It`s your 2003 Annual Enrollment From

Formulario Annual Abreviado de Elección del 2016
Número del Miembro:
Nombre:
Dirección:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Información Actual del Plan:
Su tipo corriente de pago es:
Su plan actual es:
Su doctor primario/ PCP actual es:
Si usted quisiera cambiar de plan para el 2016; Selección de un plan diferente, beneficios para la salud y la prima mensual puede
cambiar. Sírvase marcar una casilla:
$0 Freedom Basic-008 (PPO) ($20 Parte B Premium Rebate)
O
$ 24 incluye el Plan Premium y Suplemento No. 1 Opcional: cobertura dental preventivo incluyendo 2
limpiezas y exámenes orales por año, la visión y el paquete de la audición.
( Por favor, consulte Resumen de beneficios o Evidencia de cobertura para obtener información adicional sobre las opciones suplementarias )
$52 Freedom Rx-007 (PPO)
O
$76 incluye el Plan Premium y Suplemento No. 1 Opcional: cobertura dental preventivo incluyendo 2 limpiezas
y exámenes orales por año, la visión y el paquete de la audición.
( Por favor, consulte Resumen de beneficios o Evidencia de cobertura para obtener información adicional sobre las opciones suplementarias )
$106 Freedom Rx Enhanced-006 (PPO)
O
$150 incluye el Plan Premium y Suplemento No. 1 Opcional: Integral de la cobertura dental hasta $ 1,500 con
deducible de $ 100, la visión y el paquete de la audición.
O
$160 incluye el Plan Premium y Suplemento No. 2 Opcional: Integral de la cobertura dental hasta $ 2,500, la
visión y el paquete de la audición.
( Por favor, consulte Resumen de beneficios o Evidencia de cobertura para obtener información adicional sobre las opciones suplementarias )
$203 Freedom Rx Select-005 (PPO)
O
$247 incluye el Plan Premium y Suplemento No. 1 Opcional: Integral de la cobertura dental hasta $ 1,500 con
deducible de $ 100 , la visión y el paquete de la audición.
O
$257 $160 incluye el Plan Premium y Suplemento No. 2 Opcional: Integral de la cobertura dental hasta $ 2,500,
la visión y el paquete de la audición.
( Por favor, consulte Resumen de beneficios o Evidencia de cobertura para obtener información adicional sobre las opciones suplementarias )
Mantener mi actual tipo de plan. Beneficios para la salud y las primas mensuales pueden cambiar.
Opcional Dirección de correo electrónico:
Si es diferente al de arriba, su doctor a cargo de la atención médica primaria (Primary Care Physician, PCP) selecto de nuestra
lista de doctores es:
Por favor liste cualquier Equipo Médico Duradero que está utilizando actualmente (oxigeno, c-pap, silla de rueda, etc.):
Por favor marque una de las casillas abajo si prefiere enviar su información en un idioma que no sea inglés o en otro tipo
de formato:
Inglés
Español
Otro:________________________
Braille
Audio Tape
Letra grande
Por favor contacte a Senior Care Plus al 775-982-3112 o 888-775-7003 si necesita información en otro formato o idioma
al que se menciona arriba. Nuestro horario de oficina es de lunes a viernes, 8am a 8pm. Los usuarios TTY deben llamar al
Servicio de Retransmisión del Estado - State Relay al 711.
Su Prima del Plan
Si determinamos que debe una multa por una inscripción tardía (o si actualmente tiene una multa por una inscripción tardía),
necesitamos saber cómo prefiere pagarla. Usted puede pagarla por correo, por medio de una Transferencia Electrónica de
Fondos (EFT), tarjeta de crédito (en Senior Care Plus) cada mes. También puede pagar su prima por deducción automática
de su cheque del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviario (Railroad Retirement Board, por sus siglas en ingles RRB)
cada mes. Si se determina que tiene un ingreso Parte D relacionado con la cantidad ajustada mensual, la Administración de
Seguro Social le notificará. Usted será responsable de pagar esa cantidad adicional además de la prima de su plan. Se le podrá
retener la cantidad de su cheque de beneficios del Seguro Social o Medicare o la de RRB le enviará directamente la factura.
NO pague a Senior Care Plus.
Material ID: Y0039_2016_MAAbbrvEnrollRural-SP
CMS Accepted
Usted puede pagar su prima mensual del plan (incluyendo cualquier multa por inscripción tardía que tenga o deba) por
correo postal, Transferencia Electrónica de Fondos, tarjeta de crédito (en Senior Care Plus, 850 Harvard Way) cada mes.
También podrá optar por pagar su prima por medio de deducción automática de su cheque del Seguro Social o con cheque
de la Junta de Jubilación/Retiro Ferroviario cada mes.
Si se determina que tiene un ingreso de Parte D relacionado con la cantidad mensual ajustada, la Administración de Seguro
Social le notificará. Usted será responsable de pagar esa cantidad adicional además de la prima de su plan. Se le podrá retener
la cantidad de su cheque de beneficios del Seguro Social o Medicare o RRB le enviará directamente la factura de. NO pague a
Senior Care Plus la Parte D- IRMAA.
Las personas con ingresos limitados pueden calificar y recibir ayuda adicional con el pago de los costos de sus medicamentos
recetados. Si califica, Medicare podría pagar el 75 % o aún más de sus costos de medicamentos, incluyendo los pagos de
primas mensuales de medicamentos recetados, los pagos deducibles anuales y el coseguro. Además, aquellas personas que
califiquen no tendrán un período en el cual no tienen cobertura, ni tendrán que pagar la multa por inscripción tardía. Muchas
personas califican para recibir estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener mayor información sobre esta ayuda
adicional, póngase en contacto con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar ayuda adicional por medio del Internet yendo a
www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.
Si califica para recibir ayuda adicional con los costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará
toda o parte del pago de prima del plan para este beneficio. Si Medicare paga sólo por una parte de esa prima, le enviaremos
el monto por la cantidad que Medicare no ha cubierto.
Si no llega a seleccionar una opción de pago, usted recibirá un talón de pago cada mes.
Tengo ayuda extra por medio de Medicare y/o Nevada Senior Rx y recibo una reducción de mi prima.
Transferencia de Fondos Electrónicos – (Electronic Funds Transfer -EFT) – Por la presente autorizo a Senior
Care Plus a que deduzca el monto de la prima seleccionada arriba de mi cuenta corriente/ahorros a partir del día 5 de
cada mes. Por favor adjunte un cheque anulado.
Talones de pago mensuales (pago directo por propia cuenta) –Usted recibirá talones de pago de prima mensuales a
partir de enero del 1ro. de enero del 20165.
Tarjeta de Crédito – (incluye tarjetas de crédito principales). Los pagos solo se pueden hacer en la oficina de Senior
Care Plus.
Deducción automática de su SSA o cheque de beneficio RRB – (La deducción del Seguro Social/RRB puede tardar dos o
más meses en comenzar después que el Seguro Social o RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o RRB
acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque del Seguro Social o cheque de beneficios de RRB incluirá
todas las primas adeudadas desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta que comience la retención. Si el Seguro Social o RRB no aprueba
su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura por su prima mensual).
Por favor lea lo siguiente y firme abajo
Senior Care Plus es un plan que tiene un contrato con el gobierno Federal.
Entiendo que si estoy recibiendo ayuda por medio de un agente de ventas, corredor u otra persona empleada o contratada
por Senior Care Plus, él o ella podrá recibir pagos en base en mi inscripción en Senior Care Plus.
Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, doy conocimiento que el plan de salud
de Medicare divulgará mi información a Medicare y a otros planes según sea necesario para el funcionamiento de
tratamientos, pago y atención médica. También doy conocimiento que Senior Care Plus divulgará mi información,
incluyendo datos sobre mis medicamentos recetados, a Medicare, el cual podría divulgarlo para estudios investigativos y
otros fines que cumplan con todos los estatutos y regulaciones federales. La información contenida en este formulario de
inscripción es la correcta, en lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que si intencionalmente proporciono información
falsa en este formulario, se me desafiliará del plan. Entiendo que las personas bajo Medicare no están cubiertas bajo
Medicare mientras están fuera del país, excepto por una cobertura limitada cuando están cerca de la frontera con EE.UU.
Entiendo que a partir de la fecha en que comienza la cobertura de Senior Care Plus, deberé recibir toda mi atención
médica por parte de Senior Care Plus, a excepción de los servicios de emergencia o de urgencia, o los servicios de diálisis
fuera del área. Se cubrirán los servicios autorizados por Senior Care Plus y otros servicios contenidos en mi Evidencia de
Cobertura de Senior Care Plus (también conocido como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor). Sin autorización,
NI MEDICARE NI TAMPOCO Senior Care Plus PAGARÁ LOS SERVICIOS.
Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada actuando en mi nombre bajo las leyes del estado en donde
resido) en esta solicitud significa que he leído y entendido el contenido de esta solicitud. Si firma una persona autorizada
(como se describe arriba), esta firma certifica que: 1) esa persona está autorizada bajo la ley estatal para completar este
formulario de inscripción y 2) la documentación de esta autorización se encuentra disponible a petición de Medicare.
Material ID: Y0039_2016_MAAbbrvEnrollRural-SP
CMS Accepted
Firma del Solicitante:
Fecha de hoy:
Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información:
Nombre: _____________________________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________________________
Número de teléfono:
Relación con el Inscripto:
La ley estatal requiere prueba del Tutor Legal, Poder Notarial Duradero para las decisiones relacionadas con la atención
médica (Durable Power of Attorney for Health Care, DPAHC por sus siglas en inglés) o instrucción anticipada por escrito. Por
favor adjunte copia de los documentos. Si otra persona, que no es usted, le ayudó a llenar este formulario, él o ella debe
firmar arriba.
OFFICE USE ONLY:
Name Sale Rep:___________________________________________________________________________________
SCP Assigned MBR #:_______________________________________ Entry Date:____________________________
Election Period:
A-AEP
E-IEP/ICEP
O-OEPI
Material ID: Y0039_2016_MAAbbrvEnrollRural-SP
U-SEP
W-SEP
S-SEP
CMS Accepted