Perfil Financiero – sólo para “transacciones”

FORMULARIO
PERFIL DEL CONTRATANTE - PERSONA NATURAL
REQUERIMIENTO SEGÚN RESOLUCION No. 8 DEL
CONSEJO TECNICO DE SEGUROS DE 29 DE OCTUBRE DE 2008
Registro de Información de Contratantes
(Favor completar este formulario en la línea adjunta y con letra imprenta)
Datos Generales del Contratante:
Apellido(s): _____________________________ Nombre(s): _____________________________
Estado Civil: Soltero(a)
, Casado(a)
Profesión, Oficio, u Operación: _____________________________
Nacionalidad (indique el país): _______________________
No. Cédula o Pasaporte: _______________________ (adjuntar copia)
Dirección Completa: ______________________________________________________________________________________________________
Tel.: ___________________ Fax.: ___________________ Apartado: ___________________ E-mail: ___________________
Favor expresar el propósito que se pretende dar la relación comercial:
Contratación de Seguros de Ramos Generales y Fianzas:
Contratación de Seguros de Ramos de Personas:
Otro tipo de relación comercial (favor detallar):
_____________________________________________________________________.
Perfil Financiero – sólo para “transacciones” con una prima o precio anual mayor o igual a
diez mil balboas (B/. 10,000.00)

Ingresos Anuales:
Menos de B/.10,000.00

, entre B/. 10,000.00 y B/. 30,000.00
, entre B/. 30,000.00 y B/. 50,000.00
, más de B/. 50,000.00
Antecedente personal/comercial:
Independiente
Asalariado
Nombre de la empresa donde trabaja o genera sus ingresos: ________________________________________.
Dirección de la empresa donde trabajo o genera sus ingresos: _______________________________________.
Tel. de la empresa donde trabaja o genera sus ingresos: ___________________.

Declaración sobre la fuente y origen de los recursos utilizados en la transacción:
Salario
Herencia
Otro
, favor detallar ______________________________________.
Para uso de la Compañía:
Sírvase indicar si el Contratante, bajo su mejor entender, es un individuo que cumple o ha cumplido funciones públicas destacadas a nivel nacional
o en el extranjero (Persona Políticamente Expuesta – P.E.P.) y se encuentra en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (P.E.P):
Sí
, No
Nombre de la persona que completa el formulario:
Contratante / Asegurado: ______________________________________.
Intermediario de Seguro: ______________________________________.
Ejecutivo de la Cuenta: ________________________________________.
Otro: ______________________________________________________.