Health Partners Medicare Basic/Prime/PrimePlus (HMO)

Transcripción

2016
Health Partners Medicare
901 Market Street, Suite 500
Philadelphia, PA 19107
Visítenos en HPPMedicare.com
Resumen de beneficios
Basic/Prime/PrimePlus (HMO)
Haciendo lo correcto.
H9207_HPM-414SP-16 Aceptado 9/2015
SB-16-BPP-S
31
154626 HPM-414-15 Summary Benefits cvr.indd 1
1
10/20/15 6:46 PM
Health Partners Medicare Basic (HMO)
Health Partners Medicare Prime (HMO)
Health Partners Medicare PrimePlus (HMO)
(una Organización de Mantenimiento de la Salud [Health Maintenance Organization, HMO] de
Medicare Advantage ofrecida por Health Partners Plans, Inc. con un contrato de Medicare)
�
1.° de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016
�
Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos
y lo que usted debe pagar. No enumera todos los
servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o
exclusiones. Para obtener una lista completa de
los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la
“Evidencia de cobertura”.
• Si desea obtener más información sobre la cobertura
y los costos de Original Medicare, consulte su
manual actual “Medicare y Usted”. También, puede
consultarlo en línea en http://www.medicare.gov o
solicitar una copia llamando al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de
la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al
1-877-486-2048.
PUEDE ELEGIR CÓMO RECIBIR SUS BENEFICIOS
DE MEDICARE
• Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a
través de Original Medicare (Medicare de pago por
servicio). Original Medicare está directamente a
cargo del gobierno federal.
SECCIONES DE ESTE FOLLETO
• Lo que debe saber sobre Health Partners Medicare
• Otra opción es recibir sus beneficios de Medicare
uniéndose a un plan de salud de Medicare (como
Health Partners Medicare).
• Prima mensual, deducibles y límites sobre cuánto
debe pagar por los servicios cubiertos
• Beneficios hospitalarios y médicos cubiertos
• Beneficios de medicamentos con receta
CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE
MEDICARE
This document is available in other formats such as
Braille and large print. This document may be available
in a non-English language. For additional information,
call us at 1-866-901-8000 (TTY 711).
Este folleto de Resumen de beneficios le brinda
un resumen de lo que cubren los planes de Health
Partners Medicare y de lo que usted debe pagar.
Este documento podría estar disponible en otros
formatos como Braille y letra grande. Este documento
podría estar disponible en otro idioma que no sea
inglés. Para obtener información adicional, llámenos al
1-866-901-8000 (TTY 711).
• Si desea comparar nuestro plan con otros planes
de salud de Medicare, solicíteles a los demás planes
los folletos de su Resumen de beneficios. O, use el
Buscador de planes de Medicare en
http://www.medicare.gov.
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10/20/15 6:46 PM
LO QUE DEBE SABER SOBRE
HEALTH PARTNERS MEDICARE
BASIC/PRIME/PRIMEPLUS
(HMO)
¿QUÉ CUBRIMOS?
Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos
todo lo que cubre Original Medicare y más.
• Los miembros de nuestro plan obtienen todos los
beneficios cubiertos por Original Medicare. Para
algunos de estos beneficios, es posible que usted
pague más en nuestro plan de lo que pagaría
en Original Medicare. Para otros, es posible que
pague menos.
HORARIO DE ATENCIÓN
Puede llamarnos las 24 horas del día, los 7 días de
la semana.
• Los miembros de nuestro plan obtienen más de
lo que cubre Original Medicare. Algunos de los
beneficios adicionales están descritos en este folleto.
SITIO WEB Y NÚMEROS DE TELÉFONO DE HEALTH
PARTNERS MEDICARE
• Si usted es miembro de este plan, llame gratis al
1-866-901-8000 (TTY 711).
Nuestros planes Prime y PrimePlus cubren
medicamentos de la Parte D. Además, todos nuestros
planes cubren medicamentos de la Parte B como,
por ejemplo, quimioterapia y algunos medicamentos
administrados por su proveedor.
• Si usted no es miembro de este plan, llame gratis al
1-866-901-8000 (TTY 711).
• Nuestro sitio web: HPPMedicare.com.
Puede consultar el formulario completo del plan (lista
de medicamentos con receta de la Parte D) y las
restricciones en nuestro sitio web: HPPMedicare.com.
¿QUIÉN PUEDE UNIRSE?
Para unirse a Health Partners Medicare Basic/Prime/
PrimePlus (HMO), debe tener derecho a Medicare Parte
A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra
área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los
siguientes condados de Pennsylvania: Bucks, Chester,
Delaware, Montgomery y Philadelphia.
O puede llamarnos y le enviaremos una copia
del formulario.
¿CÓMO PUEDO DETERMINAR MIS GASTOS DE
MEDICAMENTOS?
Nuestro plan agrupa los medicamentos en uno de
cuatro “niveles”. Deberá usar su formulario para ubicar
en qué nivel está su medicamento a fin de determinar
cuánto le costará. El monto que pague dependerá
del nivel del medicamento y qué etapa del beneficio
alcanzó. Más adelante en el presente documento,
analizaremos las etapas de beneficios que pueden
darse después de alcanzar el deducible: Cobertura
inicial, Intervalo de cobertura y Cobertura para
catástrofes.
¿QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS
PUEDO USAR?
Health Partners Medicare cuenta con una red de
médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si
usa proveedores que no forman parte de nuestra red,
es posible que el plan no pague por estos servicios.
Debe usar las farmacias de la red para surtir sus
recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D.
Puede consultar nuestro Directorio de proveedores y
farmacias en nuestro sitio web (HPPMedicare.com).
Health Partners Medicare es un plan HMO que
tiene contratos con los programas de Medicaid del
estado de Pennsylvania y Medicare. La inscripción en
Health Partners Medicare depende de la renovación
del contrato.
O, llámenos y le enviaremos una copia del Directorio
de proveedores y farmacias.
2
Health Partners
Medicare Basic (HMO)
Prima mensual, deducibles y límites sobre
cuánto debe pagar por los servicios cubiertos
¿Cuánto cuesta la prima
mensual?
$0 por mes. Además, deberá seguir pagando su
prima de Medicare Parte B.
¿Cuánto cuesta el deducible?
Este plan no posee deducible.
¿Existe algún límite sobre
lo que debo pagar por mis
servicios cubiertos?
Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo
protege, ya que posee límites anuales sobre sus costos de bolsillo por
atención médica y hospitalaria.
Sus límites anuales en este plan:
• $6,700 por los servicios que recibe de proveedores dentro de la red.
Si alcanza el límite de costos de bolsillo, seguirá recibiendo servicios
médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total
durante el resto del año.
Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales.
¿Existe algún límite sobre
cuánto pagará el plan?
Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos
beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para identificar
los servicios que se aplican al plan.
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Health Partners
Medicare Prime (HMO)
Health Partners
Medicare PrimePlus (HMO)
Consulte la Tabla de primas en la página 29 para
conocer la prima de su área.
Consulte la Tabla de primas en la página 29 para
conocer la prima de su área.
Además, deberá seguir pagando su prima de
Medicare Parte B.
Medicare Parte B.
$300 por año por los medicamentos con receta de
la Parte D excepto por los medicamentos de nivel 1
a los que no se aplica deducible.
Este plan tiene deducibles para algunos servicios
médicos y hospitalarios.
Sí. Como todos los planes de salud de Medicare,
nuestro plan lo protege, ya que posee límites
anuales sobre sus costos de bolsillo por atención
médica y hospitalaria.
Sí. Como todos los planes de salud de Medicare,
nuestro plan lo protege, ya que posee límites
anuales sobre sus costos de bolsillo por atención
médica y hospitalaria.
• $6,700 por los servicios que recibe de
proveedores dentro de la red.
• $6,700 por los servicios que recibe de
proveedores dentro de la red.
Si alcanza el límite de sus costos de bolsillo,
seguirá recibiendo servicios médicos y
hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el
costo total durante el resto del año.
Si alcanza el límite de sus costos de bolsillo, seguirá
recibiendo servicios médicos y hospitalarios
cubiertos y nosotros pagaremos el costo total
durante el resto del año.
Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas
mensuales y los gastos compartidos para sus
medicamentos con receta de la Parte D.
Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas
mensuales y los gastos compartidos para sus
Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada
año para ciertos beneficios dentro de la red.
Comuníquese con nosotros para identificar los
servicios que se aplican al plan.
Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada
año para ciertos beneficios dentro de la red.
Comuníquese con nosotros para identificar los
servicios que se aplican al plan.
Este plan no tiene un deducible para los
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Health Partners
Beneficios hospitalarios y médicos cubiertos
Notas: • Es posible que los servicios que tienen un 1 requieran autorización previa.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Acupuntura
No está cubierto
Ambulancia1
$225 de copago
Atención quiropráctica
Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación
(cuando uno o más huesos de la columna vertebral se salen de su
lugar): $20 de copago
Servicios odontológicos1
Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios
relacionados con atención, tratamiento, empaste, extracción y
reemplazo de un diente): $50 de copago
Beneficios cubiertos por Medicare únicamente. No se cubren servicios
preventivos complementarios (como limpiezas).
5
Health Partners
Health Partners
No está cubierto
Hasta 20 visitas cada año: $5 de copago
Los servicios deben ser prestados por proveedores
de la red.
$225 de copago
$175 de copago
Manipulación de la columna vertebral para corregir
una subluxación (cuando uno o más huesos de la
columna vertebral se salen de su lugar): $20 de
copago
Manipulación de la columna vertebral para corregir
una subluxación (cuando uno o más huesos de la
columna vertebral se salen de su lugar): $20 de
copago
Visita de atención quiropráctica de rutina (hasta 20
cada año): $20 de copago
Servicios odontológicos limitados (esto no incluye
servicios relacionados con atención, tratamiento,
empaste, extracción y reemplazo de un diente):
$50 de copago
Servicios odontológicos limitados (esto no incluye
servicios relacionados con atención, tratamiento,
empaste, extracción y reemplazo de un diente):
$35 de copago después de pagar su deducible.
Beneficios cubiertos por Medicare únicamente. No
se cubren servicios preventivos complementarios
(como limpiezas).
Servicios odontológicos preventivos:
• Limpieza (hasta 2 cada año): $0 de copago
• Radiografías odontológicas (hasta 1 cada año):
$0 de copago
• Tratamiento de flúor (hasta 1 cada año): $0 de
copago
• Examen bucal (hasta 2 cada año): $0 de copago
El plan también ofrece $800 al año para servicios
odontológicos restaurativos. El deducible de $50 se
aplica únicamente a estos servicios.
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Health Partners
Suministros y servicios para
la diabetes
Suministros para el control de la diabetes: 0 a 20% del costo, según
el suministro
Capacitación para el autocontrol de la diabetes: No paga nada
Calzado terapéutico o plantillas ortopédicas: 20% del costo
Análisis de diagnóstico,
servicios de laboratorio y
radiología, y radiografías1
(los costos por estos servicios
pueden variar según el lugar de
servicio)
Servicios de radiología de diagnóstico (por ejemplo, resonancias
magnéticas [Magnetic Resonance Imaging, MRI]; tomografías
computarizadas [Computerized Tomography, CT]): $200 de copago
Análisis y procedimientos de diagnóstico: No paga nada
Servicios de laboratorio: No paga nada
Radiografías para pacientes ambulatorios: $40 de copago
Servicios de radiología terapéuticos (como, por ejemplo, tratamiento
de radiación para el cáncer): 20% del costo
El copago por radiografía para pacientes ambulatorios también se
puede aplicar a algunos servicios de radiología de diagnóstico.
Los copagos/coseguro se relacionan con servicios específicos. Si recibe
servicios diferentes durante una visita, es posible que deba pagar más
de un monto por copago o coseguro.
Visitas al consultorio médico1
Visita al médico de atención primaria: No paga nada
Visita a un especialista: $50 de copago
Los copagos/coseguro se relacionan con servicios específicos. Si recibe
servicios diferentes durante una visita, es posible que deba pagar más
de un monto por copago o coseguro.
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Health Partners
Health Partners
Suministros para el control de la diabetes: 0 a 20%
del costo, según el suministro
Suministros para el control de la diabetes: 0 a 20%
del costo, según el suministro
Capacitación para el autocontrol de la diabetes: No
paga nada
Capacitación para el autocontrol de la diabetes: No
paga nada
Calzado terapéutico o plantillas ortopédicas: 20%
del costo
Calzado terapéutico o plantillas ortopédicas: 20%
del costo
Servicios de radiología de diagnóstico (por
ejemplo, MRI; CT): $225 de copago
Servicios de radiología de diagnóstico (por
ejemplo, MRI; CT): $195 de copago
Análisis y procedimientos de diagnóstico: No paga
nada
Análisis y procedimientos de diagnóstico: No paga
nada
Radiografías para pacientes ambulatorios: $35 de
copago
Radiografías para pacientes ambulatorios: $20 de
copago
Servicios de radiología terapéuticos (como, por
ejemplo, tratamiento de radiación para el cáncer):
20% del costo
Servicios de radiología terapéuticos (como, por
ejemplo, tratamiento de radiación para el cáncer):
20% del costo
El copago por radiografía para pacientes
ambulatorios también se puede aplicar a algunos
servicios de radiología de diagnóstico.
El copago por radiografía para pacientes
ambulatorios también se puede aplicar a algunos
servicios de radiología de diagnóstico.
Los copagos/coseguro se relacionan con servicios
específicos. Si recibe servicios diferentes durante
una visita, es posible que deba pagar más de un
monto por copago o coseguro.
Visita al médico de atención primaria: No paga
nada
Visita al médico de atención primaria: No paga
nada
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Health Partners
Equipos médicos duraderos
(sillas de rueda, oxígeno, etc.)1
20% del costo
Si asiste a un proveedor preferido, es posible que su costo sea menor.
Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores
preferidos.
Debe recibir una autorización previa del plan para equipos médicos
duraderos que cuestan más de $500.
Atención de emergencia
$65 de copago
Si es ingresado en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que
pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la
sección “Atención para pacientes hospitalizados” de este folleto para
distinguir otros costos.
Cuidado de los pies
(servicios de podología)
Exámenes y tratamiento para los pies si posee algún daño en los
nervios relacionado con la diabetes o si cumple con determinadas
condiciones: $50 de copago
Beneficios cubiertos por Medicare únicamente. No se cubre cuidado
de los pies complementario.
Servicios de audición
Examen para diagnosticar y tratar problemas relacionados con la
audición y el equilibrio: $50 de copago
Examen de la audición de rutina (hasta 1 cada año): $0 de copago
No se cubren los audífonos.
9
Health Partners
Health Partners
20% del costo
20% del costo
Si asiste a un proveedor preferido, es posible que
su costo sea menor. Comuníquese con nosotros
para obtener una lista de proveedores preferidos.
Si asiste a un proveedor preferido, es posible que
su costo sea menor. Comuníquese con nosotros
para obtener una lista de proveedores preferidos.
Debe recibir una autorización previa del plan para
equipos médicos duraderos que cuestan más de
$500.
Debe recibir una autorización previa del plan para
equipos médicos duraderos que cuestan más de
$500.
$75 de copago
$65 de copago
Si es ingresado en el hospital dentro de las 24
horas, no tiene que pagar su parte del costo por
la atención de emergencia. Consulte la sección
“Atención para pacientes hospitalizados” de este
folleto para distinguir otros costos.
Si es ingresado en el hospital dentro de las 24
horas, no tiene que pagar su parte del costo por
la atención de emergencia. Consulte la sección
“Atención para pacientes hospitalizados” de este
folleto para distinguir otros costos.
Exámenes y tratamiento para los pies si posee
algún daño en los nervios relacionado con
la diabetes o si cumple con determinadas
Exámenes y tratamiento para los pies si posee
algún daño en los nervios relacionado con
la diabetes o si cumple con determinadas
Beneficios cubiertos por Medicare únicamente. No
se cubre cuidado de los pies complementario.
Cuidado de los pies de rutina (hasta 1 visita cada
tres meses): $35 de copago
Examen para diagnosticar y tratar problemas
relacionados con la audición y el equilibrio: $50 de
copago
Examen para diagnosticar y tratar problemas
relacionados con la audición y el equilibrio: $35 de
copago
Examen de la audición de rutina (hasta 1 cada año):
$0 de copago
Examen de la audición de rutina (hasta 1 cada
año): $0 de copago
No se cubren los audífonos.
Audífono: $0 de copago
Tiene cobertura de hasta $1,000 cada 3 años para
audífonos.
10
Health Partners
Atención médica a domicilio1
No paga nada
Atención de salud mental1
Visita como paciente hospitalizado:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud
mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El
límite de atención para pacientes hospitalizados no se aplica a los
servicios mentales para pacientes hospitalizados que se brindan en un
hospital general.
Los copagos para beneficios en centros de atención de enfermería
especializada (skilled nursing facility, SNF) y en hospitales se basan
en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el
día en que usted es ingresado como paciente hospitalizado y finaliza
cuando no ha recibido atención para pacientes hospitalizados (o
atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos.
Si asiste a un hospital o un SNF luego de que haya finalizado un
período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios.
Deberá pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada
período de beneficios. No existe un límite para la cantidad de períodos
de beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización.
Además, nuestro plan cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos
son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización supera
los 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que
haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura para pacientes
hospitalizados se limitará a 90 días.
• $215 de copago por día para los días 1 al 7
• No paga nada por día durante los días 8 al 90
Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios: $40 de copago
Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: $40
de copago
11
Health Partners
Health Partners
No paga nada
No paga nada
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida
para atención de salud mental para pacientes
hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de
atención para pacientes hospitalizados no se aplica a
los servicios mentales para pacientes hospitalizados
que se brindan en un hospital general.
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida
para atención de salud mental para pacientes
hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de
atención para pacientes hospitalizados no se aplica a
los servicios mentales para pacientes hospitalizados
que se brindan en un hospital general.
Los copagos para beneficios en centros de atención
de enfermería especializada (SNF) y en hospitales
se basan en los períodos de beneficios. Un período
de beneficios comienza el día en que usted es
ingresado como paciente hospitalizado y finaliza
cuando no ha recibido atención para pacientes
hospitalizados (o atención especializada en un
SNF) durante 60 días consecutivos. Si asiste a un
hospital o un SNF luego de que haya finalizado
un período de beneficios, comenzará un nuevo
período de beneficios. Deberá pagar el deducible
para pacientes hospitalizados por cada período de
beneficios. No existe un límite para la cantidad de
períodos de beneficios.
Además, nuestro plan cubre 60 “días de reserva
de por vida”. Estos son días “adicionales” que
cubrimos. Si su hospitalización supera los 90 días,
puede usar estos días adicionales. Pero una vez que
haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura
para pacientes hospitalizados se limitará a 90 días.
Además, nuestro plan cubre 60 “días de reserva
de por vida”. Estos son días “adicionales” que
cubrimos. Si su hospitalización supera los 90 días,
puede usar estos días adicionales. Pero una vez que
haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura
para pacientes hospitalizados se limitará a 90 días.
Visita de terapia de grupo para pacientes
ambulatorios: $40 de copago
Visita de terapia de grupo para pacientes
Visita de terapia individual para pacientes
Visita de terapia individual para pacientes
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Health Partners
Rehabilitación
de pacientes ambulatorios1
Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2
sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas):
$50 de copago
Visita de terapia ocupacional: $40 de copago
Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: $40 de copago
Abuso de sustancias en
pacientes ambulatorios1
Visita de terapia de grupo: $50 de copago
Cirugía para pacientes
ambulatorios1
Centro quirúrgico ambulatorio: $180 de copago
Visita de terapia individual: $50 de copago
Hospital para pacientes ambulatorios: $250 de copago
Los copagos se relacionan con servicios específicos. Si recibe servicios
diferentes durante una visita, es posible que deba pagar más de un
copago.
Medicamentos de venta libre
No está cubierto
Prótesis (frenos, miembros
artificiales, etc.)1
Prótesis: 20% del costo
Suministros médicos relacionados: 20% del costo
Debe obtener una autorización previa del plan para la mayoría de
las prótesis.
13
Health Partners
Health Partners
Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por
un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta
36 sesiones y hasta 36 semanas): $50 de copago
Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por
un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta
36 sesiones y hasta 36 semanas): $35 de copago
Visita de fisioterapia y terapia del habla y del
lenguaje: $40 de copago
Visita de fisioterapia y terapia del habla y del
lenguaje: $35 de copago
Hospital para pacientes ambulatorios: $275 de
copago
Hospital para pacientes ambulatorios: $200 de
copago
Los copagos se relacionan con servicios específicos.
Si recibe servicios diferentes durante una visita, es
posible que deba pagar más de un copago.
Los copagos se relacionan con servicios específicos.
Si recibe servicios diferentes durante una visita, es
posible que deba pagar más de un copago.
No está cubierto
No está cubierto
Debe obtener una autorización previa del plan para
la mayoría de las prótesis.
Debe obtener una autorización previa del plan para
la mayoría de las prótesis.
14
Health Partners
Diálisis renal
20% del costo
Transporte
No está cubierto
Servicios necesarios de
urgencia
$45 de copago
Servicios para la vista
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la
vista (incluido el examen de detección anual de glaucoma): $50 de
copago
Examen de la vista de rutina (hasta 1 cada año): $0 de copago
Anteojos o lentes de contacto para usar luego de una cirugía de
cataratas: No paga nada
Los anteojos o lentes de contacto no están cubiertos por este
plan, excepto según lo mencionado anteriormente. Sin cobertura
suplementaria.
15
Health Partners
Health Partners
20% del costo
20% del costo
No está cubierto
No está cubierto
$45 de copago
$35 de copago
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades
y afecciones de la vista (incluido el examen de
detección anual de glaucoma): $50 de copago
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades
y afecciones de la vista (incluido el examen de
detección anual de glaucoma): $35 de copago
Examen de la vista de rutina (hasta 1 cada año): $0
de copago
Examen de la vista de rutina (hasta 1 cada año): $0
de copago
Anteojos o lentes de contacto para usar luego de
una cirugía de cataratas: No paga nada
Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): $0 de
copago
Los anteojos o lentes de contacto no están
cubiertos por este plan, excepto según lo
mencionado anteriormente. Sin cobertura
suplementaria.
Anteojos (marcos y cristales) (hasta 1 cada dos
años): $0 de copago
Marcos para anteojos (hasta 1 cada dos años): $0
de copago
Cristales para anteojos (hasta 1 cada dos años): $0
de copago
Anteojos o lentes de contacto para usar luego de
una cirugía de cataratas: No paga nada
Nuestro plan paga hasta $200 cada dos años por
lentes y accesorios. El límite de $200 se aplica a
todos los lentes de contacto, anteojos, marcos y
cristales mencionados anteriormente EXCEPTO los
suministrados luego de una cirugía de cataratas.
16
Health Partners
Atención preventiva
No paga nada
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos:
• Examen de detección de aneurisma de aorta abdominal
• Asesoramiento sobre el abuso de alcohol
• Medición de la masa ósea
• Examen de detección de cáncer de mama (mamografía)
• Enfermedad cardiovascular (terapia conductual)
• Exámenes cardiovasculares
• Examen de detección de cáncer del cuello uterino y de vagina
• Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba
de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible)
• Examen de detección de depresión
• Examen de detección de diabetes
• Examen de detección de VIH
• Servicios de terapia médica nutricional
• Asesoramiento y examen de detección de obesidad
• Examen de detección de cáncer de próstata (antígeno prostático
específico [Prostate-Specific Antigen, PSA])
• Asesoramiento y examen de detección de infecciones de transmisión
sexual
• Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para las personas
que no poseen síntomas de enfermedad relacionada al tabaco)
• Vacunas, incluidas las inyecciones contra la gripe, inyecciones contra
la hepatitis B, inyecciones antineumocócicas
• Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (una vez)
• Visitas anuales de “bienestar”
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante
el año del contrato estará cubierto.
17
Health Partners
Health Partners
No paga nada
No paga nada
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos,
incluidos:
• Examen de detección de aneurisma de aorta
abdominal
• Examen de detección de cáncer de mama
(mamografía)
• Examen de detección de cáncer del cuello uterino
y de vagina
• Exámenes de detección de cáncer colorrectal
(colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces,
sigmoidoscopia flexible)
• Asesoramiento y examen de detección
de obesidad
• Examen de detección de cáncer de próstata
(antígeno prostático específico [PSA])
• Asesoramiento y examen de detección de
infecciones de transmisión sexual
• Asesoramiento para dejar de fumar
(asesoramiento para las personas que no poseen
síntomas de enfermedad relacionada al tabaco)
• Vacunas, incluidas las inyecciones contra la gripe,
inyecciones contra la hepatitis B, inyecciones
antineumocócicas
• Visita preventiva “Bienvenido a Medicare”
(una vez)
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos,
incluidos:
• Examen de detección de aneurisma de aorta
abdominal
• Examen de detección de cáncer de mama
(mamografía)
• Examen de detección de cáncer del cuello uterino
y de vagina
• Exámenes de detección de cáncer colorrectal
(colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces,
sigmoidoscopia flexible)
• Asesoramiento y examen de detección
de obesidad
• Examen de detección de cáncer de próstata
(antígeno prostático específico [PSA])
• Asesoramiento y examen de detección de
infecciones de transmisión sexual
• Asesoramiento para dejar de fumar
(asesoramiento para las personas que no poseen
síntomas de enfermedad relacionada al tabaco)
• Vacunas, incluidas las inyecciones contra la gripe,
inyecciones contra la hepatitis B, inyecciones
antineumocócicas
• Visita preventiva “Bienvenido a Medicare”
(una vez)
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado
por Medicare durante el año del contrato
estará cubierto.
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado
por Medicare durante el año del contrato
estará cubierto.
18
Health Partners
Cuidados paliativos
No paga nada por los cuidados paliativos recibidos en un centro de
cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga
que pagar parte de los costos por los medicamentos y la atención de
relevo. Los cuidados paliativos están cubiertos fuera de nuestro plan.
Comuníquese con nosotros para obtener más detalles.
Atención de pacientes
hospitalizados
Los copagos para beneficios en centros de atención de enfermería
especializada (SNF) y en hospitales se basan en los períodos de
beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted
es ingresado como paciente hospitalizado y finaliza cuando no
ha recibido atención para pacientes hospitalizados (o atención
especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si asiste
a un hospital o un SNF luego de que haya finalizado un período
de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Deberá
pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período
de beneficios. No existe un límite para la cantidad de períodos de
beneficios.
Atención de pacientes
hospitalizados1
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada días de hospitalización.
• No paga nada por día durante los días 91 en adelante
Atención de salud mental para
pacientes hospitalizados
Para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados,
consulte la sección “Atención de salud mental” de este folleto.
Centro de atención de
enfermería especializada (SNF)1
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
• $156.50 de copago por día para los días 21 al 100
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Health Partners
Health Partners
No paga nada por los cuidados paliativos recibidos
en un centro de cuidados paliativos certificado por
Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de
los costos por los medicamentos y la atención de
relevo. Los cuidados paliativos están cubiertos fuera
de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para
obtener más detalles.
No paga nada por los cuidados paliativos recibidos
en un centro de cuidados paliativos certificado por
Medicare. Es posible que tenga que pagar parte
de los costos por los medicamentos y la atención
de relevo. Los cuidados paliativos están cubiertos
fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros
para obtener más detalles.
Los copagos para beneficios en centros de
atención de enfermería especializada (SNF) y en
hospitales se basan en los períodos de beneficios.
Un período de beneficios comienza el día en que
usted es ingresado como paciente hospitalizado
y finaliza cuando no ha recibido atención para
pacientes hospitalizados (o atención especializada
en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si
asiste a un hospital o un SNF luego de que haya
finalizado un período de beneficios, comenzará
un nuevo período de beneficios. Deberá pagar el
deducible para pacientes hospitalizados por cada
período de beneficios. No existe un límite para la
cantidad de períodos de beneficios.
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada días de
hospitalización.
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada días de
hospitalización.
• $180 de copago por día para el día 7
• No paga nada por día durante los días 91 en
adelante
• No paga nada por día durante los días 91 en
adelante
Para la atención de salud mental para pacientes
hospitalizados, consulte la sección “Atención de
salud mental” de este folleto.
Para la atención de salud mental para pacientes
hospitalizados, consulte la sección “Atención de
salud mental” de este folleto.
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Health Partners
Beneficios de medicamentos con receta
¿Cuánto debo pagar?
Para los medicamentos de la Parte B, como por ejemplo,
medicamentos para la quimioterapia1: 20% del costo
Otros medicamentos de la Parte B1: 20% del costo
Nuestro plan no cubre medicamentos con receta de la Parte D.
Cobertura inicial
Gastos compartidos de venta
minorista estándar
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Health Partners
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Para los medicamentos de la Parte B, como por
ejemplo, medicamentos para la quimioterapia1: 20%
del costo
Para los medicamentos de la Parte B, como por
ejemplo, medicamentos para la quimioterapia1: 20%
del costo
Después de pagar su deducible anual, paga lo
siguiente hasta que sus gastos de medicamentos
totales por año alcancen los $3,310. Los gastos de
medicamentos totales por año son los gastos por
medicamentos totales que pagan tanto usted como
nuestro plan de la Parte D.
Paga lo siguiente hasta que sus gastos de
medicamentos totales por año alcancen los $3,310.
Los gastos de medicamentos totales por año son
los gastos por medicamentos totales que pagan
tanto usted como nuestro plan de la Parte D.
Puede obtener sus medicamentos en nuestras
farmacias de venta minorista y farmacias de pedido
por correo de la red.
Puede obtener sus medicamentos en nuestras
farmacias de venta minorista y farmacias de pedido
por correo de la red.
Nivel
Suministro
por un
mes
Suministro Suministro
por dos
por tres
meses
meses
Nivel
Suministro
por un
mes
Suministro Suministro
por dos
por tres
meses
meses
Nivel 1
(medicamentos
genéricos)
$7
de copago
$14
$14
de copago de copago
Nivel 1
(medicamentos
genéricos)
$7
de copago
$14
$14
de copago de copago
Nivel 2
(medicamentos
de marca
preferidos)
$45
de copago
$90
$90
de copago de copago
Nivel 2
(medicamentos
de marca
preferidos)
$45
de copago
$90
$90
de copago de copago
Nivel 3
(medicamentos
de marca no
preferidos)
$95
de copago
$190
$190
de copago de copago
Nivel 3
(medicamentos
de marca no
preferidos)
$95
de copago
$190
$190
de copago de copago
Nivel 4
(nivel de
especialidad)
26%
del costo
No
se ofrece
Nivel 4
(nivel de
especialidad)
33%
del costo
No
se ofrece
No
se ofrece
22
No
se ofrece
Health Partners
Gastos compartidos de pedido
por correo estándar
23
Health Partners
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Nivel
Suministro
por un mes
Suministro
por tres meses
Nivel
Suministro
por un mes
Suministro
por tres meses
Nivel 1
(medicamentos
genéricos)
No se ofrece
$14 de
copago
Nivel 1
(medicamentos
genéricos)
No se ofrece
$14 de
copago
Nivel 2
(medicamentos
de marca
preferidos)
No se ofrece
$90 de
copago
Nivel 2
(medicamentos
de marca
preferidos)
No se ofrece
$90 de
copago
Nivel 3
(medicamentos
de marca no
preferidos)
No se ofrece
$190 de
copago
Nivel 3
(medicamentos
de marca no
preferidos)
No se ofrece
$190 de
copago
Nivel 4
(nivel de
especialidad)
26%
del costo
No se ofrece
Nivel 4
(nivel de
especialidad)
33%
del costo
No se ofrece
Si reside en un centro de atención prolongada, paga
lo mismo que en una farmacia de venta minorista.
Si reside en un centro de atención prolongada, paga
lo mismo que en una farmacia de venta minorista.
Puede obtener medicamentos en una farmacia
fuera de la red al mismo costo que en una dentro de
la red.
Puede obtener medicamentos en una farmacia
fuera de la red al mismo costo que en una dentro de
la red.
El deducible de $300 no se aplica a medicamentos
genéricos, pero durante la etapa de deducible debe
pagar los gastos compartidos que aparecen arriba
de los medicamentos genéricos.
24
Health Partners
Intervalo de cobertura
Cobertura para catástrofes
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Health Partners
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La mayoría de los planes de medicamentos
de Medicare tienen un intervalo de cobertura
(también denominado “período sin cobertura”).
Esto significa que existe un cambio temporal en
lo que usted pagará por sus medicamentos. El
intervalo de cobertura comienza después de que el
gasto de medicamentos total por año (incluido lo
que el plan ha pagado y lo que ha pagado usted)
alcanza $3,310.
La mayoría de los planes de medicamentos
de Medicare tienen un intervalo de cobertura
(también denominado “período sin cobertura”).
Esto significa que existe un cambio temporal en
lo que usted pagará por sus medicamentos. El
intervalo de cobertura comienza después de que el
gasto de medicamentos total por año (incluido lo
que el plan ha pagado y lo que ha pagado usted)
alcanza $3,310.
Después del comienzo del intervalo de cobertura,
usted paga el 45% del costo del plan por
medicamentos de marca cubiertos y el 58% del
costo del plan por medicamentos genéricos
cubiertos hasta que sus gastos alcanzan un total de
$4,850, que marca el fin del intervalo del cobertura.
El intervalo de cobertura no se aplica a todos.
Después del comienzo del intervalo de cobertura,
usted paga el 45% del costo del plan por
medicamentos de marca cubiertos y el 58% del
costo del plan por medicamentos genéricos
cubiertos hasta que sus gastos alcanzan un total de
$4,850, que marca el fin del intervalo del cobertura.
El intervalo de cobertura no se aplica a todos.
Después de que sus costos de bolsillo
por medicamentos por año (incluidos los
medicamentos comprados en las farmacias de
venta minorista y de pedido por correo) alcancen
los $4,850, usted paga el monto que sea mayor de:
Después de que sus costos de bolsillo
por medicamentos por año (incluidos los
medicamentos comprados en las farmacias de
venta minorista y de pedido por correo) alcancen
los $4,850, usted paga el monto que sea mayor de:
• 5% del costo, o
• 5% del costo, o
• $2.95 de copago por medicamentos genéricos
(incluidos los medicamentos de marca tratados
como genéricos) y $7.40 de copago por todos los
demás medicamentos.
• $2.95 de copago por medicamentos genéricos
(incluidos los medicamentos de marca tratados
como genéricos) y $7.40 de copago por todos los
demás medicamentos.
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Multi-language Interpreter Services
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our
health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-901-8000. Someone who speaks
English/Language can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta
que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete,
por favor llame al 1-866-901-8000. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un
servicio gratuito.
Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑
问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-866-901-8000。我们的中文工作人员很乐意帮助您。
这是一项免费服务。
Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯
服務。如需翻譯服務，請致電 1-866-901-8000。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這
是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang
mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha
ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-901-8000. Maaari kayong tulungan ng isang
nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos
questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au
service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-901-8000. Un interlocuteur
parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức
khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-901-8000 sẽ có
nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem
Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-901-8000.
Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역
서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-901-8000 번으로
문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로
운영됩니다.
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного
плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы
воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-901-8000. Вам
окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Arabic:
‫ ﻟﻠﺤﺼﻮل‬.‫إﻧﻨﺎ ﻧﻘﺪم ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺘﺮﺟﻤﺔ اﻟﻔﻮرﯾﺔ اﻟﻤﺠﺎﻧﯿﺔ ﻟﻺﺟﺎﺑﺔ ﻋﻦ أي أﺳﺌﻠﺔ ﺗﺘﻌﻠﻖ ﺑﺎﻟﺼﺤﺔ أو ﺟﺪول اﻷدوﯾﺔ ﻟﺪﯾﻨﺎ‬
‫ ﺳﯿﻘﻮم ﺷﺨﺺ ﯾﺘﺤﺪث اﻟﻠﻐﺔ اﻟﻌﺮﺑﯿﺔ‬.1-866-901-8000 ‫ ﻟﯿﺲ ﻋﻠﯿﻚ ﺳﻮى اﻻﺗﺼﺎل ﺑﻨﺎ ﻋﻠﻰ‬،‫ﻋﻠﻰ ﻣﺘﺮﺟﻢ ﻓﻮري‬
.‫ھﺬه ﺧﺪﻣﺔ ﻣﺠﺎﻧﯿﺔ‬. ‫ﺑﻤﺴﺎﻋﺪﺗﻚ‬
Hindi:kkkkkkkkkkkklllllllllllhhhhhhhhhhhfffffffffffuuuuuuuuuuuusssssssssssjjjjjjjjaaaaaaे
gggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg
gggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg
Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande
sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-9018000. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio
gratuito.
Portuguese: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer
questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete,
contacte-nos através do número 1-866-901-8000. Irá encontrar alguém que fale o idioma
Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen
konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-9018000. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w
uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z
pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-901-8000. Ta
usługa jest bezpłatna.
Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするため
に、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-866-9018000 にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサー
ビスです。
Consulte la tabla que aparece a continuación para buscar la prima del condado en el que vive.
Los gastos compartidos no varían según el condado. Consulte la información sobre copagos, coseguro
y deducibles que aparece en este Resumen de bene icios para indentificar sus otros costos como
miembro de Health Partners Medicare (H9207).
Tabla de primas para Health Partners Medicare Prime y PrimePlus
Si tiene preguntas sobre estos planes, llame al 1-866-901-8000 (TTY 711).
Health Partners Medicare Prime (Plan 002).
Condado de Philadelphia:
Health Partners Medicare PrimePlus (Plan 003).
Condado de Philadelphia:
Su prima mensual del plan es de $10 por mes.
Medicare Parte B.
Medicare Parte B.
Condados de Bucks, Chester, Delaware
y Montgomery:
Condados de Bucks, Chester, Delaware
y Montgomery:
Medicare Parte B.
Medicare Parte B.
29
2016
901 Market Street, Suite 500
�
Philadelphia, PA 19107
�
Visítenos en HPPMedicare.com
Haciendo lo correcto.
�
H9207_HPM-414SP-16 Aceptado 9/2015
SB-16-BPP-S
31
1
10/20/15 6:46 PM

Health Partners Medicare Basic/Prime/PrimePlus (HMO)

Transcripción

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