Resumen de beneficios - Health Choice Generations

Transcripción

Resumen
de beneficios
GENERAT
ION
S
2016
SNP de la HMO de Health Choice Generations
Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016
Brinda servicios
a los condados
de Apache,
Coconino, Gila,
Maricopa,
Mohave, Navajo,
Pima y Pinal
en Arizona.
Por favor, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para
Miembros llamando al 1-800-656-8991 (Los usuarios de TTY deben llamar al
711). Están disponibles 7 días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. El Departamento de Servicios para
Miembros ofrece además servicios de intérprete gratis para aquellas personas que no hablan inglés.
Please contact our Member Services phone number at 1-800-656-8991 for additional
information. (TTY should call 711). Hours are 7 days a week, 8 a.m. - 8 p.m. This information is
available for free in other languages. Member Services also has free language interpreter
services available for non-English speakers.
El Plan de necesidades especiales (SNP, por sus siglas en inglés) de la HMO de Health Choice Generations es un plan de
atención coordinada con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Arizona Medicaid. La inscripción en
el SNP de la HMO de Health Choice Generations depende de la renovación del contrato.
H5587_2016_23_SP |Plan 002| Aceptado por CMS 8/17/2015
Resumen de beneficios
1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016
Este cuadernillo le ofrece un resumen de los servicios que cubrimos y de lo que paga por ellos.
No menciona todos los servicios que cubrimos ni enumera todas las limitaciones o exclusiones.
Si desea obtener una lista completa de todos los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la
“Evidencia de cobertura”.
Existen diversas opciones para obtener los beneficios de Medicare:

Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original
Medicare (Medicare de pago por servicios). El gobierno federal se ocupa de
administrar directamente a Original Medicare.

Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante la incorporación a un
plan de salud de Medicare (como Health Choice Generations (HMO SNP)).
Consejos para comparar las opciones de Medicare
En este cuadernillo de Resumen de beneficios se le ofrece un resumen de los servicios
que cubre Health Choice Generations (HMO SNP) y de lo que paga por ellos.

Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite
los cuadernillos de Resumen de beneficios a los otros planes. O bien utilice el
Localizador de plan de Medicare en http://www.medicare.gov.

Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare,
consulte su cuadernillo actual “Medicare y Usted”. Véalo en línea en
http://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones del cuadernillo

Puntos importantes sobre Health Choice Generations (HMO SNP)

Prima mensual, deducibles y límites de cuánto debe pagar por los servicios
cubiertos.

Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos

Beneficios en medicamentos recetados
This document is available in other formats such as Braille and large print.
This document may be available in a non-English language. For additional
information, call us at 1-800-656-8991 (TTY 711).
Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y en letra grande.
Esta
información está disponible de forma gratuita en otros idiomas que no sean Inglés.
Por favor, comuníquese al 1-800-656-8991 (TTY 711) para obtener información
adicional.
Puntos importantes sobre Health Choice Generations (HMO SNP)
Horario de atención
Comuníquese con nosotros los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario
local.
Números de teléfono y sitio web de Health Choice Generations (HMO
SNP)



Si es miembro de este plan, comuníquese en forma gratuita al
1-800-656-8991 (TTY 711).
Si no es miembro de este plan, comuníquese en forma gratuita
al 1-800-656-8991 (TTY 711).
Nuestro sitio web: http://www.healthchoicegenerations.com
¿Quiénes pueden afiliarse?
Para afiliarse a Health Choice Generations (HMO SNP), debe tener derecho a
Medicare Parte A, estar inscripto en Medicare Parte B y AHCCCS, y vivir dentro del
área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Arizona: Apache,
Coconino, Gila, Maricopa, Mohave, Navajo, Pima y Pinal.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?
Health Choice Generations (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales,
farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están incluidos en la red,
el plan podría no pagar por dichos servicios.
En general, debe utilizar las farmacias de la red para surtir las recetas de los
medicamentos cubiertos de la Parte D.
Consulte el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web
(www.healthchoicearizona.com/Directory/search.asp?bl=hcg).
Consulte el directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web
(www.hcgenerations.com).
O bien llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y
farmacias.
¿Qué cubrimos?
Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nosotros cubrimos todo lo que
cubre Original Medicare y más.

Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios que cubre
Original Medicare.

Los miembros del plan también obtienen más de lo que cubre Original
Medicare. En este cuadernillo se describen algunos de los beneficios
adicionales.
Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte
B, como medicamentos para quimioterapia y algunos otros administrados por el
proveedor.

Para ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de
la Parte D) y las restricciones, visite nuestro sitio web
www.hcgenerations.com/index.asp?page=formulary.asp&f=partd.

O bien llámenos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo determino el costo de mis medicamentos?
El monto que paga por los medicamentos depende del medicamento que está tomando
y qué etapa del beneficio ha alcanzado. Más adelante en este documento,
analizaremos las etapas de beneficios que tienen lugar una vez que se alcanza el
deducible: cobertura inicial, falta de cobertura y cobertura catastrófica.
Prima mensual, deducibles y límites de cuánto debe pagar por los
servicios cubiertos.
¿Cuánto cuesta la prima
mensual?
$0 por mes. Además, debe seguir pagando la prima
de la Parte B de Medicare.
¿Cuánto es el deducible?
Este plan tiene deducibles para algunos servicios
médicos y hospitalarios.
$0 o $147 por año para servicios de la red, en
función del nivel de cumplimiento de requisitos de
Medicaid.
$0 a $74 por año por los medicamentos recetados de
la Parte D.
¿Existe algún límite respecto
de cuánto deberé pagar por
los servicios cubiertos?
Sí. Como todos los planes de salud de Medicare,
nuestro plan lo protege al establecer límites en los
costos en efectivo para atención médica y
hospitalaria.
En este plan, tal vez no deba pagar nada por los
servicios cubiertos por Medicare, según el nivel de
cumplimiento de requisitos de AHCCCS.
Límite(s) anual(es) en este plan:

$3,400 para servicios que reciba por parte de
proveedores de la red.
Si llega al límite de los costos en efectivo, sigue
recibiendo servicios médicos y hospitalarios
cubiertos, y nosotros nos ocupamos de pagar el costo
completo para el resto del año.
Consulte el manual “Medicare y Usted” para
obtener información sobre los servicios cubiertos por
Medicare. Para conocer los servicios cubiertos de
AHCCCS, consulte la sección “Cobertura de
Medicaid” en este documento.
Tenga en cuenta que deberá seguir pagando las
primas mensuales y los costos compartidos para los
medicamentos recetados de la Parte D.
¿Existe algún límite respecto
de cuánto pagará el plan?
Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los
años para determinados beneficios de la red.
Comuníquese con nosotros para saber qué servicios
aplican.
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Nota:
 Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
 Los servicios con un 2 pueden requerir una derivación de su médico.
Atención y servicios ambulatorios
Acupuntura
Sin cobertura
Ambulancias
0 % o 20 % del costo
Atención quiropráctica1,2
Manipulación de la columna vertebral para corregir
una subluxación (cuando uno o más huesos de la
columna vertebral se salen de su posición
original): 0 % o 20 % del costo
Servicios dentales
Servicios dentales limitados (no incluye servicios
relacionados con la atención, el tratamiento, el
llenado, la extracción o el reemplazo de
dientes): 0 % o 20 % del costo
Servicios dentales preventivos:
 Limpieza (hasta 1 por año): No paga nada
 Radiografía(s) dental(es) (hasta 1 por año): No
paga nada
 Examen oral (hasta 1 por año): No paga nada
Nuestro plan ofrece una cobertura dental integral de
$1,125 por año. Los beneficios cubiertos incluyen
los servicios que no son de rutina, servicios de
diagnóstico, servicios de restauración;
endodoncia/periodoncia y extracciones.
Servicios y suministros para la
diabetes1,2
Suministros para el monitoreo de la diabetes: 0 % o
20 % del costo
Capacitación para el autocontrol de la diabetes: 0 %
o 20 % del costo
Zapatos terapéuticos o plantillas: 0 % o 20 % del
costo
Exámenes de diagnóstico,
servicios de laboratorio y de
radiología, y radiografías (los
Servicios radiológicos de diagnóstico (como
resonancias magnéticas o tomografías
computadas): 0 % o 20 % del costo
costos de estos servicios pueden
ser diferentes si se reciben en
un establecimiento de cirugías
ambulatorias)1,2
Procedimientos y exámenes de diagnóstico: 0 % o
20 % del costo
Servicios de laboratorio: No paga nada
Radiografías para pacientes ambulatorios: 0 % o
20 % del costo
Servicios radiológicos terapéuticos (como
tratamiento con radiación contra el cáncer): 0 % o
20 % del costo
Se aplica un coseguro por separado cuando la visita
está relacionada con un servicio separado
Visitas al consultorio médico1,2
Visita al médico de atención primaria: 0 % o 20 %
del costo
Consulta con un especialista: 0 % o 20 % del costo
Las siguientes especialidades necesitan autorización
previa: Manejo del dolor, dermatología, asesoría
genética, oftalmología, medicina física y
rehabilitación, cirugía plástica necesaria desde el
punto de vista médico, trasplantes, neurología,
psiquiatría y podología.
Equipo médico duradero (sillas 0 % o 20 % del costo
de ruedas, oxígeno, etc.)1
Atención de emergencia
Copago de $0 o $75
Si es hospitalizado de inmediato, no tiene que pagar
su parte del costo de la atención de urgencia.
Consulte la sección “Atención de pacientes
hospitalizados” de este cuadernillo para obtener
información sobre otros costos.
Cuidado de pies (servicios de
podología)1,2
Exámenes y tratamientos para los pies si sufre daños
en los nervios relacionados con la diabetes o cumple
con determinados requisitos: 0 % o 20 % del costo
Servicios de audición1,2
Examen para diagnosticar y tratar problemas de
audición y equilibrio: 0 % o 20 % del costo
Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): No
paga nada
Audífonos: No paga nada
Nuestro plan paga hasta $500 por año en concepto
de audífonos.
El monto máximo del beneficio se aplica a un
audífono para un oído.
Atención médica domiciliaria1,2 No paga nada
Atención de salud mental1
Visitas como paciente internado:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para
atención de salud mental como paciente internado en
un hospital psiquiátrico. El límite de atención de
salud mental como paciente internado no aplica a los
servicios de salud mental proporcionados en un
hospital general.
Los copagos por los beneficios de hospital y centro
de enfermería especializada (SNF) se basan en los
períodos de beneficios. Un período de beneficios
comienza el día en que es hospitalizado y termina
cuando haya dejado de estar hospitalizado en
cualquier hospital (o centro de enfermería
especializada) durante 60 días seguidos. Si va al
hospital o a un centro de enfermería especializada
después de finalizado el período de beneficios,
comienza un nuevo período de beneficios. Debe
pagar el deducible de hospitalización por cada
período de beneficio. No hay límites para la cantidad
de períodos de beneficios que puede tener.
Nuestro plan cubre 90 días para una hospitalización.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva
vitalicia”. Estos son días “adicionales” que
cubrimos. Si su hospitalización es mayor que
90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una
vez que haya usado estos 60 días adicionales, su
cobertura de hospitalización se limitará a 90 días.
En 2015, los montos de cada período de beneficios
son de $0 o:



$1,260 de deducible para los días 1 al 60
$315 de copago por día para los días 61 al 90
$630 de copago por día para los 60 días de
reserva vitalicia
Estos montos pueden cambiar en 2016
Sesiones de terapia de grupo para pacientes
ambulatorios: 0 % o 20 % del costo
Sesiones de terapia individual para pacientes
ambulatorios: 0 % o 20 % del costo
Rehabilitación para pacientes
ambulatorios1,2
Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por
un máximo de dos sesiones de una hora por día,
hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): 0 % o 20 %
del costo
Visita de terapia ocupacional: 0 % o 20 % del costo
Visita de fisioterapia y terapia del habla y del
lenguaje: 0 % o 20 % del costo
Servicios por abuso de
sustancias para pacientes
ambulatorios1
Visita de terapia grupal: 0 % o 20 % del costo
Visita de terapia individual: 0 % o 20 % del costo
Cirugía ambulatoria1,2
Centro de cirugía ambulatoria: 0 % o 20 % del costo
Servicios hospitalarios ambulatorios: 0 % o 20 %
del costo
Artículos de venta sin receta
médica
Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos
cubiertos de venta sin receta médica.
Nuestro plan ofrece $60 por trimestre en
medicamentos de venta libre.
Prótesis (aparatos ortopédicos, Prótesis: 0 % o 20 % del costo
miembros artificiales, etc.)1
Suministros médicos relacionados: 0 % o 20 % del
costo
Diálisis1,2
0 % o 20 % del costo
El inicio de la diálisis requiere de autorización. El
tratamiento continuo no necesita autorización
adicional
Transporte
Sin cobertura
Servicios de atención urgente
0% o 20% del costo (hasta $65)
Servicios para la visión
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y
afecciones del ojo (incluida la prueba de evaluación
de glaucoma una vez por año): 0 % o 20 % del costo
Examen ocular de rutina (hasta 1 por año): No paga
nada
Anteojos (marcos y lentes) (hasta 1 cada dos
años): No paga nada
Anteojos o lentes de contacto luego de una cirugía
de cataratas: 0 % o 20 % del costo
Nuestro plan paga hasta $175 cada dos años para
anteojos (marcos y lentes).
Atención preventiva
No paga nada
Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, a
saber:




Prueba de detección de aneurisma aórtico
abdominal
Asesoría sobre el uso indebido del alcohol.
Medición de la masa ósea
Control de cáncer de mama (mamografías).















Enfermedades cardiovasculares (terapia de la
conducta).
Exámenes cardiovasculares.
Examen de detección de cáncer vaginal y del
cuello uterino
Exámenes de detección de cáncer colorrectal
(colonoscopia, prueba de sangre oculta en
heces, sigmoidoscopia flexible).
Examen de depresión
Evaluaciones de diabetes.
Examen de VIH
Servicios de terapia médica de nutrición.
Evaluación y orientación sobre la obesidad.
Exámenes de detección de cáncer de próstata
(PSA).
Examen de detección y asesoría sobre
enfermedades de transmisión sexual.
Asesoría para dejar de consumir tabaco
(asesoría para personas que no muestran
signos de padecer enfermedades relacionadas
con el tabaco).
Vacunas, incluidas las vacunas contra la
gripe, la hepatitis B y el neumococo.
Consultas preventivas de “Bienvenido a
Medicare” (una vez).
Visita de “Bienestar” anual.
Los servicios preventivos adicionales aprobados por
Medicare durante el año del contrato recibirán
cobertura.
Examen físico anual: No paga nada
Cuidados paliativos
No debe pagar nada para recibir atención de
cuidados paliativos en un centro de cuidados
paliativos certificado por Medicare. Tal vez deba
pagar una parte del costo de los medicamentos y de
la atención de relevo. Los cuidados paliativos están
cubiertos por fuera de nuestro plan. Póngase en
contacto con nosotros para obtener más detalles.
Atención hospitalaria
Atención hospitalaria1
períodos de beneficios. Un período de beneficios
comienza el día en que es hospitalizado y termina
cuando haya dejado de estar hospitalizado en
cualquier hospital (o centro de enfermería
especializada) durante 60 días seguidos. Si va al
hospital o a un centro de enfermería especializada
después de finalizado el período de beneficios,
comienza un nuevo período de beneficios. Debe
pagar el deducible de hospitalización por cada
período de beneficio. No hay límites para la cantidad
de períodos de beneficios que puede tener.
Nuestro plan cubre 90 días para una hospitalización.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva
vitalicia”. Estos son días “adicionales” que
cubrimos. Si su hospitalización es mayor que
90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una
vez que haya usado estos 60 días adicionales, su
cobertura de hospitalización se limitará a 90 días.
En 2015, los montos de cada período de beneficios
son de $0 o:



$1,260 de deducible para los días 1 al 60
$315 de copago por día para los días 61 al 90
$630 de copago por día para los 60 días de
reserva vitalicia
Atención de salud mental como Para la atención de salud mental como paciente
paciente internado
internado, consulte la sección “Atención de salud
mental” de este cuadernillo.
Atención en un centro de
enfermería especializada
(SNF)1,2
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
períodos de beneficio. El período de beneficio
comienza el día que se lo admite para internación y
finaliza en el momento que deja de recibir todo tipo
de atención hospitalaria (o atención especializada en
un SNF) durante 60 días corridos. Si va al hospital o
a un centro de enfermería especializada luego de que
haya terminado un período de beneficio, comenzará
uno nuevo. Debe abonar el deducible por
hospitalización por cada período de beneficio. No
hay límite en la cantidad de períodos de beneficio.
En 2015, los montos para cada período de beneficio
son $ 0 o:


No paga por los días 1 a 20
$ 157.50 de copago por día para los días 21
al 100
Beneficios en medicamentos recetados
¿Cuánto debo pagar?
Para medicamentos de la Parte B, como
medicamentos de quimioterapia: 0 % o 20 % del
costo
Otros medicamentos de la Parte B: 0 % o 20 % del
costo
Cobertura inicial
Dependiendo de sus ingresos y de su estado
institucional, usted paga lo siguiente:
Por medicamentos genéricos (incluidos los
medicamentos de marca tratados como genéricos),
ya sea:
 Copago de $0.
 Copago de $1.20.
Para el resto de los medicamentos, ya sea:
 Copago de $0.
Puede obtener los medicamentos en farmacias
minoristas de la red y en farmacias con servicio de
pedidos por correo.
Si se encuentra en un establecimiento de atención a
largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia
minorista.
Puede conseguir los medicamentos en una farmacia
fuera de la red al mismo costo que en una de la red.
Cobertura catastrófica
Una vez que los costos anuales a su cargo (incluidos
los medicamentos comprados en farmacias
minoristas y en farmacias con servicio de pedido por
correo) llegan a $4,850, no debe pagar nada por los
medicamentos.
Información adicional sobre Health Choice Generations
En Health Choice Generations, trabajamos para que le resulte más sencillo
obtener los beneficios adicionales y la atención que necesita.
Los beneficios y recursos adicionales incluyen:
SU COMPAÑERO DE ATENCIÓN MÉDICA – Luego de inscribirse, le
asignaremos a su propio compañero de atención médica. Recibirá una carta
con el número de teléfono directo de su compañero después de inscribirse.
También puede enviar un correo electrónico para hablar con un compañero a
[email protected]
CATÁLOGO DE PRODUCTOS DE VENTA LIBRE – Obtenga los
artículos que necesita con el catálogo de productos de venta libre.
Pida pasta de dientes, apósitos, pantalla solar y mucho más por
trimestre.
QuaQ
Trimestre 1 1 de enero – 31 de marzo
Trimestre 2 1 de abril –30 de junio
Trimestre 3 1 de julio – 30 de septiembre
Trimestre 4 1 de octubre – 31 de diciembre
*No es posible trasladar los montos no utilizados del subsidio trimestral al trimestre siguiente.
LÍNEA DE ASESORAMIENTO ATENDIDA POR ENFERMERAS LAS
24 HORAS – ¿Necesita ayuda para entender una afección o los
medicamentos? Nuestros enfermeros registrados de atención están
aquí para responder todas sus preguntas. Las respuestas y la ayuda
confidencial que necesita se encuentran disponibles a tan solo a una
llamada las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del
año sin costo adicional y en todos los idiomas.
COORDINACIÓN DE CUIDADO Y CONTROL DE ENFERMEDADES –
Si tiene asma, diabetes o alguna afección crónica, nuestro atento equipo
de administración de atención médica está aquí para ayudarlo. Los
administradores de casos pueden ayudarle a alcanzar sus objetivos de
cuidado de la salud creando un plan de atención personalizado para
mejorar su calidad de vida.
Multi-Language Insert
Multi-language Interpreter Services
English: We have free interpreter services to answer any questions you may
have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1800-656-8991. Someone who speaks English/Language can help you. This
is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder
cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o
medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-800-6568991. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio
gratuito.
Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑
问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-800-656-8991。
我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。
Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯
服務。如需翻譯服務，請致電 1-800-656-8991。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。
這是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang
masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong
pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika,
tawagan lamang kami sa 1-800-656-8991. Maaari kayong tulungan ng
isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre
à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurancemédicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous
appeler au 1-800-656-8991. Un interlocuteur parlant Français pourra vous
aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi
về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch
viên xin gọi 1-800-656-8991 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị.
Đây là dịch vụ miễn phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen
zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher
erreichen Sie unter 1-800-656-8991. Man wird Ihnen dort auf Deutsch
weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역
서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-800-656-8991번으로
문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로
운영됩니다.
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или
медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными
услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика,
позвоните нам по телефону 1-800-656-8991. Вам окажет помощь
сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Arabic:
.‫إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا‬
‫ سيقوم شخص ما‬.1998-656-008-1 ‫ ليس عليك سوى االتصال بنا على‬،‫للحصول على مترجم فوري‬
‫ هذه خدمة مجانية يتحدث العربية‬.‫بمساعدتك‬.
Hindi: हमारे स्वास््य या दवा की योजना के बारे में आपके ककसी भी प्रश्न के जवाब दे ने के लिए हमारे
पास मफ्
ु त दभ
ु ाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-800-656-8991
ु ाषिया सेवाएँ उपिब्ध हैं. एक दभ
पर फोन करें . कोई व्यक्तत जो हहन्दी बोिता है आपकी मदद कर सकता है . यह एक मफ्
ु त सेवा है.
Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a
eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un
interprete, contattare il numero 1-800-656-8991. Un nostro incaricato che
parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder
a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de
medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1800-656-8991. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o
ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou
ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon
entèprèt, jis rele nou nan 1-800-656-8991. Yon moun ki pale Kreyòl kapab
ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego,
który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub
dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język
polski, należy zadzwonić pod numer 1-800-656-8991. Ta usługa jest
bezpłatna.
Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするため
に、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-800-6568991にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサー
ビスです。
Resumen de la sección de beneficios cubiertos por Medicare
Plan de necesidades especiales para miembros doblemente elegibles de Medicare
Advantage/Sistema de contención de costos de cuidado de salud de Arizona
Beneficios 2016
Para que comprenda mejor sus opciones de atención de salud, el siguiente cuadro informa el
costo de determinados servicios de acuerdo con el Sistema de Contención de Costos de
Cuidado de Salud del Estado de Arizona (Medicaid) como individuo que tiene tanto Medicare
como Medicaid.
El monto del costo compartido de Medicare puede variar de acuerdo con su nivel de elegibilidad
para Medicaid.
• Beneficiario de Medicare calificado - (QMB) – $0; el costo compartido de Medicare
será abonado por su plan de salud de Medicaid, excepto se indique lo contrario a
continuación.
• Beneficiarios de Medicaid no calificados (no QMB) con las Partes A y B de Medicare – El
costo compartido de Medicare será abonado por su plan de salud de Medicaid solo
cuando el beneficio también esté cubierto por Medicaid.
Beneficio
ATENCIÓN AGUDA
Y A LARGO
Visita como
paciente
PLAZO
DE
internado
MEDICAID
Sistema de
Contención de
Gastos Médicos de
Arizona (AHCCCS)
– QMB doblemente
elegible – Usted
paga:
$0
Sistema de
Contención de
Gastos Médicos de
Arizona (AHCCCS)
– No QMB
doblemente elegible
– Usted paga:
$0
Health Choice
Generations HMO
SNP – Plan de
necesidades
especiales de
Medicare - Doble
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Cuidado de la salud
mental para pacientes
internados
$0
$0
Servicios de
establecimientos de
enfermería
especializada
Visitas de atención médica
domiciliaria
$0
$0
$0
$0
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Visita a médico de
atención primaria
$0
$0 para visitas de
bienestar y $0 a $4
para otras visitas,
según la elegibilidad
para personas de 21
años en adelante*,
$0 para personas de
hasta 20 años.
Copago de $0 a $4
dentro de la red para
servicios cubiertos
por Medicare
Visita a un especialista
$0
$0 para visitas de
bienestar y $0 a $4
para otras visitas,
según la elegibilidad
para personas de 21
años en adelante, $0
para personas de hasta
20 años.
Copago de $0 a $4
servicios cubiertos
por Medicare
Visitas a servicios de
atención
quiropráctica
cubiertas por
Medicare
$0
$0 para personas de
hasta 20 años. Sin
cobertura para
personas de 21 años en
adelante.
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Visitas a servicios de
podología
$0
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Visita de cuidado de la
salud mental como
paciente ambulatorio
$0
$0 para personas de
hasta 20 años. En caso
de ser provistos por un
podólogo (u otro
proveedor registrado
cuando se incluyen en
una visita al
consultorio) – No
están cubiertos para
personas de 21 años
en adelante.
$0
Visita de atención por
abuso de sustancias
para pacientes
ambulatorios
$0
Visita a centro de cirugía
ambulatoria o
establecimiento
hospitalario ambulatorio
$0
Servicios de ambulancia
$0
$0
$0 a $3 según la
elegibilidad para
en adelante y más de
$0 para personas de
hasta 20 años.
$0
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Copago de $0 a $3
servicios cubiertos
por Medicare
Copago de $0
dentro de la
red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Visita a la sala de
emergencias
$0
$0
Visita de cuidado
urgentemente necesario
$0
$0 a $4 según la
elegibilidad
* para personas de
21 años en
adelante. $0 para
personas de hasta
20 años.
Copago de $0 a $4
servicios cubiertos
por Medicare
$0
$0 a $3 según la
elegibilidad* para
personas de 21 años en
adelante. $0 para
personas de hasta 20
años.
Copago de $0 a $3
servicios cubiertos
por Medicare
Visita de terapia
ocupacional/física/del
habla para pacientes
ambulatorios
Equipo médico duradero
$0
$0
Dispositivos protésicos
$0
Capacitación y
suministros para el
autocontrol de la
diabetes (provistos como
parte de una visita a un
PCP)
$0
Exámenes de
diagnóstico,
radiografías y servicios
de laboratorio
$0
$0
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Examen de detección
colorrectal
$0
$0
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Vacuna contra la gripe y la
neumonía
$0
$0
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
$0. Los miembros o
articulaciones
controladas por
microprocesador de
las extremidades
inferiores no están
cubiertos para
en adelante.
$0
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Mamografía de detección
$0
$0
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Examen de Papanicolaou y
examen pélvico
$0
$0
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Examen de detección del cáncer
de próstata
$0
$0
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Diálisis renal o terapia de
nutricional para enfermedad
renal en etapa terminal
$0
$0
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Medicamentos con receta
$0
$0 a $2.30 según la
elegibilidad* para
en adelante. $0 para
personas de hasta
20 años.
Copago de $0 a
$2.30 dentro de la
red para servicios
cubiertos por
Medicaid
Exámenes de la audición,
exámenes de la audición de
rutina, evaluaciones de
adaptación para audífonos y
audífonos
Sin cobertura para
en adelante. $0
para personas de
hasta 20 años.
$0 para personas de
hasta 20 años. Sin
cobertura para
en adelante.
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Examen de la vista de rutina
anual, anteojos, lentes de
contacto, lentes y marcos de
anteojos
Sin cobertura para
en adelante, excepto
que sea después de
una cirugía de
cataratas. $0 para
personas de hasta
20 años.
$0 para personas de
hasta 20 años. Sin
cobertura para
en adelante.
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
$0
$0
Copago de $0 dentro
de la red para
servicios cubiertos
por Medicaid
Transporte
* Consulte el sitio web de AHCCCS para obtener información adicional sobre copagos y
beneficios, e información relacionada. La terapia ocupacional no está cubierta para mayores de
21 años; se aplican limitaciones a la terapia del habla para mayores de 21 años.
GENERAT
ION
S
Health Choice Generations HMO SNP
410 N. 44th St., Suite 510,
Phoenix, AZ 85008
Teléfono: 1-800-656-8991|TTY 711
Visite nuestro sitio Web en www.HealthChoiceGenerations.com
o envíenos un correo electrónico [email protected]
Nuestra misión es mejorar las vidas de
nuestros vecinos al proporcionarles
acceso a una atención de la salud
de calidad, proteger su dignidad y
respetar sus necesidades individuales.
Este plan está disponible
para cualquier persona que reciba
Asistencia médica por parte del Estado
y de Medicare. Las primas, los copagos,
los coseguros y el deducible pueden
variar según el nivel de ayuda adicional
que reciba. Para obtener más detalles,
comuníquese con el plan.
H5587_2016_23_SP |Plan 002| Aceptado por CMS 8/17/2015
GENERAT
ION
S

Resumen de beneficios - Health Choice Generations

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