St. Rose of Lima VBS 2016 $25.00 fee per child

St. Rose of Lima VBS 2016
$25.00 fee per child
July 25th-July 29th 8:30am-12pm
Registration Deadline is June30th
Registration is on a first come, first serve basis.
Child’s Full Name: ________________________________________________________
Parent/Guardian Name: ___________________________________________________
Address: _______________________________________________________________
City: ______________________________ Zip: ________________________________
Home Phone: _______________________ Cell Phone: __________________________
E-mail Address: __________________________________________________________
Child’s age on July 28nd:__________________ Date of Birth: _____________________
Person responsible for picking up this child at the end of VBS day:
Name: _______________________________ Phone #:__________________________
**Is your child participating in Summer Safari during VBS week? □ YES
□ NO
In case of emergency (when parent/guardian cannot be reached) please contact:
Name: __________________________________________________________________
Phone #:_____________________________ Relationship to Child: __________________
Please list ANY allergies/medical needs the VBS staff should be aware of:
____________________________________________________________________________________________
As a parent or guardian, I understand that promotional pictures (individual and group) will be taken during this event. I give
permission for my child’s picture to be used for promotional materials (newsletters, web images, calendars, power point,
video, etc.) In highlighting the event. Names will not be used.
Video/Photography Consent: Please mark X this section if you
deny permission _______
Signature of parent/guardian: ______________________________________
Please indicate if you would like to volunteer:
□ YES
FOR OFFICE USE ONLY: $_______ CHK #:________ OR CASH
St. Rose of Lima Catholic Church
□ NO
DATE: _____________
By: ________________
3600 Brinkman  Houston, Texas 77018  (713) 692-9123  FAX (713) 692-5638
Santa Rosa de Lima 2016
Escuela Bíblica de Verano
$25.oo por cada niño
25-29 de Julio de 8:30am-12pm
Inscripción finaliza 20 de junio
* Actividades serán principalmente en Inglés
Nombre completo del niño: _______________________________________________________
Nombre del Padre/Guardián: ______________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Ciudad: _______________________________ Código Postal: ___________________________
Teléfono (casa): ___________________________ (Celular): ____________________________
Correo electrónico: _____________________________________________________________
La edad del niño en 28nd julio: __________________ Fecha de nacimiento: ________________
Persona encargada de recoger a este niño al final del día:
Nombre: __________________________________ Teléfono: __________________________
¿Está su hijo participando en Summer Safari durante la semana de la escuela bíblica de verano? SI
NO
En caso de emergencia (cuando los padres o tutores no pueden ser localizados), por favor contacte a:
Nombre: __________________________________________________________________
Teléfono: _____________________________ Relación con el niño: __________________
**Por favor liste todas las alergias / necesidades médicas que los voluntarios deben conocer:
__________________________________________________________________________________________________
Como padre o guardián, entiendo que se tomarán las fotos promocionales (individuales y en grupo) durante este evento. Doy
permiso para que la foto de mi hijo que se utilizará para los materiales de promoción (boletines, imágenes de la web,
calendarios, powerpoint, video, etc) para exponer el evento. No se utilizarán nombres.
Video / Fotografía Consentimiento: Por favor, marque X en esta sección si se niega el permiso _______
Firma del padre o guardián: ______________________________________
Por favor, indique si usted desea ser voluntario:
SI
PARA USO DE LA OFICINA: $_______ CHK #:________ OR CASH
St. Rose of Lima Catholic Church
NO
DATE: _____________
By: ________
3600 Brinkman  Houston, Texas 77018  (713) 692-9123  FAX (713) 692-5638