficios
de Medicare Original
servicios auditivos2
Examen para diagnosticar y tratar problemas
deaudiciónyequilibrio:Copagode$5
Atención médica domiciliaria1, 2
Sincostoparati
servicios de salud mental1,2
Como paciente hospitalizado:
Nuestro plan cubre hasta 190 días vitalicios
para los servicios de salud mental como
paciente ingresado en un hospital
psiquiátrico. El límite de hospitalización no se
aplica a los servicios mentales proporcionados
en un hospital general.
Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización.
Nuestro plan también cubre 60 "días de
reserva vitalicios." Estos son días "extras" que
cubrimos.Situestadíaenelhospitalesde
más de 90 días, puedes utilizar estos días
adicionales. Pero una vez que hayas agotado
estos 60 días adicionales, la cobertura de
hospitalización estará limitada a 90 días.
Copagodiariode$150paralosdías1al9
Los días 10 al 90 no tienen costo para ti
Sesióndeterapiadegrupoparapacientes
externos:Copagode$15
Sesióndeterapiaindividualparapacientes
externos:Copagode$15
7
Rehabilitación para pacientes
externos1,2
Serviciosderehabilitacióncardíaca
(corazón). Un máximo de 2 sesiones de una
hora al día y hasta 36 sesiones en un máximo
de36semanas:Copagode$15
Sesióndeterapiaocupacional:Copagode$15
Sesióndeterapiafísica,delhablaydel
lenguaje:Copagode$15
servicios de abuso de sustancias
para pacientes externos1,2
Sesióndeterapiadegrupo:Copagode$15
cirugía para pacientes externos1
Centro de cirugía para pacientes externos:
servicio
Sesióndeterapiaindividual:Copagode$15
Hospital para pacientes externos:
servicio
Artículos de venta libre
No están cubiertos
Prótesis
(aparatos ortopédicos, extremidades
artificiales, etc.)
Aparatos prostéticos: sin costo para ti
diálisis renal1,2
20% del costo
Transportación
No está cubierta
Atención de urgencia
Copagode$25
Suministrosmédicosrelacionados:Sincosto
para ti
Sieresadmitidoenelhospitalenunplazode
24 horas, entonces no tendrás que pagar tu
parte del costo por los servicios de urgencia.
Para obtener información de otros gastos,
consulta la sección de “Atención para
pacientes ingresados” de esta guía.
servicios de la vista2
Examen para diagnosticar y tratar
enfermedades y trastornos de los ojos
(incluyendo prueba anual para detectar
glaucoma):Copagode$5
Examen rutinario de la vista (máximo 1 al año):
Copagode$5
Lentes de contacto (máximo 1 al año):
Copago de $0
Espejuelos o lentes de contacto después de
una cirugía de cataratas: Copago de $0
Nuestro plan paga hasta $100 cada año
para lentes de contacto y espejuelos
(marcos y lentes)
Serequiereunreferidoparalosexámenesde
la vista realizados por un oftalmólogo. No se
requiere un referido si el examen es realizado
por un optometrista.
AvMed Medicare Choice ofrece un subsidio
anual de $100 para un par de espejuelos con
marco estándar o lentes de contacto, además
de la cobertura de Medicare Original.
9
cuidados
preventivos
sin costo para ti Nuestro plan cubre muchos servicios
preventivos, como:
• Evaluaciónparadetectaraneurismasenlaaortaabdominal
• Asesoramientosobreelabusodelalcohol
• Medicióndemasaósea
• Evaluaciónparadetectarelcáncerdemama(mamografía)
• Enfermedadcardiovascular(terapiaconductual)
• Evaluacióncardiovascular
• Evaluaciónparadetectarcáncercervicalyvaginal
• Evaluaciónparadetectarcáncercolorectal(colonoscopía,
prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible)
• Evaluacióndeladepresión
• Evaluaciónparadetectarladiabetes
• EvaluaciónparadetectarelVIH
• Serviciosmédicosyterapéuticosdenutrición
• Evaluaciónyasesoramientosobrelaobesidad
• Evaluaciónparadetectarcáncerdepróstata(PSA)
• Evaluaciónyasesoramientosobrelasinfeccionesde
transmisión sexual
• Asesoramientoparadejardefumar(paralaspersonasque
no muestren indicios de padecer enfermedades relacionadas
con el tabaco)
• Vacunas,incluyendoaquellascontralagripe,lahepatitisBy
las vacunas neumocócicas
• Consultapreventivade"BienvenidaaMedicare"
(una sola vez)
• Visitaanualpara“TuBienestar”
Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por
Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos.
Hospicio
No pagarás nada por los servicios de los hospicios
certificados por Medicare. Puede ser que tengas
que pagar parte del costo de los medicamentos y
cuidados paliativos.
El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan.
Por favor ponte en contacto con nosotros para
obtener más detalles.
Atención para pacientes
ingresados
Atención para pacientes
ingresados en el hospital1
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días
en un hospital.
• Eldía1al5notienencostoparati
• Paralosdías6al20hayuncopagodiariode$80
• Eldía91enadelantenotienencostoparati
servicios de salud mental para
pacientes ingresados
Para más información sobre los servicios de salud
mental para pacientes hospitalizados, consulte
lasecciónde“Serviciosdesaludmental”deeste
folleto.
centro de enfermería
especializada (snf)1,2
Nuestro plan cubre hasta 100 días en uno de estos
centros.
• Paralosdías21al100hayuncopagodiariode
$135
Los copagos para los beneficios de los centros
deenfermeríaespecializada(SNF)sebasanen
períodos de beneficios. Un período de beneficios
comienza el día en que eres internado en un centro
de enfermería especializada y termina cuando
no hayas recibido ningún cuidado especializado
enunSNFdurante60díasseguidos.Siingresasa
unSNFdespuésdequeelperíododebeneficios
ha terminado, comenzará un nuevo período de
beneficios. No hay límite en el número de períodos
de beneficios.
11
beneficios de medicamentos con receta
¿cuánto pagaré?
Para los medicamentos de la Parte B como los de quimioterapia1:
10-20% del costo, dependiendo del medicamento
Otros medicamentos de la Parte B1: 10-20% del costo,
dependiendo del medicamento
10% para los medicamentos de la Parte B de Medicare
administrados en el consultorio o en instalaciones no afiliadas
a los hospitales; 20% para los medicamentos de la Parte B de
Medicare administrados en hospitales afiliados.
cobertura inicial
Pagarás las siguientes cantidades hasta que el total de los costos
de tus medicamentos hayan alcanzado $3,310.
Los costos anuales de los medicamentos son la suma total de los
pagos realizados por ti y la Parte D de nuestro plan.
Podrás obtener los medicamentos en las farmacias de la red y en
las que ofrecen servicio de pedidos por correo.
costo compartido estándar en farmacia
nivel
Suministro
Suministro para
Suministro para
para un mes
dos meses
tres meses
Nivel 1 (genéricos preferidos)
$0
$0
$0
Nivel 2 (genéricos)
copago de $7
copago de $14
copago de $21
Nivel 3 (de marcas preferidas)
copago de $35 copago de $70
copago de $105
Nivel 4 (de marcas no preferidas)
copago de $210
Nivel5(niveldeespecialidades)
33% del costo
no se ofrece
no se ofrece
costo compartido estándar en pedidos por correo
nivel
Suministro
Suministro para
Suministro para
para un mes
dos meses
tres meses
Nivel 1 (genéricos preferidos)
$0
$0
$0
Nivel 2 (genéricos)
copago de $7
copago de $14
copago de $21
Nivel 3 (de marcas preferidas)
copago de $105
Nivel 4 (de marcas no preferidas)
copago de $210
Nivel5(niveldeespecialidades)
33% del costo
no se ofrece
no se ofrece
Sivivesenuncentrodecuidadosalargoplazo,pagaráslomismoqueenunafarmacia
minorista. Podrás obtener los medicamentos de una farmacia fuera de nuestra red, pero
puede ser que tengas que pagar más de lo que pagarías en una farmacia dentro de la red.
beneficios de medicamentos con receta (cont.)
brecha en la cobertura
La mayoría de los planes de Medicare tienen una brecha en la cobertura de
medicamentos (conocida como "donut hole"). Esto significa que habrá un cambio
temporal en la cantidad que pagarás por tus medicamentos. La brecha en la cobertura
comenzará cuando los costos totales anuales de los medicamentos hayan alcanzado
$3,310 (incluyendo lo que tú y nuestro plan hayamos pagado).
Cuandocomiencelabrechaenlacobertura,pagarásel45%delpreciodelplanporlos
medicamentosdemarcacubiertosy58%porlosmedicamentosgenéricoscubiertoshasta
queloscostossumen$4,850quemarcaráelfinaldelabrechaenlacobertura.Notodaslas
personas tendrán brecha en su cobertura. Bajo este plan, puedes pagar incluso menos por
los medicamentos genéricos y de marca que aparecen en el formulario.
Tu costo varía dependiendo del nivel. Tendrás que utilizar el formulario para saber cuál
es el nivel de tu medicamento. Consulta la siguiente tabla para saber cuánto costará tu
medicamento.
costo compartido estándar en farmacia
Nivel
Medicamentos Suministro
para un mes
cubiertos
nivel 1 (genéricos preferidos)
Todos
$0
nivel 2 (genéricos)
Todos
copago de $7
costo compartido estándar en pedidos por correo
Nivel
Medicamentos Suministro
cubiertos
para un mes
nivel 1 (genéricos preferidos)
Todos
$0
nivel 2 (genéricos)
Todos
copago de $7
Suministro para
dos meses
$0
copago de $14
Suministro para
tres meses
$0
copago de $21
Suministro para
dos meses
$0
copago de $14
Suministro para
tres meses
$0
copago de $21
cobertura catastrófica
Después de que el costo anual de los medicamentos pagados de tu bolsillo (incluyendo
losmedicamentosadquiridosatravésdetufarmaciaopedidosporcorreo)sume$4,850,
pagarás lo que sea mayor:
5%delcosto,o
Uncopagode$2.95enmedicamentosgenéricos(incluyendomedicamentosdemarca
tratados como genéricos) y un copago de $7.40 en todos los otros medicamentos.
13
Notas
H1016_ce401sP-082015 acePTado Por cms
15
H1016_ce401sP-082015 acePTado Por cms
MEDPRF-560SP(10/15)

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