FIBROMIALGIA RODILLA DOLOROSA Defecto Postural Hombro

FIBROMIALGIA
Los contenidos de la charla de FM son:
•Definición
•Epidemiología
•Etiología
•Fisiopatología
•Diagnóstico
•Impacto
•Tratamiento
•Conclusiones
•Rol de la Rehabilitación
RODILLA DOLOROSA
El dolor de la rodilla, como síntoma, está dentro de los primeros motivos de consulta en
Rehabilitación, después de los problemas de espalda y Síndrome de Hombro Doloroso.
En esta presentación se hará un enfoque sobre el abordaje inicial del paciente que
consulta por gonalgia. El examen físico, la exploración de la articulación de la rodilla, los
pasos a seguir para su evaluación, cómo identificar las lesiones y qué estructuras podrían
verse afectadas y el seguimiento posterior del paciente. La anamnesis, el examen físico
detallado y la evaluación adecuada de los estudios radiológicos, y otros son la clave para
realizar un abordaje adecuado y brindar el tratamiento, determinar la evolución y de ser
el caso, realizar la referencia adecuada a la especialidad pertinente.
Defecto Postural
La postura correcta es la alineación correcta de todos los segmentos corporales, la postura
relaciona a las partes del cuerpo con la línea del centro de gravedad.
El Control Postural consiste en la coordinación de información sensitiva, reacciones
posturales, experiencias personales, actividad muscular, movimiento articular y SNC
Una buena postura incluye:
- Equilibrio músculo-esquelético
- Relaciones anatómicas dentro de límites normales ya establecidos
Los defectos posturales son las alteraciones de la postura normal, toda postura que afecte el
alineamiento corporal y que origina una tensión innecesaria que afecta los huesos, articulaciones,
ligamentos y músculos , los cuales son frecuentes en la población infantil, ya que la mayoría de
cambios morfológicos y funcionales ocurren a esta edad y pueden afectar el correcto desarrollo
músculo-esquelético.
Los tipos de defecto postural ocurren a nivel de columna, caderas, rodillas, tobillos y marcha, por lo
cual es importante en la exploración realizar un examen físico completo y realizar un adecuado
examen neurológico para descartar cualquier tipo de enfermedad neuromuscular.
Hombro doloroso
La articulación del hombro es la más móvil del cuerpo humano. El complejo del hombro o
cintura escapular está compuesto por siete articulaciones, las cuales se agrupan en dos unidades
funcionales:
1. La unidad escapulotorácica, compuesta por
esternoclavicular, esternocostal y escápulocostal.
las
articulaciones
costovertebral,
2. La unidad escápulohumeral, compuesta por las articulaciones acromioclavicular,
suprahumeral y glenohumeral (Figura 10.1).
7
3
5
6
2
1
4
Figura 10.1 Esquema de la cintura escapular
1= Glenohumeral
2= Suprahumeral
3= Acriomioclavicular
4= Escapulocostal
5= Esternoclavicular
6= Costoesternal
7= Costovertebral
La estructura del hombro, por su diseño, facilita una mayor movilidad y una menor estabilidad.
La articulación glenohumeral está compuesta por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea, la
cual es completada por el rodete glenoideo, alrededor de la cual se inserta la cápsula.
Esta última es reforzada en su porción anterior por los ligamentos glenohumerales superior,
medio e inferior, los cuales ayudan a suspender la cabeza humeral y a limitar los movimientos
excesivos de la articulación.
La cápsula es reforzada, además, por el ligamento coracohumeral y por el músculo
subescapular.
El manguito rotador, por su parte, está compuesto por los tendones de los músculos
supraespinoso, infraespinoso, subescapular y teres menor, los cuales junto con la cápsula forman
una estructura fuerte y homogénea que recubre la articulación. De los cuatro, el más importante es
el tendón del músculo supraespinoso, ya que es el principal estabilizador de la cabeza humeral.
Este tendón tiene una fuerza rotacional, que realiza la abducción y otra estabilizadora, la cual
aplica la cabeza humeral sobre la glenoides y actúa cuando la persona está en reposo con el brazo
colgando al lado del cuerpo. Este trabajo impone una sobrecarga y es fatigante.
Los músculos infraespinoso y subescapular, ayudan también a estabilizar la articulación. El
subescapular es además rotador interno; mientras que el infraespinoso y el redondo menor son
rotadores externos.
El ritmo escápulo humeral es el movimiento suave y sincronizado del húmero, la escápula y la
clavícula. Así, por ejemplo, si existe una abducción de 90 del brazo; 60 ocurren en la articulación
glenohumeral y 30 por rotación de la escápula; esta relación de dos a uno del húmero con la
escápula existe durante toda la abducción.
En relación con la movilidad normal del hombro, esta tiene:
Tipo de movimiento
Arco de movilidad
Flexión
Extensión
Aducción
Abducción
Rotación externa
Rotación interna
180º
60º
30º
180º
90º
90º
Inervación
Los músculos deltoides y teres menor están inervados por el nervio axilar, el supraespinoso y el
infraespinoso por el nervio supraescapular, y el redondo mayor y el subescapular por el nervio
subescapular.
La articulación glenohumeral está inervada por los nervios; axilar, supraescapular, pectoral y
por el tronco secundario posterior del plexo braquial y por fibras simpáticas procedentes del ganglio
estrellado y de los ganglios adyacentes.
Causas más frecuentes de dolor de hombro
Tendinitis del supraespinoso
Este tendón sufre algún tipo de proceso degenerativo alrededor de los 50 a 60 años de edad.
Afecta más a mujeres, en el brazo dominante y en un 15 por ciento puede ser bilateral. Estos
cambios tendinosos modifican la disposición de colágena, normalmente ordenada en haces
paralelos, de modo que se desgastan, se vuelven irregulares y se calcifican, proceso que se
acompaña con poca o ninguna reacción inflamatoria. Un número importante de estos pacientes
desarrolla síntomas como consecuencia de irritación e inflamación de la superficie parietal de la
bursa subdeltoidea (subacromial), o bien por la franca ruptura y descarga del contenido calcificado
hacia la bursa constituyendo una franca bursitis subdeltoidea o subacromial. (Figura 10.2).
Bursa subacromial
Tendón del
supraespinoso
Acromion
Membrana sinovial
Labrum del
glenoide
Músculo deltoides
Cavidad glenoidea
de la escápula
Receso axilar
Figura 10.2 Relación anatómica entre la bursa subacromial y
el manguito rotador.
El síndrome puede ser agudo, subagudo o crónico.
El Síndrome agudo se puede relacionar con traumatismo o exceso de actividades que
esfuercen el hombro sobre la horizontal de ella. En este caso el dolor en el hombro con frecuencia
irradia a la base del cuello, la inserción deltoidea y en algunos casos, se extiende hacia abajo por
el brazo.
El dolor es fuerte y se exacerba casi con cualquier movimiento de la cintura escápulo humeral,
especialmente al realizar abducción activa o resistida, más intenso entre los 80º - 120º (arco
doloroso. La Prueba de Neer, conocida como signo de pinzamiento resulta positiva; la maniobra se
realiza al desencadenar dolor cuando se abduce el hombro en rotación interna, lo cual comprime la
tuberosidad mayor contra la superficie acromial inferior. El dolor se localiza en la región anterior o
anterolateral del hombro.
La prueba de Hawkin también es positiva y en ella se desencadena el dolor al flexionar el
hombro a 90º y rotarlo internamente, lo cual comprime el tendón del supraespinoso contra la
superficie antero inferior del acromion.
El dolor nocturno es un rasgo característico y los pacientes se quejan de dificultad para
introducir el brazo en las mangas de la ropa
Las formas subagudas y crónicas de esta enfermedad presentan síntomas y signos
prácticamente similares, pero en general son mucho menos acentuados. La amplitud de
movimientos puede estar limitada por dolor, sobre todo en posiciones extremas y este puede ser
mínimo.
El estudio radiográfico puede ser normal y a veces descubre una masa calcificada en el área
subdeltoidea en disposición paralela al tendón y en ocasiones con un patrón de “encaje” que indíca
el “escape” del material calcáreo hacia la bolsa subdeltoidea.
Desgarro del manguito de los rotadores
Los tendones del manguito rotador con la edad y posiblemente con la tensión crónica, sufren
cambios degenerativos.
Las rupturas pueden ser parciales o incompletas, en el cual las alteraciones de la función son
más sutiles con síntomas ligeros, pueden encontrarse una atrofia de los músculos de la región del
hombro y una leve disminución de la fuerza de abducción.
En las rupturas totales o completas, el paciente se verá imposibilitado de abducir más allá de
30, aunque el brazo puede mantenerse elevado una vez que alcance los 90 o más (por acción
del músculo deltoides).
El ultrasonido diagnóstico de partes blandas realizado por personal experimentado puede
detectar estas rupturas o la presencia de calcificación en el tendón del supraespinoso.
En las rupturas completas la artrografía con contraste, demuestra una comunicación entre la
articulación glenohumeral y la bursa subdeltoidea.
Tendinitis bicipital
La porción larga del bíceps se origina en la cara superior glenoidea y discurre por el interior de
la articulación para alojarse en un surco, entre las tuberosidades mayor y menor, cubierta por el
ligamento transverso del húmero y desciende a lo largo de la cara anterolateral de la cabeza y del
cuello del húmero.
En algunos pacientes puede existir una tenosinovitis del tendón bicipital en el interior de su
surco. Esta lesión se manifiesta por dolor en la región anatómica. También es posible
desencadenar los síntomas pidiéndole al paciente que realice la supinación forzada contra
resistencia con el codo flexionado a 90 (signo de Yergason) o con el codo en extensión completa
(signo de Speed).
En la ruptura completa del tendón largo del bíceps, el paciente va a mostrar un descenso del
vientre muscular del bíceps, conocido como signo de Popeye, acompañado de dolor, equimosis e
impotencia funcional. (Figura 10.3) Se recomienda tratamiento conservador y fisioterapia. La
tenorrafia se indica solo en pacientes jóvenes.
Figura 10.3. Signo de Popeye
Paciente de 70 años de edad con ruptura del tendón largo del bíceps derecho, lo cual produce
un abultamiento distal del bíceps
Síndrome del hombro congelado
También se le denomina capsulitis adhesiva o pericapsulitis. Puede tener su origen en causas
locales y presentarse incluso como un reflejo secundario a afecciones alejadas del hombro (v. g.
infarto del miocardio, bronconeumonía, postoracotomía, tumor de Pancoast, hemipléjicos, etc). Sin
embargo, todos ellos se caracterizan por una profunda y a veces completa limitación de la
movilidad glenohumeral; por lo general muestra una abducción, rotación externa y rotación interna
menores de 70.
La artrografía muestra un borramiento de los pliegues capsulares y fibrosis de los tejidos
capsulares y pericapsulares. Al intentar introducir un medio de contraste este no permite
sobrepasar un volumen de 5 cm.
Los diabéticos y los pacientes que toman isoniacida y fenobarbital tienen una incidencia
aumentada de padecer este síndrome.
Tratamiento
El tipo de tratamiento dependerá del diagnóstico que clínicamente se establecerá.
En los procesos tendinosos inflamatorios agudos se recomienda el uso de analgésicos
antiinflamatorios, reposo, uso de cabestrillo, aplicación de compresas frías y corrientes eléctricas
analgésicas.
En las calcificaciones de la bursa o del tendón del supraespinoso se puede aspirar el material
calcáreo bajo control fluoroscópico.
En fases subagudas o crónicas se enfatizará en la recuperación de los arcos de movilidad y de
la fuerza muscular mediante los ejercicios de Codman, escalerillas de pared, timón de pared,
ejercicios con pesas o poleas y otros. (Figura 10.4 ,10.5 y 10.6)
A
Figura 10.4
Ejercicios de rotación del hombro
(A) Paciente realizando ejercicio
en el timón de pared, mejorando
la rotación interna del hombro.
(B) Paciente realizando ejercicio
en el timón de pared, mejorando
la rotación externa del hombro.
B
Figura 10.5. Escalerilla de pared
Paciente realizando ejercicios en la escalerilla de pared, para mejorar la abducción del hombro.
Ejercicios recomendados para recuperar la movilidad del
hombro
(A)
(B)
(C)
(D)
Figura 10.6. (A) Utilice un cilindro de plástico o de madera y llévelo de un extremo a otro tanto
arriba como abajo de la cabeza.
(B) Ejercicios pendulares de Codman
(C) Ejercicios de poleas
(D) Trepar por la pared para mejorar la flexión anterior y la abducción.
La infiltración con xilocaína al 2 por ciento combinada con esteroides de depósito, como el
acetónido de triamcinolona o el acetato de metilprednisolona son útiles en los procesos subagudos
o crónicos.
La diatermina o el calor profundo, especialmente el uso del ultrasonido térmico es de gran
utilidad. Hemos aplicado la técnica de la sonoforesis con gel de diclofenaco dietilamonio, o
hidrocortisona al 10 por ciento en una cantidad de cinco centímetros lineales como sustancia de
acoplamiento con buen resultado.
La láserterapia también es de utilidad. Cuando exista una ruptura completa del manguito
rotador la intervención quirúrgica está indicada.
En los casos resistentes al tratamiento convencional o en el hombro congelado se puede
bloquear el nervio supraescapular con una combinación de lidocaína al uno o dos por ciento (1 ml)
más bupivacaína al 0,5 por ciento (4 ml). El sitio de bloqueo se determina dividiendo la espina de la
escápula en dos mitades y el sitio de inyección se ubica aproximadamente a 1,5óo 2 centímetros
arriba y afuera de esta división.
En los casos que cronifican o hay un evidente estrechamiento del espacio subacromial se
recomienda la acromiectomía parcial y la sección del ligamento coracoacromial.
Bibliografía
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
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Ed.
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Medicos S.A. Gabriela Mistral, Madrid.
Kottke, F.J. ; Lehmann, J.F. Krusen. 2000. Medicina Física y Rehabilitación. 4ta Ed.
Argentina, Editorial Médica Panamericana.
Restrepo, Lugo et al. 1995. Rehabilitación en Salud. Colombia. Ed. Univerdsidad de
Antioquia- 1era. Ed.
Rodman, Shumacher et al. 1983. Compendio de las enfermedades reumáticas. 8va
edición. The Arthritis Fundation. Atlanta, Ga.
PARALISIS FACIAL
Es una afectación del 7 par craneal que afecta la hemicara facial, la gran mayoría es
idiopática en un 85 %, el resto puede ser por otras causas. También conocida como
parálisis de bell, del 7 par. Hay un bloqueo en la conducción del nervio en el conducto
auditivo interno dándonos la parálisis de la cara.
TUNEL CARPAL
Es una afectacion del nervio mediano con un atrapamiento en el tunel del carpo que
ocaciona debilidad manos y con parestesias, puede ocacionar mucha limitacion funcional
en manos si existiera mucha afectacion de dicho nervio.
Lumbalgia y lumbociática
El síndrome doloroso lumbar, conocido también como lumbalgia, dolor de “cintura”, dolor
bajo de espalda, lumbago, o lumbodinia, se caracteriza por dolor en la región lumbar, que
si bien desde el punto de vista anatómico corresponde específicamente a la localización
de las vértebras lumbares, compromete estructuras osteomusculares y ligamentosas.
Desde el punto de vista clínico el dolor comprende desde el borde inferior de la parrilla
costal hasta la región glútea inferior, acompañado generalmente de contractura muscular.
Por otro lado, la lumbociática se refiere al dolor lumbar que irradia a la extremidad inferior,
usualmente por la cara posterior.
Frecuencia
 El 80 por ciento de las personas van a tener una crisis de lumbalgia en algún
momento a lo largo de la vida
 Existe un pico de afección entre los 25-45 años
 Es más frecuente en hombres, en una proporción de 3 a 1
 Provoca ausentismo laboral, de unos 5 días por cada evento agudo
Factores biomecánicos
La columna vertebral está compuesta por cinco vértebras lumbares, separadas entre
sí por el disco intervertebral. El segmento anterior, que contiene los cuerpos vertebrales
separadas por un disco intervertebral sirve para dar sostén, soportar los pesos y absorber
los choques.
El segmento posterior que está constituido por los pedículos, apófisis transversas,
láminas, facetas articulares y apófisis espinosa sirve ante todo como guía direccional y no
tiene función alguna en la acción de soportar peso. (Figura 7.1).
Ligamentos
longitudinales anterior y posterior
Cuerpo
vertebral
Foramen
Disco
intervertebral
( A)
Pedículo
Ligamento longitudinal
anterior
Anillo fibroso
Raíz nerviosa
NUCLEO
PULPOSO
Pedículo
Apófisis
transversa
Ligamento
longitudinal
posterior
Foramen
intervertebral
Faceta
articular
Figura 7.1 Vista sagital y transversal de la unidad vertebral
(B) Apófisis espinosa
(A) Vista anteroposterior de la unidad vertebral.
(B) Corte transversal de una vértebra y sus componentes.
El segmento de la región lumbar es el principal sostén de la columna vertebral, pues ayuda en la
transmisión de la carga a las extremidades inferiores, por medio de las articulaciones sacroilíacas.
Composición estructural del disco intervertebral
Cada disco intervertebral posee un núcleo pulposo rodeado por una gruesa cápsula
denominada anillo fibroso. Las placas terminales de cartílago hialino lo separan del cuerpo
vertebral.
La relación única entre el núcleo pulposo, anillo fibroso y placas terminales le otorgan
cualidades al disco para soportar fuerzas de compresión, rotación y deslizamiento.
El núcleo pulposo se sitúa en el centro del disco intervertebral, excepto en la columna lumbar
donde se coloca ligeramente por detrás de la unión de los tercios medio y posterior del diámetro
sagital (AP). Está compuesto de una laxa red de finas hebras fibrosas dentro de una matriz
gelatinosa que contiene glucosaminoglucanos unidos a agua; el número de estos con la edad se
reducen y, por tanto, la hidratación del núcleo pulposo disminuye.
En anillo fibroso es la porción externa circular del disco y consta de fibrocartílago y tejido
fibroso; se localiza dentro de una serie de bandas laminares concéntricas. Por ùltimo, en el centro
del disco la fibras de colágeno del anillo fibroso se unen a las placas terminales cartilaginosas y en
la periferia las fibras se unen al hueso del cuerpo vertebral mediante las fibras de Sharpey.
Clasificación de la lumbalgia según evolución



En relación con el tiempo de evolución, la podemos clasificar en tres formas:
Lumbalgia aguda (menos de seis semanas).
Lumbalgia subaguda ( de seis semanas a tres meses).
Lumbalgia crónica (mayor de tres meses).
Clasificación etiológica
La lumbalgia es un síntoma que puede corresponder a una gran cantidad de causas y por ello
existen diversas formas de clasificarla, una de ellas es la que se detalla a continuación:
1.
Lumbalgia mecánica
Esta es la causa mas frecuente de lumbalgia, corresponde a un 80 por ciento de los casos. Se
debe fundamentalmente por sobrecarga funcional o postural por ejemplo como ocurre en el
embarazo, en la mujer posparto inmediato, sedentarismo, obesidad y en la hipotonía muscular
abdominal.
En estos casos usualmente existe una hiperlordosis con un Àngulo de Ferguson aumentado
(normal hasta 38 grados) El ángulo está formado por la plataforma superior de S1 y la horizontal,
en una Radiografía lateral de columna lumbosacra con el paciente de pie. (Figura 7.1).
45
º
2.
Figura 7.1 Ángulo de Fergusson
En la radiografía lateral de columna Lumbosacra con
el paciente de pie, se determina el Ángulo de Ferguson
que en este caso es de 45º.
Causas viscerogénicas
Ocurren en lesiones correspondientes a las vísceras, v.gr. Tumores renales, quistes gigantes
de ovario, endometriosis, litiasis renal, etc.
3.
Causas Vasculogénicas
En casos de aneurisma disecante de aorta.
4.
Infecciosas
Tuberculosis vertebral, discitis por estafilococos, por estreptococos o por gram negativos
posteriores a procedimientos genitourinarios, por ejemplo, después de legrados o citoscopia.
5.
Inflamatorias
Artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante.
6.
Traumáticas
Fracturas osteoporoticas, especialmente L1 y L2. La espondilolistesis que consiste en el
desplazamiento de la vértebra superior sobre la inferior, secundaria por diversos procesos, entre
ellos; trauma, fracturas o a una lisis del arco posterior;
En caso de producirse dicho
desplazamiento por patología degenerativa, se habla de pseudoespondilolistesis. La
espondilolistesis se describe en grados de acuerdo con el desplazamiento anteroposterior entre
vértebra y vértebra, así por ejemplo: (Figura 7.2).
Grado I = Desplazamiento de 0º – 25%
Grado II = Desplazamiento de 25% – 50%.
Grado III = Desplazamento de 50% al 75%
Grado IV = Desplazamiento mayor del 75%
Figura 7.2 espondilolistesis L5 – S1
Radiografía lateral de columna lumbosacra que
muestra una espondilolistesis grado I, entre L5 – S1
7.
Causas Tumorales
Sean primarios o metastáticos (carcinoma de mama, carcinoma de próstata, cáncer de riñón,
etc.).
8.
Defectos del alineamiento
Ocurre fundamentalmente en escoliosis o cifosis severa.
9.
Discrepancia de longitud de miembro inferior
Son de valor en acortamientos mayores a 10 mm y se deben de compensar con una plantilla o
tacón. (Figura 7.3).
Figura 7.3 Acortamiento del miembro inferior izquierdo
Radiografía AP de columna lumbar, con paciente de pie, con escoliosis lumbar izquierda.
Observe la discrepancia de ambas crestas iliacas donde el lado izquierdo tiene un
acortamiento de 14 mm.
10. Lesiones músculo ligamentosas
Desgarros o distensiones músculo ligamentosas, por sobrecarga, por levantar pesos con mala
técnica, lesiones en la práctica deportiva, etc.
11. Degenerativas
Esta es característica en personas mayores de 60
espondiloartrosis o artrosis de las facetas articulares.
años en las cuales hay una
12. Causas psiquiátricas
En pacientes con depresión, histeria o con intensión de ganancia secundaria.
13. Hernia discal
Las más frecuentes se ubican entre L5 – S1 (45-50%) y entre L4 – L5 (40-45%) y en menor
grado entre L3 y L4. (5%). (Cuadro 7.1).
Cuadro 7.1 Semiología de las hernias discales
HERNIA
RAÍZ
AFECTADA
FUERZA
L3 – L4
L4
Disminución
fuerza del
cuádriceps
L5
Disminución
fuerza
dorsiflexora del
1er ortejo
Disminuido cara
antero-lateral de
la pierna y dorso
del pie y de los
primeros 3
ortejos
Normales
S1
Disminución
gastrocnemios (
dificultad para
caminar de
puntillas)
Disminuido cara
posterior de la
pierna y últimos 2
ortejos
Aquileano disminuido o
ausente
L4 – L5
L5 – S1
SENSIBILIDAD
Disminuido cara
interna de la
pierna y el pie
REFLEJOS
OSTEONTENDINOSOS
Rotuliano disminuido o
ausente
Existen diversos grados de hernia de disco intervertebral, la cual tiene importancia desde el
punto de vista clínico y terapéutico:
1. Protrusión: cuando hay ruptura de algunas fibras internas del anillo fibroso, el cual se
hace incompetente y se abomba (bulging) hacia atrás. No es frecuente encontrar
compresión radicular.
2. Extrusión: subligamentosa, cuando hay ruptura del anillo fibroso, con salida hacia
atrás del núcleo pulposo, el cual todavía es retenido por el ligamento longitudinal
posterior intacto.
3. Extrusión extraligamentosa con ruptura del ligamento longitudinal posterior: permite
que una parte del núcleo pulposo se proyecte dentro del canal raquídeo.
4. Migración o “secuestro”, cuando el núcleo pulposo extruìdo queda libre dentro del
canal y migra en sentido cefálico o caudal.
5.
14. Causas misceláneas
Fibrosis retroperitoneal, patología coxofemoral, úlcera duodenal o bien en simuladores,
neuralgia por herpes zóster, etc. (Figura 7.4).
Figura 7.4 Herpez zóster del pie izquierdo
Paciente con herpes zóster en el pie izquierdo, que lo
describe como lumbociática izquierda.
Evaluación clínica
En la evaluación inicial se debe incluir un interrogatorio completo y un examen físico dirigido,
enfatizando en evaluar la fuerza muscular, la presencia o ausencia de déficit neurológico y la
identificación de signos de alarma. La presencia de signos de alarma se traduce en enfermedades
sistémicas y en la necesidad de profundizar en los estudios. (Cuadro 7.2).
En la evaluación neurológica se recomiendan los siguientes componentes semiológicos, que
se detallan a continuación:
Cuadro 7.2 Signos De Alarma
SIGNOS DE ALARMA
1) Dolor en reposo especialmente nocturno que progresa en intensidad
2) Historia personal de cáncer
3) Fiebre superior a 38º C
4) Pérdida inexplicable de peso
5) Trauma lumbar reciente
6) Déficit neurológico progresivo
7) Pacientes que usan esteroides
Signo de Lasègue
Con el paciente en decúbito dorsal, se eleva pasivamente la pierna con la rodilla extendida. El
dolor debe aparecer a menos de 45º. El dolor posterior en más de 45º no es concluyente, ya que
podría deberse a retracción de los músculos isquiotibiales. El dolor aparece en la cara posterior del
muslo y en la pierna. Está en relación a afección de raíz L5 y/o S1.
Si la rodilla está flexionada la elevación es fácil, signo que distingue la ciática de las
afecciones articulares.

Signo de Lasègue contralateral
Al levantar pasivamente la pierna no dolorosa, se induce el dolor ciático en el otro miembro inferior.
Es sugestivo de hernia discal grande o extruida.

Signo de Braggard
Con el paciente en decúbito supino se realiza elevación del miembro inferior y dorsiflexión
pasiva del pie, se considera positivo cuando se reproduce el dolor ciático al realizar la maniobra.
(Figura 7.5).
Figura 7.5 Signo de Braggard
El médico eleva ligeramente la pierna sin provocar dolor, súbitamente realiza una
dorsiflexión pasiva del pie, es positivo cuando se desencadena el dolor ciático
 Signo de Cavazza
Existe el signo de Cavazza interno y externo, el signo de Cavaza interno consiste en la presión
en el primer espacio intermetatarseano del pie, lo cual es sugestivo de una radiculopatia L5 y el
signo de Cavaza externo se realiza mediante la compresión en el cuarto espacio
intermetatarseano, el cual es sugestivo de una radiculopatia S1.
 Signo de Wassermann
Consiste en colocar al paciente en decúbito ventral, se coloca la mano debajo de la rodilla, se
eleva el muslo con la rodilla flexionada, provocando el dolor en la cara anterior del muslo, en caso
de compromiso de la raíz L4.
 Signo de Valleix
Consiste en realizar digitopresión sobre el trayecto del nervio ciático especialmente a nivel de
la escotadura isquiática, en la región posterior del muslo y en el hueco poplíteo; antes de la
bifurcación del tronco ciático.
 Reflejos osteotendinosos
Se evalúan los reflejos rotulianos y aquileanos que valoran los arcos reflejos de L4 y S1
respectivamente.

Sensibilidad
Se deben evaluar los dermatomas correspondientes a L4, L5 y S1 fundamentalmente.
(Figura 7.6).
Figura 7.6 Exploración sensorial del pie
Exploración del dermatoma L5 por medio de la rueda de alfileres de Wartenberg

Signo de Babinski
Es la extensión del dedo gordo obtenida por estimulación de una zona que no sea el pulpejo
del dedo, en la zona plantar del pie, de atrás hacia adelante con un objeto que produzca una
molestia moderada sin llegar a ser doloroso, expresa disfunción piramidal y puede estar presente
en lesiones del cono medular o en niveles superiores.
 Clonos del pie
Es un reflejo tendinoso involuntario que consiste en la flexión y extensión repetida del pie (al
realizar la extensión brusca y pasiva del tendón aquileano).
Está presente en lesiones de la vía piramidal.
Por otro lado, el clínico podrá realizar exámenes de laboratorio o gabinete, de acuerdo con la
evolución y la sospecha clínica que tenga. (Cuadro 7.3).
Cuadro 7.3 ¿Cómo se estudia la lumbalgia?







Laboratorio:






Hemograma completo
Hemocultivo
V.E.S
Pruebas reumáticas (F.R., HLA - B27)
Proteína de Bence Jones
Orina general
Radiología simple (A.P. - Lat. col. lumbosacra,
A.P. de crestas ilíacas con paciente de pie)
Electromiografía
Gamagrafía ósea
Densitometría ósea
TAC
RMN
Tratamiento
 Reposo en cama
No se recomienda en la fase aguda del cuadro ya que puede retrasar la recuperación del
paciente. Se recomienda que el paciente continúe con las actividades habituales livianas, evitando
esfuerzos mayores o evitando los movimientos corporales bruscos de flexión, giro y estiramiento.
 Anti-inflamatorios no esteroideos
Son efectivos para la mayoría de los pacientes con síndrome doloroso lumbar al ser
comparados con placebo.
La escogencia del anti-inflamatorio depende de la experiencia del clínico en su elección, debe
considerarse el riesgo de producir efectos secundarios, principalmente gastrointestinales. El
principal mecanismo de acción de los antiinflamatorios no esteroideos es la inhibición de la
cicloxigenasa (COX) - enzima encargada de la síntesis de prostaglandinas , las cuales se expresan
en dos formas COX-1, presente en todas las células normales y la COX-2, inducida en casos de
inflamación por acción de las citoquinas y mediadores de la inflamación. Los AINES se clasifican
de acuerdo con la inhibición del tipo de cicloxigenasa. Los de mayor riesgo por su efecto sobre la
mucosa gástrica e inhibición plaquetaria son los inhibidores de COX-1 cuyos principales
representantes son los derivados de salicilatos, indometacina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam y
dicoflenaco. Los inhibidores selectivos de
COX-2, están representados por diferentes
medicamentos como el celecoxib, valdecoxib, etoricoxib y lumiracoxib entre otros. La duración del
tratamiento dependerá de la evolución del cuadro clínico, oscilando entre 2 y 14 días.
 Relajantes musculares
Podemos utilizar el diazepam, a razón de 5 mg tres veces al día; ciclobenzaprina de 5 a 10 mg,
tres veces al día, tizanidina, de 2-4 mg tres veces al día o Carisoprodol, a razón de 175 mg tres
veces al día. Es importante que los pacientes que toman miorelajantes no utilicen maquinaria
peligrosa o conduzcan vehículos durante el consumo de estos medicamentos.
 Uso de esteroides
Está indicado en pacientes con lumbociática con afección radicular. Su potente efecto
antiedematoso produce alivio de los síntomas radiculares, principalmente en caso de hernias
discales. Se puede administrar por vía oral o intramuscular, por periodos de 5 a 10 días.
 Uso de vitaminas B1, B6 y B12
El uso de vitaminas del complejo B, especialmente por vía parenteral, es muy difundido. Se
considera por tener efectos antineuríticos y analgésicos.
 Cinturones o corsé lumbosacro
Se recomienda en los casos de lumbalgia crónica o en casos de artrosis facetaria para que el
paciente los use por periodos intermitentes durante el día, ya que de lo contrario el abuso de este
implemento puede producir debilitamiento muscular.
 Fisioterapia
Podemos aplicar algunos métodos físicos como el calor húmedo o ultrasonido térmico en el
área dolorosa. La electroterapia a base de corrientes diadinámicas tiene resultados comparables al
masaje en el alivio del dolor y la mejoría de la función.
El ejercicio terapéutico no se recomienda en el alivio del dolor en la fase aguda de la lumbalgia;
pero se puede utilizar en la fase subaguda o crónica, pues alivia el dolor y el estado funcional; sin
embargo, no existe consenso acerca del tipo de ejercicio (flexión, extensión y estiramiento), más
efectivo en el tratamiento.
Los ejercicios de Williams, o de flexión, están recomendados en los pacientes con Síndrome
doloroso lumbar crónico, conjuntamente con las técnicas sobre los cuidados posturales de la
columna, su realización debe ser progresiva y debe ser realizado de tres a cuatro veces por
semana para conseguir beneficio. Los ejercicios de flexión de columna; conocidos como los
ejercicios de Williams, los cuales fueron descritos en 1937, donde se describieron los beneficios de
los ejercicios de flexión y se refiere a que con este programa se logra la reducción de la lordosis
lumbar, incrementando la fuerza muscular en abdomen y glúteos, disminuyendo también la
hiperlordosis lumbar, evitando de esta manera el riesgo de lumbalgia. (Figura 7.4).
1. Acostado boca arriba, con una pierna flexionada, eleve la otra con la rodilla recta.
2. Acostado boca arriba con las piernas flexionadas, llevarlas hacia el pecho ayudadas con la
mano y retornar a su posición inicial.
3. Acostado boca arriba, flexione la cadera y rodilla a 90º y comience a hacer movimientos
circulares en ambos sentidos.
4. Acostado boca arriba, con las piernas flexionadas, realice abdominales.
5. Acostado boca arriba con las rodillas flexionadas levantar los glúteos despegándolos de la
cama, contar hasta 5 y descender.
6. Hiperflexión de tronco. Paciente arrodillado sobre el piso, apoyando las palmas de la mano,
se debe arquear dorsalmente la espalda, aumentando la flexión del tronco.
Figura 7.4. Ejercicios para lumbalgia
 Escuela de columna
Usualmente se reúnen en pequeños grupos y que tienen como objetivo concienzar y educar al
paciente sobre aspectos generales como anatomía, biomecánica corporal, reeducación postural,
técnicas de relajación y estiramiento. También se enfatiza en el fortalecimiento de músculos
abdominales y extensores de columna, el buen uso de la mecánica corporal y en el manejo del
dolor y el estrés. (Figura 7.5).
1. Al levantar un peso, recuerde doblar las piernas manteniendo recta su columna.
2. Es confortable dormir en un colchón suave, pero no es bueno para su espalda. Use
siempre un colchón firme, de preferencia ortopédico y evite dormir boca abajo.
3. Sentarse en un sillón muy suave pareciera ser muy confortable, es mejor sentarse en un
sillón recto y más firme.
4. Cargar cosas pesadas en un solo brazo daña la espalda, distribuya sus cargas igualmente
para cada lado manteniendo la espalda recta.
5. Maneje su carro no inclinado hacia atrás, la postura correcta es sentarse cerca del volante,
espalda recta y piernas ligeramente flexionadas.
6. Cuando se levante de su cama no lo haga bruscamente, primero gire su cuerpo de medio
lado y luego saque sus piernas para quedar sentado a la orilla de la cama y esté listo para
empezar un gran día.
Figura 7.5 Cuidados para prevenir la lumbalgia

Cirugía
Las indicaciones quirúrgicas para las hernias discales (menos del 5% de los casos
requieren cirugía) no están bien delineados, pero se proponen cuando existe:
 Síndrome de cauda Equina
 Déficit neurológico progresivo
 Presencia de ciática persistente a pesar del manejo conservador por un periodo de 6
semanas.
La cirugía consiste básicamente en la descompresión o liberación de la raíz
correspondiente, hemilaminectomía, más discectomía. Existen algunas variaciones como la
discectomía percutánea, mediante técnica endoscópica que ha adquirido popularidad.
Otras alternativas menos invasivas incluyen la ozonoterapia que disminuyen la actividad de
radicales libres y tienen un efecto antiinflamatorio y antiedematoso. Algunos utilizan la
quemonucleólisis en el cual se introducen sustancias que reabsorben el núcleo pulposo.
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