Autorización para el tratamiento

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Nombre:
Fecha de nacimiento:
Expediente médico n.°:
Médico que refiere:
Autorización para el tratamiento
Autorización para el tratamiento
Por la presente consiento en recibir el tratamiento por parte del doctor encargado y de otro personal médico, en
lo relacionado con anestésicos locales, pruebas y otros procedimientos médicos y quirúrgicos que yo o el
personal médico considere necesarios.
Autorización para la divulgación de información y cesión de beneficios
Por este medio cedo a la oficina antes mencionada, los beneficios que de otra forma me pagaría un tercero,
como reembolso de los gastos y tarifas relacionados con el tratamiento que se me proporcione.
Solicito que el pago de los beneficios autorizados se haga, en mi nombre, directamente al proveedor médico
mencionado arriba.
ENTIENDO CLARAMENTE QUE TENGO LA RESPONSABILIDAD FINANCIERA DEL PAGO DE CUALQUIER CANTIDAD
QUE MI ASEGURADORA NO CUBRA.
Certifico que la información que proporciono en este formulario para el pago, de acuerdo con el título XVIII (de
Medicare), es correcta y está completa. Autorizo a la persona que cuente con información médica o relacionada
con mi persona, para que divulgue a la Health Care Finance Administration o a cualquier otra entidad de
cobertura de seguro médico, cualquier información necesaria para ésta o cualquier otra reclamación al seguro
médico, ya sea por escrito o verbalmente. Además comprendo y acepto que pagaré por los servicios o
cantidades adeudadas cuando sea apropiado. Estos cargos podrían incluir cantidades aplicadas a mis copagos
deducibles anuales y cualquier pago que se rechace por no estar cubierto por el programa de mi aseguradora o
que se considere innecesario a los fines médicos. Comprendo que Medicare y otros muchos programas de
seguro médico no cubren la atención médica para el bienestar (well care).
Por este medio autorizo que se divulguen mis expedientes médicos y radiografías, según sea necesario para
recibir los cuidados médicos posteriores. En caso de resultados positivos, autorizo a mi médico tratante a que
proporcione los resultados de mi cirugía o biopsia al médico que me refirió y cuyo nombre se menciona arriba,
para sus registros.
Si alguien más que no sea el paciente firma esta autorización, deberá declarar la relación que le une con el
paciente y la razón por la que este no puede firmar.
Firma
Fecha:
Printed: