immunization record needs to be corrected

NORTHWEST REGIONAL
EDUCATION SERVICE DISTRICT
5825 NE Ray Circle
Hillsboro, OR 97124-6436
503-614-1446 FAX 503-614-1619
Permission to use Photo
I hereby grant permission to NWRESD staff to take and reproduce my child’s likeness
photographically or electronically and use such reproductions for class activities. Your child’s
name and picture may be sent home with classmates only, and/or used within Washington
County EI/ECSE program center displays. Pictures will not be used for purposes outside of
NWRESD. I also understand that I will receive no monetary compensation.
Student’s School/Placement:
Student’s Name:
___________________________________________________
_________________________________________ DOB: ______________
Parent’s Home Address: ________________________________________________________
City: _____________________________ Zip:________________
Parent’s Name:
_____________________________________________________________
Parent’s Signature: ________________________________________ Date: _______________
Snack Information
(Please check one)
___ My child is able to eat or drink any foods at school.
He/She is not allergic to any food
products.
___ My child is allergic to the following food/drinks.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___ I will provide specific snacks for my child to be provided at snack time.
Parent’s Signature: ________________________________________ Date: ______________
Revised 12/3/09
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503-614-1446 FAX 503-614-1619
Permiso para el uso de fotografías
Por la presente doy permiso para que el personal del NWRESD tome e imprima fotografías y
fotografías digitales que puedan utilizarse en actividades dentro del salón de clases. La
fotografía y nombre de su hijo podrá ser enviada a otras familias exclusivamente de la clase de
su hijo/a y/o exhibirse en los centros del EI/ECSE del Condado de Washington. Las fotografías
no podrán utilizarse fuera del ámbito del NWRESD. Entiendo que no recibiré ninguna
compensación monetaria.
Escuela:
___________________________________________________
Nombre del estudiante______________ Fecha de nacimiento___________
Dirección de los padres: ________________________________________________________
Ciudad: _____________________________ CP: ________________
Nombre de los padres: _________________________________________________________
Firma de los padres: _______________________________________ Fecha: _______________
Autorización para recibir alimentos
(Favor de marcar uno)
___ Mi hijo tiene permiso para comer y tomar cualquier tipo de alimentos en la escuela.
El/ella no tiene ninguna alergia a los alimentos.
___ Mi hijo/a es alérgico a los siguientes alimentos:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___ Yo proveeré los alimentos necesarios para mi hijo/a para ser consumidos durante la hora
del refrigerio.
Firma de los padres: ___________________________________Fecha:______________
Revised 12/3/09