Primas mensuales – Año 2012

Primas mensuales – Año 2012
Plan médico
con Value Rx
con Basic Rx
con Enhanced Rx
Senior Select
$ 40.00
$ 70.60
$ 77.00
$133.10
Senior Preferred
$ 87.00
$117.60
$124.00
$180.10
Senior VIP
$125.00
$155.60
$162.00
$218.10
Senior MedOption
$148.00
$178.60
$185.00
$241.10
Senior Premium
$167.00
$197.60
$204.00
$260.10
Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B. Los beneficiarios elegibles pueden inscribirse en cualquier
momento, pero pueden elegir el plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare opcional de SeniorCare
(Costos) solo en momentos específicos del año.
La información sobre los beneficios provistos aquí es un resumen breve, no una descripción completa de los
beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias,
la prima o los copagos o el coseguro, el formulario, la red de farmacias y los planes de medicamentos recetados de la
Parte D de Medicare opcionales pueden cambiar el 1º de enero de 2013. Los miembros deben utilizar las farmacias de
la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados, excepto en circunstancias extraordinarias, y se
pueden aplicar límites y restricciones a la cantidad. Usted debe recibir toda la atención de rutina de parte de los
proveedores del plan. Los miembros pueden cambiar de plan durante el Período de Inscripción Anual (del 15 de
octubre al 7 de diciembre). Los cambios en el plan hechos durante dicho período entrarán en vigencia el 1º de enero
del año siguiente.
Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Para obtener más información, comuníquese con
el número de teléfono de servicios al cliente al 1-866-334-3141, de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2989.
Esta información está disponible para libre en otros idiomas. Contacte por favor nuestro número de servicios de
atención al cliente en lunes 1-866-334-3141, por el domingo, 8 de la mañana a 8 de la tarde, usuarios de TTY
llaman 1-800-735-2989 para la información adicional.
Plan HMO aprobado por Medicare
H4564_SP_PREM_2012 File & Use Date 07022011
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I, undersigned Luciano Oliveira, Certified Translator, do hereby certify this is a faithful
Translation of a document submitted to me in English, to be translated into Spanish.
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