Programa de Fármacos Recetados 2012

Programa de
Fármacos Recetados 2012
¿Hablamos español u otro idioma?
Para más información acerca de los formatos alternativos y servicios de interpretación,
llame al número gratuito 1-888-887-3224. Estos servicios son gratuitos para los miembros.
Contactos Importantes que debe conocer
Sitio web: bcbst.com
Llame a Servicios de Atención al Cliente al número gratuito:
1-888-887-3224, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Este;
TDDT: 1-866-591-2908 (para las personas con discapacidades auditivas), de lunes a
viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Este
Correo electrónico: [email protected]
Correo postal:
BlueCross BlueShield of Tennessee
1 Cameron Hill Circle
Chattanooga, TN 37402-0001
Programa de Fármacos Recetados 2012
¿Qué desea hacer?
Obtener la información básica acerca de los beneficios de fármacos recetados................................. 2
Comprender los medicamentos genéricos...................................................................................................... 3
Encontrar Farmacias Participantes ....................................................................................................................4
Aprender acerca de la Red de Venta al Menudeo con Entrega a Domicilio..........................................4
Encontrar más información en línea.................................................................................................................. 5
Obtener más información acerca de los descuentos en medicamentos no cubiertos....................... 5
Leer avisos importantes para personas elegibles para Medicare............................................................. 6
Encontrar Listas de Medicamentos................................................................................................................... 7
Conservar una Lista de Medicamentos........................................................................................................... 11
Aprender a apelar negaciones.............................................................................................. Inside back cover
Verificar las
actualizaciones
frecuentes en
bcbst.com
1
Programa de Fármacos Recetados CoverTN
CoverTN es un Plan de atención médica accesible
destinado a brindar atención médica básica a las
personas que no cuentan con un seguro de salud. Su
Programa de Fármacos Recetados CoverTN le ayuda
a ahorrar dinero a través del uso de medicamentos
genéricos y una red de farmacias y servicios de entrega
a domicilio.
Los fármacos recetados cubiertos están disponibles
a través de la red de cadenas de venta al menudeo,
farmacias independientes y servicios postales de
entrega a domicilio. Consulte las páginas 4 y 5 para más
información acerca de dónde comprar los Fármacos
Recetados. Los Fármacos Recetados que se obtienen
fuera de la red no están cubiertos.
El Recetario de Fármacos de CoverTN incluye muchos
medicamentos genéricos populares que han sido
aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos
(FDA) de los Estados Unidos como seguros y eficaces.
Algunos medicamentos de marca son aprobados para
determinadas clases de medicamentos, incluidos
algunos suministros de marca para el tratamiento
de la diabetes e insulina.* y los medicamentos de
marca para el tratamiento de la gripe, Tamiflu y
Relenza. Sin embargo, para todas las demás clases de
medicamentos, sólo están cubiertos determinados
medicamentos genéricos. Para más información sobre
los medicamentos genéricos, consulte la página 3.
Para obtener una lista de los medicamentos cubiertos,
consulte desde la página 7 hasta la 9 de este folleto, y
revise las actualizaciones durante todo el año en bcbst.
com.
Pagará un copago por los medicamentos y suministros
cubiertos, sujeto a los límites de pago trimestral
calendario de su plan. Se aplica un descuento de hasta
el 20% a todos los medicamentos y suministros no
cubiertos. Deberá pagar 100 por ciento del precio
descontado para los medicamentos y suministros no
cubiertos. Para obtener más información acerca de los
copagos y límites específicos de su plan, consulte su
manual para miembros y lista de beneficios.
2
*Los suministros para personas diabéticas incluyen:
• Monitores de glucosa en sangre (sin cargo con un
cupón)
• Tiras reactivas y
Agujas, jeringas, lancetas e hisopos con alcohol.
Consejos sobre Cómo Utilizar los Beneficios de los Fármacos Recetados
Luego de entender de qué forma funcionan sus beneficios, también podrá familiarizarse con las opciones de
medicamentos disponibles y adecuadas para usted. Si bien puede obtener más información en el sitio web de
BlueCross BlueShield of Tennessee, bcbst.com, estos consejos pueden ayudarle a aprovechar al máximo sus
beneficios de fármacos recetados:
1. Hable con su médico. Los médicos son sus socios en la tarea de lograr y mantener una mejor salud;
por lo tanto, analice cada aspecto del tratamiento indicado, incluida la selección de medicamentos.
Cuanto más sepa, mejor serán sus elecciones. Muestre a su médico la lista de medicamentos
cubiertos por su plan y analice las opciones adecuadas para usted.
2. Solicite medicamentos genéricos. Su plan de beneficios cubre muchos medicamentos genéricos,
pero no todos. Elegir medicamentos genéricos le ayudará a ahorrar dinero en los costos de los
Fármacos Recetados.
3. Acuda a su farmacéutico. Su farmacéutico puede responder las preguntas sobre los medicamentos
que usted toma, ayudarle a prevenir interacciones perjudiciales de medicamentos y ayudarle a elegir
medicamentos genéricos adecuados y de menor costo cubiertos por su plan.
4. Utilice una farmacia de la red. Los fármacos recetados que se obtienen fuera de la red no están
cubiertos. Las farmacias de la red surten sus recetas y presentan las reclamaciones por usted,
agilizando y facilitando el proceso. Consulte la lista de farmacias de la red en bcbst.com.
5. Sea un consumidor inteligente. La industria de fármacos recetados invierte más de $2,000 millones
por año para promover medicamentos de marca, y esos costos se transfieren a los consumidores,
compañías de seguro y empresas. Por lo tanto, elija los medicamentos según su eficacia, no su
eslogan publicitario.
Medicamentos Genéricos, Equivalentes Genéricos y Alternativos Genéricos; Conozca la Diferencia.
Un medicamento genérico es una copia de un medicamento de marca que tiene la misma concentración, seguridad,
potencia, desempeño de calidad y uso pretendido que un medicamento de marca, conforme a lo requerido por la FDA.
Asimismo, el medicamento genérico es más accesible que el medicamento de marca.
Un equivalente genérico está elaborado con los mismos ingredientes activos y la misma dosificación de medicamento
que un medicamento de marca, y proporciona los mismos efectos terapéuticos que un medicamento de marca. No
todos los medicamentos de marca tienen equivalentes genéricos, pero muchos sí.
Un alternativo genérico es un medicamento que se utiliza para tratar la misma afección como un medicamento de
marca. Sin embargo, puede tener una fórmula química e ingredientes diferentes. Hable con su médico o farmacéutico si
tiene preguntas acerca de los alternativos genéricos.
Su Tarjeta de Identificación de Miembro
Siempre lleve su tarjeta de identificación de miembro CoverTN.
Deberá mostrarla y tener su número de miembro cuando le
receten medicamentos.
La tarjeta que se muestra es sólo un ejemplo. En función de su elección de plan (Plan A o
Plan B), puede tener copagos diferentes a los que se indican aquí.
3
Farmacias Participantes
La Red de Farmacias Participantes CoverTN incluye
muchas cadenas de farmacias de venta al menudeo y
farmacias independientes de todo el país.
¿Cómo encuentra una Farmacia Participante?
• Llame a Servicios de Atención al Cliente al número
gratuito 1-888-887-3224, de lunes a viernes, de 8
a.m. a 6 p.m., hora del Este, o
• Visite nuestro sitio web, bsbct.com. Las listas de
Proveedores de la Red se actualizan regularmente. En
bcbst.com:
–– seleccione Self Service (Auto Servicio)
–– seleccione Members (Miembros)
–– seleccione Cover Tennessee
–– seleccione Find a Doctor, Hospital or Pharmacy
(Buscar un Médico, Hospital o Farmacia)
–– si desea encontrar Médicos u Hospitales, haga
clic en CoverTN’s Network V (Red V de CoverTN)
–– si desea encontrar Farmacias, haga clic en RX04.
Si utiliza una farmacia que no es de la red, deberá pagar
todos los costos. Si se encuentra fuera del área de
servicio y necesita una receta, puede ir a una farmacia
participante de nuestra red nacional.
Para surtir una receta, puede elegir:
Farmacia de la Red
• Presente su tarjeta de identificación de miembro de
CoverTN y su receta.
• Su farmacéutico le suministrará los medicamentos
cubiertos que le hayan sido recetados conforme a
las indicaciones de su médico hasta un límite de
suministro para 30 días.
Entrega a Domicilio de la Receta
La entrega a domicilio de la receta le permite recibir más
de un suministro de medicamentos cubiertos para 30
días en su hogar. Su médico deberá indicar en la receta
un suministro para 90 días. La entrega a domicilio es
segura y fácil, y le permite ahorrar tiempo.
Utilice Caremark, una compañía independiente que
atiende a los miembros de CoverTN, en la cual hay
farmacéuticos titulados disponibles todos los días,
las 24 horas, para responder a sus preguntas. Para
comenzar:
4
• Complete el
formulario de pedido
de la receta Caremark
que se encuentra en
la sección de farmacia
de bcbst.com, entre al
sitio Caremark.com, o
• Envíe su receta
por correo postal a
Caremark junto con
el formulario de pedido de Servicio de Correo Postal
de Caremark en el sobre con dirección y franqueo
pagado que se provee en su paquete de bienvenida, o
• Llame a Caremark al 1-866-443-9159. Deberá
entregar al operador:
–– El número de identificación de miembro que
figura en su tarjeta de membresía CoverTN
–– El nombre de los medicamentos que necesita
–– La dirección de envío
–– Su número de tarjeta de crédito y fecha de
vencimiento
–– El nombre y número de teléfono del médico.
Nos comunicaremos con su médico, y
si autoriza la receta, le enviaremos su
medicamento por correo.
Los resurtidos se realizan todos los días, las 24 horas,
con su número de receta, código postal y tarjeta de
crédito llamando al 1-877-683-6837.
Tenga en cuenta que la entrega estándar
demora de 10 a 14 días a partir del momento en
que realiza el pedido inicial.
La Red de Venta al Menudeo con Entrega a Domicilio
es una red de farmacias minoristas que entregan un
suministro para hasta 90 días de fármacos recetados
a los miembros de CoverTN conforme a los mismos
términos que los del programa de entrega a domicilio.
Su médico deberá indicar en la receta un suministro
para 90 días.
• Encuentre la Red de Venta al Menudeo con Entrega a
Domicilio en bcbst.com, o
• Llame a Servicios de Atención al Cliente al número
gratuito 1-888-887-3224 para obtener información
acerca de las farmacias participantes.
Si elige una farmacia que no forma parte de La Red
de Venta al Menudeo con Entrega a Domicilio, estará
limitado a un suministro para un mes.
Obtenga Ayuda en Línea en bcbst.com
Visite bcbst.com y obtenga información acerca de CoverTN.
Nuestro sitio web provee muchas herramientas para ayudarle.
En bcbst.com, encontrará:
• Búsqueda de fármacos recetados en línea (compare los costos de los
medicamentos, consulte el dinero que usted ahorra en los medicamentos
genéricos y obtenga más información acerca de los medicamentos que toma,
su uso y sus posibles efectos secundarios)
• Lista de Medicamentos
• Lista con más de 400 medicamentos de marca y sus equivalentes genéricos
• Entre al sitio Caremark.com
• Alertas
En Caremark.com, un centro innovador de farmacias que le permite:
• dministrar sus recetas
• Consultar la cobertura de los medicamentos y los precios
• Ubicar una farmacia
• Utilizar un diccionario de medicamentos
• Verificar las interacciones entre medicamentos
• Comprar en una farmacia por Internet
• Encontrar formularios en línea
Medicamentos no Cubiertos
Si compra un medicamento que no figura en la lista de medicamentos cubiertos o si ha alcanzado el límite de pago
trimestral calendario para fármacos recetados, deberá pagar el precio de venta al menudeo total descontado. Cuando
compre estos medicamentos no cubiertos en línea, en una farmacia de la red o mediante el servicio de entrega a
domicilio, presente su tarjeta de identificación de miembro CoverTN, y seguirá recibiendo un descuento de hasta el 20
por ciento. Este descuento no es el mismo que su copago para los medicamentos cubiertos.
Utilice medicamentos sin receta (OTC) para ahorrar dinero.
Si bien los medicamentos OTC no están cubiertos por su plan CoverTN, puede comprar algunos de los medicamentos
más populares y ampliamente recetados en el mercado sin receta. Pagará mucho menos por los medicamentos OTC
que por sus alternativos recetados, y, además, puede obtener resultados similares. Tenga en cuenta que su plan de
beneficios puede no cubrir los fármacos recetados que tienen equivalentes OTC.
No cambie de un medicamento recetados a un OTC sin la aprobación de su médico. Recuerde que
algunos medicamentos más nuevos pueden ser más costosos pero no necesariamente más eficaces.
Hable honestamente con su médico acerca de los costos de todos sus medicamentos, así como de los
efectos secundarios y de cómo funcionan para usted y su salud.
Verificar las
actualizaciones
frecuentes en
bcbst.com
5
Avisos Importantes para Personas Elegibles para Medicare
Acerca de la Cobertura de Fármacos Recetados
no Acreditables
NO se espera que, en promedio, para todos los
participantes del plan, la cobertura de fármacos recetados
ofrecida por CoverTN no pague tanto como la cobertura
estándar de Fármacos Recetados Parte D de Medicare.
Esto es importante porque, para la mayoría de las
personas inscritas en Medicare, la cobertura de fármacos
recetados significa que usted obtendrá más asistencia
con los costos de los medicamentos.
Considere el Plan de fármacos recetados de
Medicare
Debido a que, en promedio, para todos los participantes
del plan, NO se espera que la cobertura que usted tiene
pague tanto como la cobertura estándar de fármacos
recetados de Medicare, podría considerar la posibilidad
de inscribirse en un plan de fármacos recetados de
Medicare.
Por lo general, luego del 15 de mayo de 2006, usted
sólo podía inscribirse al plan de fármacos recetados de
Medicare cuando reunía los requisitos de elegibilidad
para Medicare por primera vez. Aún puede hacerlo entre
el 15 de noviembre y el 31 de diciembre de cualquier año.
Si no se inscribió para solicitar la cobertura de fármacos
recetados de Medicare antes del 15 de mayo de 2006
o si no se inscribió cuando reunió los requisitos de
elegibilidad por primera vez, y luego cambió de opinión,
podría pagar más. La prima ascenderá hasta el 1 por
ciento mensual para cada mes después de su período de
elegibilidad inicial (o 15 de mayo de 2006) que usted no
tuvo la cobertura de fármacos recetados de Medicare.
Su cobertura actual paga los demás gastos de salud,
además de los fármacos recetados. Aún será elegible
para recibir todos los beneficios de salud actual y
fármacos recetados si elige inscribirse en un plan de
Fármacos Recetados de Medicare.
Información Acerca de la Cobertura de
fármacos recetados de Medicare
El manual de Medicare “Medicare & You” (Medicare y
usted) proporciona más información detallada acerca
de los planes de Medicare que brindan cobertura para
fármacos recetados. También puede ser contactado
6
directamente por los planes de fármacos recetados
aprobados de Medicare. Usted recibirá una copia del
manual por correo postal. También puede obtener más
información acerca de los planes de fármacos recetados
de Medicare de la siguiente manera:
• Visite medicare.gov para obtener ayuda
personalizada.
• Llame a su Programa Estatal de Asistencia de
Seguro de Salud (consulte la copia del manual
“Medicare & You” para obtener el número de
teléfono),
• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
número gratuito. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
Para las personas con ingresos y recursos limitados hay
ayuda adicional para el pago de un plan de fármacos
recetados. La Administración de Seguridad Social (SSA)
puede proporcionarle más información sobre esta ayuda
adicional:
• Visite la SSA en línea en socialsecurity.gov, o
• Llámelos al 1-800-772-1213, número gratuito. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778,
y/o
• Llame a nuestro Departamento de Servicios para
Miembros al 1-888-887-3224, número gratuito. Los
horarios de atención son de lunes a viernes, de 8 a.m.
a 6 p.m., hora del Este.
Lista de Medicamentos
Le aconsejamos que lleve esta lista con usted a todas las consultas médicas y enséñela a su médico para coordinar
los medicamentos que necesita. Pagará un copago por los medicamentos y suministros cubiertos hasta alcanzar el
límite de pago trimestral calendario para fármacos recetados. Deberá pagar 100 por ciento del precio descontado
para los medicamentos y suministros que no están cubiertos o que exceden su límite trimestral.
Nota: Esta lista será actualizada durante todo el año en bcbst.com.
Apelaciones sobre los beneficios de medicamentos: Los miembros de CoverTN o sus médicos pueden apelar un
negación de un medicamento o limitación de cantidad enviando la documentación de respaldo por fax al 1-888343-4232.
Recetario de Fármacos CoverTN 2012
En vigencia desde el 1/1/12 (se pueden realizar cambios a la lista antes del 1/1/12).
ANTIBACTERIALS
ANTIDEPRESSANTS
Antibiotics, Oral
Selective Serotonin
Reuptake Inhibitors
amoxicillin
citalopram
amoxicillin/potassium fluoxetine
clavulanate
paroxetine
azithromycin
sertraline
cefaclor
cefdinir
Tricyclic Antidepressants
cefuroxime axetil
amitriptyline
cephalexin
doxepin
ciprofloxacin hcl
trazodone
clarithromycin
Other Antidepressants
clindamycin
Budeprion SR
dicloxacillin sodium
bupropion
doxcycline hyclate
mirtazapine
erythromycin venlafaxine
ethylsuccinate
erythromycin/sulfisoxazole
ANTI-INFECTIVE
metronidazole
MEDICATIONS
penicillin V potassium
Anti-influenza Drugs
suflamethoxazole/
amantadine
trimethoprim
rimantadine
tetracycline
Relenza
Antifungals, Oral
Tamiflu
fluconazole
Antituberculosis Drugs
ketoconazole
isoniazid
nystatin
rifampin
Urinary Anti-Infective
Antivirals
and Analgesics
acyclovir
nitrofurantoin ribavirin
macocrystals
Phenazopyridine Plus
Urogesic-Blue
AUTONOMIC AND
CENTRAL NERVOUS
SYSTEM MEDICATIONS
Blood Detoxicants
Antianxiety Drugs
Potassium Supplements
alprazolam
lorazepam
buspirone
Klor-Con 10
potassium chloride
Anticonvulsants and Mood
Stabilizers
carbamazepine
clonazepam
gabapentin
lamotrigine
levetiracetam
lithium carbonate
phenobarbital
phenytoin sodium, extended
valproic acid
sodium polystyrene sulfonate
Vitamins and Minerals,
Therapeutic
folic acid
Hematinic Plus
Prenatal Plus
CARDIOVASCULAR
MEDICATIONS
ACE Inhibitors
benazepril
captopril
enalapril
fosinopril
lisinopril
Attention Deficit
moexipril
Hyperactivity Disorder
amphetamine/ quinapril
ramipril
dextroamphetamine
trandolapril
mixed salts
(Continuación de la lista de la
methylphenidate
página 8)
BLOOD MODIFIERS
Antiplatelet Drugs
heparin sodium
warfarin sodium
Verificar las
actualizaciones
frecuentes en
bcbst.com
7
Recetario de Fármacos CoverTN 2012
En vigencia desde el 1/1/12 (se pueden realizar cambios a la lista antes del 1/1/12).
ACE Inhibitor/Diuretic
Combinations
digoxin
Bayer Contour/Breeze2 products (QL)
Roche Accu-Chek products (QL)
All brand syringes, needles, lancets,
alcohol swabs (QL)
Centrally Acting
benazepril/Antihypertensives
hydrochlorothiazide
clonidine
captopril/
doxazosin
hydrochlorothiazide
hydralazine
enalapril/
minoxidil
hydrochlorothiazide
Hypoglycemics, Oral
terazosin
fosinopril/
glimepiride
Diuretics
hydrochlorothiazide
glipizide ext-rel
bumetanide
lisinopril/
glyburide
furosemide
hydrochlorothiazide
metformin
hydrochlorothiazide
moexipril/
metformin ext-rel
indapamide
hydrochlorothiazide
Insulins (vials only)**
spironolactone
quinapril/
triamterene/ Lantus (QL)
hydrochlorothiazide
hydrochlorothiazide
Levemir (QL)
Antiarrythmics
Novolin 70/30 (QL)
Hypolipoproteinemics
amiodarone
Novolin N (QL)
gemfibrozil
flecainide acetate
Novolin R (QL)
lovastatin
propafenone
Novolog (QL)
pravastatin
Novolog Mix 70/30 (QL)
Beta-Blockers
simvastatin
atenolol
** These branded products
Nitrates
carvedilol
have the generic copay.
isosorbide dinitrate
metoprolol
isosorbide mononitrate
metoprolol ext-rel
ENDOCRINE
nitroglycerin
propranolol
MEDICATIONS
Beta-Blocker/Diuretic
Combinations
DERMATOLOGICALS
Corticosteroids
Antifungals, Topical
dexamethasone
methylprednisolone
prednisone
atenolol/chlorthalidone
ketoconazole
bisoprolol/
nystatin
hydrochlorothiazide
Antifungal/Corticosteroid
metoprolol/
Combinations, Topical
hydrochlorothiazide
clotrimazole/
Calcium Channel Blockers
betamethasone
amlodipine
nystatin/triamcinolone
diltiazem hcl
Corticosteroid, Topical
nifedipine ext-rel
triamcinolone acetonide verapamil
cream
Cardiac Glycosides
DIABETES
Diabetic Supplies**
8
Thyroid Supplements
levothyroxine sodium
Levoxyl
GASTROINTESTINAL
MEDICATIONS
Antiemetic
metoclopramide
Antihistamine
cimetidine
famotidine
ranitidine
Antihistamine/Antiemetic
promethazine (oral)
Antispasmodics
dicyclomine
hyoscyamine sulfate
sucralfate
Inflammatory Bowel
Disease Agents
sulfasalazine
Proton Pump Inhibitors
omeprazole
GYNECOLOGICAL
MEDICATIONS
Contraceptives, Oral
Alesse
Apri
Aranelle
Aviane
Balziva
Camila
Cesia
Cryselle
Enpresse
Errin
Jolivette
Junel 1/20, 1.5/30
Kariva
Leena
Lessina
Levora-28
Lutera
Mononessa
Necon
Nora-BE
Nortrel
Ocella
Ogestrel
Portia
Previfem
Reclipsen
Solia
Recetario de Fármacos CoverTN 2012
En vigencia desde el 1/1/12 (se pueden realizar cambios a la lista antes del 1/1/12).
Sprintec
Sronyx
Tilia FE
Tri-Legest
Trinessa
Tri-Previfem
Tri-Sprintec
Trivora-28
Velivet
Zenchent
Zovia 1/35
OSTEOPOROSIS
MEDICATIONS
Antineoplastics
OTIC MEDICATIONS
hydroxyurea
megestrol acetate
mercaptopurine
methotrexate
tamoxifen citrate
Analgesic
Gout
antipyrine/benzocaine
allopurinol
Antibacterial
Methylxanthines
neomycin/polymyxin B/
hydrocortisone
dyphylline/guaifenesin
theophylline anhydrous
Anti-Infective
Skeletal Muscle Relaxants
acetic acid
methocarbamol
Anti-Inflammatory
Vitamins
medroxyprogesterone acetate
acetic acid/
hydrocortisone
calcitriol
vitamin D
OPHTHALMIC
MEDICATIONS
UROLOGICAL
MEDICATIONS
Antibacterial Drugs
Anticholinergic/
Antispasmodics
Estrogens, Oral
estradiol
estropipate
Progestins
bacitracin
ciprofloxacin hcl
erythromycin
gentamicin sulfate
neomycin/polymyxin B/
dexamethasone
neomycin/polymyxin B/
gramicidin
polymyxin B/trimethoprim
sulfacetamide
Antiglaucoma Drugs
acetazolamide
levobunolol
timolol
Anti-Inflammatory Drugs
dexamethasone
fluorometholone
prednisolone acetate
Bisphosphonate
alendronate
oxybutynin
MISCELLANEOUS
Antihistamines
Esta lista está vigente desde el 1.° de septiembre de
2011, y está sujeta a modificaciones sin previo aviso. La
cobertura de los medicamentos puede variar en función
del plan de beneficios. Consulte el Manual de Miembros
para obtener información sobre beneficios especiales, y
consulte bcbst.com para ver las actualizaciones a la lista
de medicamentos. Los medicamentos que no aparezcan
en la lista actualizada no serán cubiertos.
hydroxyzine hcl
hydroxyzine pamoate
Anti-Inflammatories
diclofenac sodium
etodolac
ibuprofen
indomethacin
meloxicam
nabumetone
naproxen
naproxen sodium
Verificar las
actualizaciones
frecuentes en
bcbst.com
9
Notas
10
FORMULARIO DE MEDICAMENTOS UNIVERSAL
Guarde este formulario en su billetera
Fecha de inicio de formulario:
Nombre:
Dirección:
Número de teléfono:
Fecha de nacimiento:
Número de teléfono/contacto para emergencias:
REGISTRO DE VACUNAS (Registre la fecha/año de la última vacuna, si lo sabe)
TÉTANO
VACUNAS CONTRA LA GRIPE
VACUNA CONTRA LA NEUMONÍA VACUNA CONTRA
LA HEPATITIS
Alérgico a/describir reacción:
OTRAS
Alérgico a/describir reacción:
LISTA DE MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE: Fármacos Recetados y venta
libre (ejemplos: aspirina, antiácido) y productos a base de hierbas (ejemplos: ginseng, gingko).
Incluya los medicamentos tomados según sea necesario (ejemplo: nitroglicerina).
FECHA
INICIO
NOMBRE DEL MEDICAMENTO/DOSIS
INSTRUCCIONES:
Utilice instrucciones simples para el paciente. (No utilice
abreviaturas médicas).
FECHA
INTERRUPCIÓN
Notas: Motivo de
la toma/nombre
del médico
Consulte el reverso del formulario para ver las instrucciones, los beneficios de usar el
formulario e información acerca de cómo obtener más copias.
(6/10/09)
Página _____ de _____
✁
FORMULARIO UNIVERSAL DE MEDICAMENTOS
Paciente:
Médico de Atención Primaria_____________________
Número de Teléfono_____________________
Farmacia Preferida ____________________________
Número de Teléfono ____________________
1. SIEMPRE LLEVE CON USTED ESTE FORMULARIO. Dóblelo y guárdelo en su billetera junto con su licencia de
manejar. Así estará disponible en caso de una emergencia.
2. Anote todos los medicamentos que usted toma y haga una lista de sus alergias.
3. Lleve este formulario a TODAS las consultas médicas, cuando vaya a hacerse sus pruebas y a TODAS las visitas
al hospital.
4. ESCRIBA TODOS LOS CAMBIOS DE SUS MEDICAMENTOS en este formulario. Si usted deja de tomar cierto
medicamento, táchelo y escriba la fecha en que lo dejó. Si usted necesita ayuda, pídale a su Doctor, Enfermero,
Farmacéutico o familiar que le ayude a mantenerlo actualizado.
5. En la columna de NOTAS, escriba el nombre del doctor que le indicó tomar el/los medicamento(s). También
puede escribir la razón por la que está tomando el medicamento (Ejemplos: presión arterial alta, nivel alto de
azúcar en la sangre, nivel alto de colesterol.)
6. Cuando le den de alta del hospital, alguien hablará con usted sobre CUÁLES MEDICAMENTOS DEBE TOMAR Y
CUÁLES MEDICAMENTOS DEBE DEJAR DE TOMAR. Dado que muchos cambios se hacen a menudo después
de una estadía en el hospital, debe llenar un nuevo formulario. Cuando regrese al consultorio de su doctor, lleve
su nuevo formulario con usted. Al hacer esto todos estarán al día con sus medicamentos.
7. Para obtener copias adicionales de este formulario, visite: www.tnpharm.org.
¿QUÉ AYUDA LE BRINDA ESTE FORMULARIO?
1. Este formulario le ayuda a usted y a sus familiares a recordar todos los medicamentos que usted toma.
2. Le provee a su(s) doctor(es) y otras personas una lista actual de TODOS sus medicamentos. ¡Los doctores
necesitan saber cuáles son las hierbas medicinales, vitaminas y medicamentos sin receta que usted toma!
12
✁
Si tiene alguna pregunta sobre sus medicamentos, pregúntele a sus proveedores de
atención médica o, después de horas hábiles llame al Centro de Envenenamiento al
1-800-222-1222.
Apelaciones sobre los Beneficios de Medicamentos
Los miembros de CoverTN o sus médicos pueden apelar un negación de
un beneficio de medicamento o limitación de cantidad de medicamento
enviando la documentación de respaldo por fax al 1-888-343-4232.
Para obtener más información sobre sus derechos de queja formal, lea el
manual para miembros.
Las solicitudes de excepción a la lista de medicamentos de marca no
cubiertos, si se basa en una justificación clínica única, serán consideradas
por el plan en función de cada caso particular. Envíe las solicitudes con la
documentación de respaldo por fax al 1-888-343-4232.
BlueCross BlueShield of Tennessee
1 Cameron Hill Circle | Chattanooga, TN 37402
bcbst.com
BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., un Licenciatario Independiente de BlueCross BlueShield Association La Red de Venta al
Menudeo con Entrega a Domicilio y El Servicio de Entrega a Domicilio son productos de Caremark Rx.
Este documento ha sido clasificado como información pública.
CVR-076 (12/11)
Member