Patient Financial

RESPONSABILIDAD FINANCIERA DEL PACIENTE
El grupo de médicos de Piedmont le da la bienvenida a nuestra familia de médicos y proveedores encargados del cuidado
de su salud. Nos alegramos de que nos haya elegido y nos comprometemos a mejorar el valor y la calidad de su cuidado
médico. El propósito de este documento de políticas financieras sirve para responder sus preguntas sobre los pagos de los
servicios prestados en esta instalación o en el hospital por miembros de nuestro grupo médico. Sus preguntas y
comentarios son bienvenidos. Mientras anticipamos mantener una relación duradera con usted, debemos asegurarnos de
que todos los pacientes cumplan con nuestras políticas financieras. Es requisito de nuestra práctica que todos nuestros
pacientes deben lean y firmen este documento y mantendremos dicho documento en nuestros archivos. Cualquier
incumplimiento con estas políticas financieras puede resultar en que terminemos la relación de usted como paciente y
nuestra práctica.
Pago por servicios
Para su conveniencia, aceptamos dinero en efectivo, VISA, MasterCard, American Express, cheques de viajero y cheques
personales. No aceptamos cheques provisionales. Se requiere identificación con foto válida al pagar con cheque. Si su
seguro médico requiere que usted pague un co-pago, co-seguro o deducible, el mismo deberá ser pagado al
momento de recibir el servicio.
Pacientes sin cobertura de salud
Nuestro grupo acepta pacientes sin cobertura de salud cuando no hay ningún seguro médico disponible para nuestros
servicios. Se requiere que los pacientes sin seguro médico paguen la cuenta en su totalidad al momento de recibir los
servicios médicos. Si por cualquier razón usted no puede pagar la cuenta en su totalidad al momento de recibir nuestros
servicios, debe hablar directamente con el gerente o administrador de nuestra consulta antes de su cita para determinar si
hay la posibilidad de hacer arreglos para un plan de pago razonable con nuestro grupo.
.
COBERTURAS DE SEGUROS MÉDICOS
La participación de su médico en su plan de seguros
Nuestro grupo acepta la gran mayoría de los planes de seguros médicos. Antes de su cita inicial con su médico, usted
debe verificar si él/ella es parte de su plan de seguros. Si el médico no participa en su plan de seguros, usted deberá pagar
todos los cargos al momento de su visita. Se le proporcionará una supercuenta enumerando toda la información que usted
El seguro médico e información demográfica del paciente
Si su médico forma parte de su plan de cobertura médica, nosotros someteremos su reclamación al seguro y le cobraremos
solamente el copago, deducible, coseguro o servicio no cubierto por su plan al momento de recibir el servicio. Para que
nuestro grupo pueda enviar la reclamación a su compañía de seguros debemos tener la información actualizada de su
cobertura como también cualquier cambio en su póliza de seguro, la dirección o número telefónico del paciente. Favor
de traer su tarjeta de seguro a cada cita médica para que podamos verificar su cobertura. Debemos mantener en nuestros
archivos una copia actual de su tarjeta para poder enviar su reclamación a su seguro médico.
La responsabilidad del paciente por servicios no cubiertos por el seguro médico
En algunos casos, su compañía de seguro no cubrirá ciertos servicios o impondrá límites de cobertura en otros casos. Es
práctica común de los seguros médicos limitar la cobertura para servicios de rutina y del cuidado preventivo de la salud.
Por esa razón, nosotros le proveeremos una carta-formulario que usted deberá completar cuando se comunique con su
compañía de seguros para verificar la cobertura específica que usted tiene antes de su visita de cuidado preventivo. Le
cobraremos por servicios no cubiertos por su plan al momento de su visita, de lo contrario, le enviaremos una factura por
correo.
71423P-S Rev. 08/08
Page 1 of 3
Pacientes con el plan de cuidado dirigido
Los pacientes con el plan de cuidado dirigido deberán cumplir con los requisitos de pago al momento de recibir los
servicios, según la cobertura de su plan. Dichos pacientes no recibirán los estados de cuentas mensuales con la excepción
de servicios no cubiertos por su plan. Su plan de cuidado dirigido puede requerirle el referido de su médico de cabecera
para poder pagar su visita con el especialista. Favor de asegurarse de haber obtenido este referido antes de su cita. Si su
plan de seguro requiere un referido y nosotros no lo tenemos, le notificaremos a usted antes de su cita. Si no podemos
obtener un referido mientras usted espera, tendrá la opción de pagar en efectivo o de reprogramar la cita hasta otra fecha
después de obtener el referido.
Pacientes con Medicare
Su médico acepta las reclamaciones asignadas de Medicare por cargos cubiertos por dicho seguro. Se requerirán los
siguientes pagos, a menos que usted tenga seguro suplementario: el 20% monto total del coseguro, o $100 deducible o
cualquier cargo no cubierto por Medicare al momento de recibir servicio. Someteremos la cuenta a su compañía de seguro
suplemental; sin embargo, todo saldo deberá ser pagado 60 días luego de haber sometido la reclamación si la póliza
suplemental no ha efectuado los pagos a nuestro grupo. Los pacientes con Medicare no recibirán estados de cuenta
mensuales a excepción de los servicios que no son cubiertos por Medicare, o los que Medicare haya determinado que no
son médicamente necesarios. Usted deberá pagar el deducible o cualquier cargo no cubierto al momento de recibir
servicio a menos que usted tenga seguro médico secundario aceptado por nuestro grupo (véase la póliza sobre “seguro
secundario” a continuación).Medicare no pagará los servicios médicos que determine innecesarios. Si existe la
posibilidad de que el servicio que usted recibió no se encuentra en esta categoría, le pedirán que firme un formulario
indicando que usted reconoce dicha posibilidad y que usted pagará todos los servicios que Medicare determine
innecesarios.
Pacientes con Medicaid
Los pacientes con Medicaid deberán presentar prueba de elegibilidad del seguro Medicaid de Georgia (su tarjeta de
Medicaid o un formulario DMA 964) antes de ver al médico. Deberá pagar el copago al momento de recibir el servicio.
Los pacientes con Medicaid no recibirán estados de cuenta mensuales con excepción de los servicios no cubiertos por
Medicaid.
Póliza de Seguro Suplementario
Nosotros procesamos reclamaciones de su seguro secundario para planes aceptados por el grupo. También procesamos
reclamaciones de los planes de seguro MEDIGAP para nuestros pacientes de Medicare. Permitimos el plazo de 60 días a
partir de la fecha cuando se rindió el servicio para que su pagador secundario pague su parte. Si el saldo pendiente del
pagador secundario sobrepasa los 60 días, el paciente se responsabilizará por dicho saldo.
Seguro por accidentes y enfermedades en el trabajo
Los servicios validados por el seguro de accidentes y enfermedades del trabajo son facturados a su empleador o a la
compañía de seguro médico de donde usted trabaja, dependiendo de la política de dicha compañía. Cuando no se haya
podido comprobar con su empleador si la lesión ha ocurrido como consecuencia de un accidente en el trabajo, el paciente
será responsable por los servicios rendidos. Si el empleador o la compañía de seguros se niega a pagar los servicios de
una reclamación de seguro de accidentes del trabajo que han sido validados anteriormente, dichos cargos serán la
responsabilidad del paciente.
Al firmar en el reglón, el paciente o garantizador reconoce que él/ella ha leído y está de acuerdo con todas las políticas arriba
mencionadas.
By signing below, the patient or guarantor acknowledges that he/she has read and agrees to comply with all policies above.
_______
_____
Firma del Paciente/Garantizador
__________________
Fecha
Signature of Patient/Guarantor
Date
71423P-S Rev. 08/08
Page 2 of 3
71423P-S Rev. 08/08
Page 3 of 3