Zero IncomeStatement/Cuenta de Ingresos Cero I certify that this

Zero IncomeStatement/Cuenta de Ingresos Cero The NC Pre‐K Program requires verification of household income to determine a child’s eligibility. If you are currently unemployed, and are not receiving unemployment benefits or other source of regular income, please complete this form.El Programa NC Pre‐K requiere comprobación de ingresos de la casa para determinar la elegibilidad de un niño.Si está desempleado actualmente, y no recibe subsidios de paro ni otra fuente de ingresos regulares, completan por favor este formulario. Thisistoverifythatmychildren and I havehad no incomeduringthis time: Este debe verificar que mis niños y yo no hemos tenido ningunos ingresos durante este tiempo: From/De:________________ To/A:_________________ Date/Fecha Date/Fecha I certify that this information is true. If any part is false, I understand that my child’s participation in the program may be terminated and subject to legal action.Certifico que esta información es verdadera. Si alguna parte es falsa, entiendo que la participación de mi niño en el programa puede ser terminada y sujeto a la demanda judicial. Parent/GuardianSignature/Firma del Padre/Tutor:________________________________________________ Date/Fecha: _________________ Address/Dirección: __________________________________________ __________________________________________________________ Phone #/Teléfono: ___________________________ Child’sName/Nombre del Niño: _________________________