GENERAL DEL PLAN 2015 - Prominence Health Plan Medicare

Transcripción

Información del Plan Medicare Advantage Descripción
GENERAL DEL PLAN 2015
Anteriormente Saint Mary’s Health Plans
ID#: Y0109_MKBNV15_01_SP_CMS Accepted_0914
¿Por qué Prominence Health Plan HMO?
Prominence Health Plan, anteriormente Saint Mary’s Health Plans, se fundó en Reno, NV,
en 1993 como una organización de mantenimiento de la salud. Creado según una base de
excelente servicio al cliente, Prominence Health Plan proporciona una gama de productos de
seguros de salud a los residentes en todo el estado de Nevada.
En 2014, una subsidiaria de Universal Health Services, Inc. (UHS) adquirió Saint Mary’s Health
Plans y cambió el nombre a Prominence Health Plan. UHS, a través de sus subsidiarias, es
propietaria del Northern Nevada Medical Center en Sparks y del Valley Health System en Las
Vegas, y es una de las más grandes y respetadas compañías de administración de atención
médica en el país.
Prominence Health Plan está lanzando un plan de Medicare Advantage Plan de Medicamentos
Recetados en el norte de Nevada. A través de la estrecha colaboración con proveedores
locales, Prominence Health Plan podrá proporcionar una mejor administración de la atención,
mientras continuamos con nuestra fuerte tradición de brindar un excelente servicio al cliente.
Algunos de los beneficios del Plan Medicare Advantage de Prominence Health Plan incluyen:
• $0 prima mensual del plan
• No hay deducibles por médicos o recetas médicas
• Los beneficios complementarios, incluyendo la visión de rutina y exámenes de audición,
además de subsidios para las gafas y los audífonos y la membresía del club de salud / fitness.
• Un subsidio mensual para medicamentos de venta libre
• Servicio de pedidos de medicamentos por correo
• Atención de emergencia en todo el mundo
En este folleto, se proporciona información más.
Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Llame a nuestro número de
servicio al cliente al 855-969-5882, los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711, de 8:00 a.m. a
8:00 p.m., los 7 días a la semana, de 1 de octubre de 2014 al 14 de febrero de 2015; y de 8:00 a.m. a
8:00 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero de 2015 al 30 de septiembre de 2015. Esta información
está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Llame al departamento de Servicios al Miembro
al 855-969-5882, TTY/TDD: 711 para obtener más información. Del 1 de octubre de 2014 al 14 de
febrero de 2015, los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero de 2015 al 30 de
septiembre de 2015, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p.m.
Prominence Health Plan
Períodos de inscripción de Medicare
Existen varios períodos de elecciones de Medicare que usted debe conocer.
PERÍODO DE INSCRIPCIÓN INICIAL DE
COBERTURA
El período de inscripción inicial de cobertura
(Initial Coverage Enrollment Period, ICEP)
para la Parte B es el período de siete meses
que comienza tres meses antes del mes en
que una persona cumple con los requisitos
de elegibilidad para la Parte B y termina tres
meses después del mes de elegibilidad.
PERÍODO DE ELECCIÓN ANUAL
El Período de elección anual (Annual Election
Period, AEP) es entre el 15 de octubre y el 7
de diciembre de cada año. Esta es la única
oportunidad en que usted puede inscribirse a
un plan o cambiar de planes para el próximo
año, a menos que sea elegible para uno de los
siguientes períodos de inscripción:
PERÍODO DE CANCELACIÓN
DE LA INSCRIPCIÓN DE
MEDICARE ADVANTAGE
El Período de cancelación de la
inscripción de Medicare Advantage
(Medicare Advantage Disenrollment
Period, MADP) tiene lugar entre el 1
de enero y el 14 de febrero del año de
cobertura. El Período de cancelación de la
inscripción de Medicare Advantage es una
oportunidad para cancelar su inscripción en
un plan Medicare Advantage y regresar a
Medicare Original, no a inscribirse o cambiar
de planes Medicare Advantage.
1 de octubre de 2014
Fechas
importantes
a recordar
Información sobre el beneficio está disponible.
Del 15 de octubre al 7 de diciembre de 2014
Período de inscripción. La cobertura comienza el 1 de enero de 2015
Llame a Servicios al Miembro al 855-969-5882, usuarios de TTY/TDD: 711,
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, para obtener más información y para
recibir información de la inscripción y materiales del plan, que incluyen:
• Formulario de inscripción
• Resumen de beneficios
• Folleto de venta libre
Prominence Health Plan es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción depende
de la renovación del contrato.
Descripción general del plan 2015 | 01
¿Qué es Medicare?
MEDICARE ES UN SEGURO MÉDICO FEDERAL PARA:
• Personas de 65 años de edad y mayores
• Personas menores con ciertas discapacidades
•P
ersonas con enfermedad renal en fase terminal
(con excepciones limitadas)
MEDICARE PUEDE INCLUIR:
• Parte A: Cobertura hospitalaria
• Parte B: Cobertura médica
MEDICARE ADVANTAGE PUEDE INCLUIR:
• Parte C: Combina A y B
•P
arte D: Cobertura de medicamentos
recetados
PARA SER ELEGIBLE PARA MEDICARE
ADVANTAGE:
•D
ebe tener tanto la Parte “A”
como la Parte “B” de Medicare
•D
ebe ser un residente permanente
en el área donde se ofrece el plan
• L as personas con enfermedad renal
en fase terminal no son elegibles para
Medicare Advantage (con limitadas
excepciones).
•S
i se inscribe en un plan Medicare
Advantage, debe continuar pagando su
prima de la Parte B.
AL CUMPLIR 65 AÑOS
Si usted está recibiendo beneficios del Seguro Social
cuando cumpla 65 años, su tarjeta de Medicare debe
llegar tres meses antes de su cumpleaños número 65.
Si usted no está recibiendo beneficios del Seguro
Social, deberá solicitar su inscripción a Medicare a
través de la Administración del Seguro Social. Ingrese
a www.ssa.gov, visite su oficina local del Seguro Social
o llame al 1-800-772-1213, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m.,
de lunes a viernes. Los usuarios de TTY pueden llamar al
1-800-325-0778.
02 | Prominence Health Plan
Opciones de Prominence Health Plan
para usted
Prominence Health Plan ahora ofrece opciones de Medicare Advantage diseñadas para
ajustarse a su estilo de vida y presupuesto. Los planes HMO de Medicare Advantage están
disponibles con cobertura de medicamentos recetados incluir:
• $0 prima mensual del plan que incluye la cobertura de medicamentos recetados
• NO hay deducibles para médicos y para medicamentos recetados
•S
ubsidio mensual para medicamentos de venta libre con envío sin ningún costo
para usted
• Programa de servicios de pedidos por correo de medicamentos recetados
•A
tención de emergencia y de urgencia cuando se encuentra de viaje
en todo el mundo
• No hay copago por los exámenes físicos anuales
• L os beneficios complementarios, incluyendo la visión de rutina y
exámenes de audición, además de subsidios para las gafas y los audífonos
y la membresía del club de salud / fitness.
• Copago de atención primaria bajo
• Cobertura en el vacío
Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare
PARA INSCRIBIRSE EN NUESTRO PLAN MEDICARE ADVANTAGE, DEBE VIVIR EN
NUESTRA ÁREA DE SERVICIO:
Condados de Prominence Value (HMO):
Douglas, Lyon, Storey y Carson City
Condados de Prominence Plus (HMO):
Washoe
Llame a Servicios al Miembro para obtener más información o consulte
el manual “Medicare y usted” para obtener más información sobre los
períodos de inscripción. Puede revisar este manual en la web en:
www.medicare.gov/publications/
Para obtener más información acerca de Prominence Health Plan visite:
www.prominencehealthplan.com/medicare
Información del Formulario
COSTOS DE MEDICAMENTOS EN LA ETAPA INICIAL DE COBERTURA
El plan tiene cinco (5) niveles de costo compartido. Todos los
medicamentos en la Lista de medicamentos del plan están en uno de los
cinco niveles de costo compartido. Para saber en qué nivel de costo
compartido está su medicamento, búsquelo en el Formulario del
plan. Luego consulte la sección de beneficios para saber el
costo compartido del plan específico.
Nivel 1: Genéricos preferidos
Nivel 2: Genéricos no preferidos
Nivel 3: De marca preferidos
Nivel 4: De marca no preferidos
Nivel 5: Nivel de especialidad
MEDICAMENTOS RECETADOS: ¿CUÁNTO PAGA?
Etapa 1: Etapa inicial de
USTED?
cobertura
El plan paga su parte del
costo de sus medicamentos
y usted paga su parte del
costo. Usted permanece en
esta etapa hasta que sus
pagos para el año más el
total de pagos del plan sea
de $2,960.
Etapa 2: Etapa de vacío de
cobertura/brecha(1)
Etapa 3: Etapa de
cobertura catastrófica
Usted paga 45% del costo
del plan por medicamentos
de marca cubiertos y 65%
del costo del plan por
medicamentos genéricos
cubiertos hasta que el total
de sus costos sea de $4,700,
a menos que usted ya esté
recibiendo Ayuda adicional
de Medicare.
Una vez que usted haya
pagado suficiente por sus
medicamentos como para
moverse hacia esta última
etapa de pago, el plan
pagará la mayor parte del
costo de sus medicamentos
por el resto del año.(2)
(1) Ambos Prominence Value (HMO) y Prominence Plus (HMO) proporciona cobertura en el
brecha (Donut Hole) para los Niveles 1 y 2.
(2) Usted paga la cantidad mayor de 5% o $2.65 por medicamentos genéricos o preferidos de
múltiples fuentes y la cantidad mayor de 5% o $6.60 por todos los demás medicamentos.
Los beneficiarios elegibles deben usar las farmacias de la red para tener acceso a
beneficios de medicamentos recetados, excepto en circunstancias que no son de rutina.
Pueden aplicar límites de cantidad y restricciones.
Cobertura de farmacia
Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las
farmacias de pedidos por correo.
COSTO COMPARTIDO ESTÁNDAR EN FARMACIAS MINORISTAS
Prominence Value
(HMO) Carson City
Prominence Plus
(HMO) Washoe
Suministro para un mes
Suministro para un mes
Nivel 1 (Genéricos preferidos)
$4 de copago
$4 de copago
Nivel 2 (Genéricos no preferidos)
$10 de copago
$10 de copago
Nivel 3 (De marca preferidos)
$45 de copago
$45 de copago
Nivel 4 (De marca no preferidos)
$80 de copago
$80 de copago
Nivel 5 (Nivel de especialidad)
33% odel costo
33% del costo
Nivel del medicamento
COSTO COMPARTIDO ESTÁNDAR EN FARMACIAS DE PEDIDOS POR CORREO
Nivel del medicamento
Prominence Value
(HMO) en Carson City
Prominence Plus
(HMO) Washoe
Suministro de tres meses Suministro de tres meses
Nivel 1 (Genéricos preferidos)
$8 de copago
$8 de copago
Nivel 2 (Genéricos no preferidos)
$20 de copago
$20 de copago
Nivel 3 (De marca preferidos)
$90 de copago
$90 de copago
Nivel 4 (De marca no preferidos)
$160 de copago
$160 de copago
Nivel 5 (Nivel de especialidad)
Modelos disponibles
sólo en suministro de
un mes.
Modelos disponibles
sólo en suministro de
un mes.
Si usted vive en un centro de atención a largo plazo, paga el mismo costo que
en una farmacia minorista.
Cómo usar sus beneficios y servicios
Servicios al Miembro:
Comuníquese con nosotros al: 855-969-5882
Usuarios de TTY/TDD: 711
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la
semana, del 1 de octubre al 14 de febrero
Los suministros y medicamentos de
venta libre son tan fáciles como 1-2-3
Los medicamentos de venta libre y suministros están disponibles como parte de su plan y
puede ser ordenados por teléfono o en línea y enviados a su hogar. El subsidio mensual que
usted recibe depende del plan que elija.
1. Visite nuestro sitio web o llame para hacer pedido.
2. Procesaremos su pedido.
3. Sus suministros se le entregarán por correo.
Envío por correo
SIN COSTO
Su atención
Su Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP)
coordina toda su atención, según sea necesario, incluida la
atención proporcionada por:
• Médicos especialistas
• Proveedores de servicios de bienestar
• Farmacia
• L os proveedores de equipo médico duradero
(durable medical equipment, DME)
• Servicios auxiliares
• Atención hospitalaria
Su proveedor de atención primaria actúa como su médico de cabecera y:
• Se centra en todas sus necesidades de atención médica
• Integra la atención a través de todas las especialidades y entornos de
atención médica
• Se centra en el bienestar y la prevención
• Permite la más alta calidad y seguridad
Debe recibir toda la atención de rutina de proveedores del plan. Debe utilizar proveedores de
Prominence Health Plan, salvo en situaciones de atención de emergencia o de urgencia, o de
diálisis renal fuera del área u otros servicios. Si usted obtiene atención de rutina de proveedores
fuera de la red, ni Medicare ni Prominence Health Plan serán responsables por el costo.
Prominence Health Plan…
Su elección
Con Prominence Health Plan usted se beneficiará de un plan que:
•O
frece un subsidio mensual para medicamentos de venta libre de acuerdo con el plan
que elija.
•O
frece atención preventiva sin costo para usted, que incluye pero no se limita a la visita
de bienestar anual, densitometría ósea, prueba de detección colorrectal, prueba de
detección de diabetes, vacunas contra la gripe, mamografías, detección de cáncer de
próstata y mucho más.
• Incluye cobertura de medicamentos recetados de marca y genéricos.
• Proporciona costos predecibles para presupuesto más sencillo.
• Los beneficios complementarios, incluyendo la visión de rutina y exámenes de audición,
además de subsidios para las gafas y los audífonos y la membresía del club de salud / fitness.
Aquí para servirlo
La atención médica es local, ya sea que se trate de su médico, especialista, hospital o su plan
de salud. Servimos en las siguientes áreas:
• Carson City, Douglas, Lyon y Storey
• Washoe
Moore
Potter
Deaf
Smith
G
Randall
Washoe
Storey
Carson
City
Lyon
Douglas
■ Condados atenidos
Starr
COMUNÍQUESE CON NOSOTROS
Servicios al Miembro: 855-969-5882
TTY/TDD: 711
También puede encontrarnos en línea en
www.prominencehealthplan.com/medicare
$0 Servicios preventivos sin costo
para usted
•P
rueba de detección de aneurisma
aórtico abdominal
• Densitometría ósea
• Pruebas de detección cardiovascular
• Prueba de detección de cáncer colorrectal
• Prueba de detección de diabetes
• Capacitación en automanejo de la diabetes
• Electrocardiograma (ECG) de detección
• Vacunas contra la gripe
• Prueba de glaucoma
• Prueba de detección de VIH
• Vacuna de la hepatitis B
• Mamografías
•S
ervicio de terapia de nutrición
médica
• Papanicolaou y exámenes pélvicos
• Vacuna antineumocócica
• Detección del cáncer de próstata
• Visita de bienestar anual
• Asesoría para dejar de fumar
Pueden aplicar limitaciones de los beneficios.
Consulte el Resumen de beneficios del
plan o comuníquese con nosotros para
obtener detalles completos de su cobertura.
Prominence Health Plan Medicare Advantage
Prominence Value (HMO) en
los Condados de: Douglas,
Lyon, Storey y Carson City
Prominence Plus (HMO)
Washoe
Prima
Beneficios
Atención preventiva
Visitas de atención primaria
Visitas de atención con especialistas
Atención de urgencia
Atención quiropráctica**
Examen de rutina de la vista*
$0†
$0†
$0 de copago
$10 de copago
$40 de copago
$10 - $65 depende del copago
$20 de copago
$30 de copago
$0 de copago
$5 de copago
$35 de copago
$5 - $65 depende del copago
$20 de copago
$20 de copago
Examen de audición de rutina*
Pruebas de diagnóstico y
procedimientos
Servicios de radiología de
Diagnóstico (por ejemplo, resonancia
magnética por imágenes [RMI],
tomografía computada [TC])
$10 de copago
$10 de copago
$0 de copago
$0 de copago
$110 de copago
$100 de copago
Rayos x para pacientes ambulatorios
$50 de copago
$50 de copago
Servicios de laboratorio
$10 de copago
$0 de copago
Equipo médico duradero (sillas de
ruedas, oxígeno, etc.).
20% del costo
20% del costo
Servicios y suministros para la diabetes
20% del costo
20% del costo
Ambulancia
Hospital para pacientes
ambulatorios
Atención de urgencia en todo el
mundo y en la sala de emergencias
Atención en el hospital para
pacientes hospitalizados
Días 1-60
$250 de copago
$250 de copago
$350 de copago
$275 de copago
$65 de copago
$65 de copago
Días 61 - 90
Días 91 - 150
Días 151+
Centro de enfermería especializada
(Skilled Nursing Facility, SNF)
Días 1 - 20
Días 21 - 49
Días 50 - 100
Máximo de desembolso directo
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una
estadía en el hospital para pacientes hospitalizados.
$400 de copago por día para
$225 de copago per por día
los días 1 a 5
para los días días 1 a 7
$0 de copago por dia
$0 copay per day
Nuestro plan cubre hasta 100 días
$40 de copago por día
$3,400
$3,400
Por favor, consulte la página siguiente para obtener información acerca de las limitaciones
de beneficios y restricciones.
† Usted debe continuar pagando su
prima de la Parte B de Medicare.
* Nuestro plan cubre un examen
de rutina por año calendario.
** Visita cubierta por Medicare
para la manipulación manual
de la columna vertebral para
corregir subluxaciones (un
desplazamiento o incorrecta
alineación de una articulación o
parte del cuerpo).
Para obtener información
detallada de la cobertura,
consulte el Resumen de
beneficios.
La información de beneficios
proporcionada es un breve
resumen, no una descripción
completa de los beneficios.
Para obtener más información,
comuníquese con el plan. Pueden
aplicar limitaciones, copagos y
restricciones. Comuníquese con
Prominence Health Plan para
obtener más información. Los
beneficios, el Formulario, la red
de proveedores y farmacias, las
primas o copagos/coaseguro
pueden cambiar el 1 de enero de
cada año.
Características adicionales del Plan
REEMBOLSO DE CENTRO DE ACONDICIONAMIENTO FÍSICO
Prominence Health Plan le ofrece un reembolso de $10 por mes por una membresía de un
club de salud o centro de acondicionamiento físico.1,2
Visite prominencehealthplan.com/medicare para obtener más información.
PROGRAMA DE COBERTURA EN TODO EL MUNDO
Ya sea que se vaya de viaje o que pase la mayor parte del año en otra parte del país, nuestro
Programa de cobertura en todo el mundo le permite recibir atención de urgencia o de
emergencia cuando se encuentre temporalmente fuera y deba recibir atención médica fuera de
nuestra red de proveedores. Usted puede estar fuera por hasta seis meses consecutivos por vez.
AHORROS EN MEDICAMENTOS RECETADOS A TRAVÉS DE LA OPCIÓN DE PEDIDOS
POR CORREO
Disfrute de la conveniencia de recibir sus medicamentos recetados en la puerta de su casa para
un suministro de 90-días a través del servicio de pedidos por correo. Con la opción de pedidos
por correo usted también puede inscribe para entrega de pedidos por correo automática.1,2,3
PROGRAMA DE TERAPIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS
Todos los miembros de Prominence Health Plan que tengan cobertura de la Parte D son
elegibles para participar en este programa que puede ayudarlo a mantener baja su parte del
costo de medicamentos y a obtener los mejores resultados de sus medicamentos, al trabajar
con un farmacéutico especialmente capacitado. 1,2
EXAMEN DE LA VISTA DE RUTINA Y SUBSIDIO PARA ANTEOJOS RECETADOS
Prominence Health Plan proporciona un examen de la vista de rutina por año. Consulte su
Resumen de beneficios del plan para conocer su monto de copago. Además, nuestro plan
reembolsa hasta $50 una vez por año para anteojos.1,2
SUBSIDIO PARA AUDÍFONOS
Prominence Health Plan proporciona un examen de audición de rutina por año. Consulte su
Resumen de beneficios del Plan para conocer su monto de copago. Prominence Health Plan
proporciona hasta $380 por año para audífonos.1,2
1 La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no una descripción completa
de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Para obtener detalles
de beneficios, consulte el Resumen de beneficios.
2 Pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, el Formulario, la red de
proveedores y farmacias, primas o copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
3 Una vez que la farmacia de pedidos por correo recibe su pedido, tomará aproximadamente 10
días hábiles que usted los reciba. Por favor, llame al 800-345-1985; TTY/TDD: 800-573-1833; en
español: 800-778-5427, si no recibe sus medicamentos dentro de ese período de tiempo.
Prepararse para la
inscripción
Pida a su identificación de Medicare o una
prueba de elegibilidad antes de comenzar el
proceso de solicitud. Usted puede completar
la solicitud en papel o en línea.
Cuando se inscriba, tendrá que elegir a un
médico de atención primaria. Utilice nuestro
Directorio de proveedores para encontrar un
médico. Su agente autorizado de Prominence
Health Plan lo puede ayudar. Ingrese a nuestro
sitio web prominencehealthplan.com/medicare
y elija Búsqueda de un proveedor (Provider
Search).
Nuestros agentes autorizados pueden ayudarlo
con cualquiera de estos métodos. Si necesita
ayuda para encontrar a un agente, llame a
nuestro número telefónico gratuito.
Paso a paso: Cómo inscribirse
Hay varias maneras para inscribirse en un plan Medicare Advantage de Prominence Health Plan:
1
2
Visite nuestro sitio web en prominencehealthplan.com/medicare.
Siga las instrucciones para enlace a www.medicare.gov para completar el formulario de
solicitud en línea. Una vez que su solicitud se haya enviado con éxito, usted recibirá un
número de confirmación.
Complete una solicitud de Prominence Health Plan y envíela por correo a:
Prominence Health Plan
1510 Meadow Wood Lane
Reno, NV 89502
3
Usted puede inscribirse por teléfono al comunicarse con un representante de
ventas de Prominence Health Plan al 855-969-5882. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 711.
4
Haga una cita con un representante de ventas de Prominence Health Plan al
855-969-5882 para que se reúna con usted en un momento y lugar que sea
conveniente para usted.
5
Inscríbase en línea en www.medicare.gov.
Tenemos servicios gratuitos de intérprete para responder cualquier pregunta que pueda tener
acerca de nuestro plan de salud o de medicamentos. Para obtener asistencia gratuita de un
intérprete, llame al 855-969-5882.
Información del sistema de clasificación por estrellas: Cada año, los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) con diversos criterios y
asignan clasificaciones por estrellas según el desempeño del plan.
Nota: Los planes de Prominence Health Plan (HMO) Meicare Advantage Plan de Medicamentos
Recetados son nuevos y aún no han sido clasificados.
Seguimiento de la inscripción
Una vez que usted haya presentado su solicitud, puede esperar recibir las siguientes
comunicaciones de nuestra parte:
Carta de acuse de recibo
Dentro aproximadamente una semana, usted recibirá una carta informándole que se ha
recibido su solicitud.
Tarjeta de identificación de membresía
Dentro de 1 a 2 semanas, usted recibirá su tarjeta de identificación.
Su tarjeta de identificación de membresía incluye información importante, como:
H5945_MAPD_ID
_C
• Sus beneficios del plan para su farmacéutico
• Su número de identificación de Prominence Health Plan
RxBIN#: <012353> RxP
RxGrp#: <TEXAMAR0 CN#: <07080000>
01>
RxID#: <Insert member Issuer#: <80840>
ID#>
• El año en que inscribió en Prominence Health Plan
• El nombre de su plan de Medicare Advantage
• Su número de plan
• Los costos por los beneficios del plan que recibe
• Número telefónico gratuito de Servicios al Miembros
• Información de su médico, el farmacéutico o el hospital
<INSERT PLAN NA
ME>
ID: <000
0000000>
<First><Mi><La
st>
Member Since
<2015>
Eff. Date: <xx/xx/
xxxx>
PCP:
Phone:
<FIRST><LAST>
1-<xxx-xxx-xxxx>
H5945 - PBP - <xx
x>
Paquete de miembro
Dentro de las siguientes 2 semanas, usted recibirá su paquete de miembro, el cual contendrá
su Evidencia de cobertura y otros materiales importantes que querrá leer y guardar para
futuras consultas.
Carta y llamada de verificación
Medicare nos exige que lo llamemos para verificar que esté familiarizado con los términos de
su nuevo plan. Si no podemos comunicarnos con usted la primera vez que lo llamemos, se nos
exige que enviemos una carta y que hagamos dos intentos telefónicos más.
Carta de confirmación
Esta carta confirma la aprobación de Medicare de su inscripción en nuestro plan. Usted
recibirá una notificación por correo como acuse de recibo de su solicitud de inscripción. Si
tiene alguna pregunta en cualquier momento en el proceso de inscripción, llame a Prominence
Health Plan y uno de nuestros especialistas puede responder sus preguntas o resolver
cualquier problema.
Llame al número gratuito 855-969-5882. Los usuarios de TTY deben llamar al 711
Los representantes de servicios están disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.
Tenga en cuenta que el acceso a un representante puede estar limitado los fines de semana y los días
festivos durante ciertos momentos del año. Si usted deja un mensaje, su llamada será devuelta el día
hábil siguiente.
CARD_2015
PCP Office Visit: <$X
X>
Specialty Office Vis
it: <$XX>
Urgent Care: <$X
X>
ER:
<$XX>
Me mb er Se rvi ce s:
<1-855-969-5882>
TTY/TDD: <711> <
ww w.p rom ine nce hea
lth pla
n.c om >
Provider Services (UM
): <X1-855-969-588
4> Submit Claims to:
Pharmacy Technical Sup
port: <1-855-613-0390
> Prominence Health Plan
Part D Prior Authorizatio
Claims
n: <1-855-613-0390
> P.O. Department
Box 151987
Tampa, FL 33684
EDI Payer ID: <XXXXX
>
Ayuda adicional
YUSTED PUEDE CALIFICAR PARA RECIBIR AYUDA ADICIONAL.
El gobierno subsidia costos de medicamentos recetados para los miembros con ingresos
limitados. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir Ayuda adicional
para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si es elegible, Medicare puede pagar
hasta cien 75 por ciento de los costos de medicamentos, incluidas las primas mensuales de
medicamentos recetados, los deducibles anuales y coaseguros. Además, las personas que
califican no estarán sujetas a la brecha o vacío de cobertura o a una multa por inscripción tardía.
Muchas personas son elegibles para recibir estos ahorros y no lo saben. Para obtener más
información sobre esta Ayuda adicional, consulte la Tabla de resumen de las primas del Subsidio
para bajos ingresos (Low Income Subsidy, LIS) en prominencehealthplan.com/medicare,
póngase en contacto con su oficina local del Seguro Social, o llame al 800-MEDICARE
(800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 877-486-2048.
Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Llame a nuestro número de
servicio al cliente al 855-969-5882, los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711, de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., los 7 días a la semana, de 1 de octubre de 2014 al 14 de febrero de 2015; y de 8:00
a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero de 2015 al 30 de septiembre de 2015. Esta
información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Llame al departamento
de Servicios al Miembro al 855-969-5882, TTY/TDD: 771 para obtener más información. Del 1
de octubre de 2014 al 14 de febrero de 2015, los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8 p. m. Del 15
de febrero de 2015 al 30 de septiembre de 2015, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p m.
Preguntas más frecuentes
Cómo puede Prominence Health Plan
ofrecer $0 prima mensual del plan?
Medicare paga a Prominence Health Plan una
cuota para ayudar a pagar por sus servicios
de salud. A través de la administración
cuidadosa de este dinero, Prominence Health
Plan brinda servicios adicionales para que se
mantenga saludable al mismo tiempo que
mantiene su plan económico.
¿Qué es un máximo de desembolso directo?
Es lo máximo que usted pagará de
desembolsos directos durante el año
calendario por sus servicios médicos y de
hospital. Cuando usted recibe servicios, el
desembolso directo es el monto que paga
por medio de un copago o coaseguro para
el médico, hospital u otro proveedor de
atención médica.
Cuando se alcance el monto de desembolso
directo, su cobertura de beneficios de
Medicare Advantage será de 100 por ciento
para los servicios cubiertos por Medicare
para el resto del año calendario. Consulte
el Resumen de beneficios para obtener más
detalles. El desembolso máximo no incluye
sus medicamentos recetados o servicios no
cubiertos por Medicare Original.
¿Cuál es la diferencia entre los
medicamentos de la Parte B y de la Parte D?
La mayoría de los medicamentos no están
cubiertos por Medicare Original. Sin
embargo, la Parte B de Medicare cubre
ciertos medicamentos en algunos casos,
como medicamentos inmunosupresores
para pacientes con trasplantes y algunos
medicamentos orales para contra el cáncer.
Además, Medicare cubre ciertos
medicamentos recetados que se usan en un
nebulizador y bombas de infusión externas.
La Parte D de Medicare, también conocida
como Plan de medicamentos recetados,
se creó para ayudar a cubrir los costos de
medicamentos recetados. Únicamente las
compañías privadas que tienen contrato
con Medicare ofrecen cobertura de
medicamentos recetados. La inscripción en
la Parte D es voluntaria. Las personas con
ingresos más altos pueden tener que pagar
más por sus primas de la Parte D.
¿Qué son los copagos y coaseguros?
Los copagos y el coaseguro son el monto que
usted paga para compartir el costo de servicios
y productos médicos, como medicamentos
recetados o visitas al consultorio del médico.
El coaseguro es un porcentaje de la cantidad
que usted paga de la cantidad aprobada
por Medicare. Por ejemplo, 20 por ciento
de coaseguro por equipo médico duradero
significa que usted paga 20 por ciento del
costo. Un copago por lo general es un monto
fijo en dólares. Por ejemplo, un copago de
$10 por una visita al consultorio del médico
significa que usted paga $10 cuando visita a
su médico. Sin embargo, usted no tendrá que
pagar el coaseguro y el copago por el mismo
servicio o producto.
¿Tengo que cambiar de médico al
inscribirme en Prominence Health Plan?
¿Cómo sé si mi médico acepta Prominence
Health Plan?
Usted deberá verificar con su médico para
saber si participa en Prominence Health Plan.
Tener un proveedor de atención primaria
(PCP) es importante para mantener su salud.
¿Qué pasa si tengo cobertura federal o
estatal para jubilados?
Si usted tiene cobertura estatal o del
condado para jubilados y está considerando
un Plan de medicamentos recetados de
Medicare Advantage, debe consultar con su
administrador del plan primero. Si se inscribe
en un Plan de medicamentos recetados
de Medicare Advantage, puede perder su
cobertura para jubilados y no poder volver a
inscribirse. Para jubilados federales, si usted
está inscrito en Medicare, también podría
elegir inscribirse en un Plan de medicamentos
recetados de Medicare Advantage, como el
Prominence Health Plan.
IInformación importante del plan de salud
Prominence Health Plan es un plan (HMO)
con un contrato con Medicare. La inscripción
en Prominence Health Plan depende de la
renovación del contrato.
La información de beneficios proporcionada es
un breve resumen, no una descripción completa
de los beneficios. Para obtener más información,
comuníquese con el plan. Para obtener detalles
de los beneficios, consulte el Resumen de
beneficios. Los costos compartidos son para los
servicios recibidos de proveedores de la red.
Pueden aplicar limitaciones, copagos y
restricciones. Los beneficios, el Formulario, red
de proveedores, la red de farmacias, primas o
copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de
enero de cada año.
Usted debe continuar pagando su prima de la
Parte B de Medicare.
Esta información está disponible en forma gratuita
en otros idiomas. Comuníquese con nuestro
número de servicio al cliente al 855-969-5882,
TTY/TDD: 711.
Esta información está disponible en forma
gratuita en otros idiomas. Llame al departamento
de Servicios al Miembros al 855-969-5882, TTY/
TDD: 711 para obtener más información.
Del 1 de octubre de 2014 al 14 de febrero de
2015, los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a
8:00 p. m.
Del 15 de febrero de 2015 al 30 de septiembre
de 2015, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a
8:00 p. m.
Para obtener más información, comuníquese
con Prominence Health Plan
COMUNÍQUESE CON NOSOTROS
Servicios al Miembro: 855-969-5882
De 8:00 a. m. a 8:00 p. m.,
Los 7 días de la semana
Los usuarios de TTY/TDD deben
llamar al 711
Las personas con ingresos limitados pueden
calificar para que recibir Ayuda adicional pagar
sus medicamentos recetados. Si usted califica,
Medicare podría pagar hasta 75 por ciento o
más del costo de sus medicamentos, incluidas las
primas mensuales de medicamentos recetados,
deducibles anuales y coaseguro. Además, las
personas que califican no estarán sujetas a la
brecha o vacío de cobertura o a una multa por
inscripción tardía. Muchas personas son elegibles
para recibir estos ahorros y ni siquiera lo saben.
Usted puede obtener Ayuda adicional para pagar
las primas de sus medicamentos recetados y los
costos.
Para saber si califica para recibir Ayuda adicional,
llame al:
• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7
días de la semana
• La oficina del Seguro Social al número
gratuito 1-800-772-1213, de 7:00 a. m. a
7:00 p. m., de lunes a viernes
Los usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778
• La oficina estatal de Medicaid
• Usted también puede solicitar Ayuda
adicional en línea en
www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.
Información de clasificación del plan
Medicare evalúa los planes con base en un
sistema de clasificación de 5 estrellas. La
clasificación por estrellas se calcula cada año y
puede cambiar de un año al otro.
Nota: Prominence Health Plan es demasiado nuevo
como para ser clasificado.
Para obtener información adicional acerca de nuestros planes o para inscribirse, llame al
NÚMERO TELEFÓNICO GRATUITO
855-969-5882
TTY/TDD
711
HORARIO DE ATENCIÓN:
Del 1 de octubre de 2014 al 14 de febrero de 2015,
los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Del 15 de febrero de 2015 al 30 de septiembre de 2015,
de lunes al viernes,
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
prominencehealthplan.com/medicare
1510 Meadow Wood Lane | Reno, NV 89502 | 775.770.6065
141473 REV_24SEPT2014

GENERAL DEL PLAN 2015 - Prominence Health Plan Medicare

Transcripción

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H4931_LIS Rider v16 SPA Accepted Evidencia de Cláusula

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