ARTICULACION GLENOHUMERAL

Transcripción

KINESIOLOGIA DEL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
CON APLICACIÓN CLINICA
ARTICULACION
GLENOHUMERAL
Diagnóstico Diferencial
Andrés Flores León
Kinesiólogo
Diagnóstico Diferencial
 Cada diagnóstico ofrece una revisión de la patogenia y la
mecánica patológica, los hallazgos de la exploración y el plan de
tratamiento propuesto, haciendo hincapié en el ejercicio.
Después del lumbago, el dolor de
hombros es la segunda causa de
consulta traumatológica en los
servicios de urgencia.
Sahrmann, 2002.
Exploración y Evaluación
 Anamnesis.





Comienzo y progresión de la afección actual.
Localización, naturaleza y comportamiento de los síntomas.
Estado actual y pasado de salud.
Efecto de las intervenciones intra y extraindividuales.
Efecto que la afección tiene sobre las AVD y los roles sociales.
 Exploración Raquis Cervical.
Dolor Referido.
 Debilidad.
 Tensión Neural.

 Alineación en Bipedestación y Sedestación.
Articulaciones de MMSS.
 Segmento Cintura Escapular.

Evaluación protracción y retracción
escapular con lateral slide test
• Se toma la distancia en cms
desde el angulo inferior de la
escapula a la vertebra
correspondiente en forma
bilateral y en las 3
posiciones.
• 7 cms se considera como
distancia normal y debe
decrecer con activ muscular.
• Se considera simétrico una
diferencia menor a 1,5 cms
entre las escápulas
Klgo Claudio Chamorro L.
Tipos de Diskinesia escapular
•Diskinesia IIIAlt. Manguito rotador, Trap. Sup
•Diskinesia IIAlt. Trapecio inf., romboides
•Diskinesia I Alt Trapecio inferior, serrato
 Palpación.





Inserción
Porción larga bíceps
Proc. Coracoides por lateral (bíceps, porción corta) y por medial
(pectoral menor)
Art. AC
Etc
 Movilidad.
ADM.
 CCC.
 CCA.
 Artrokinematica. (restricción,
elasticidad)

 Rendimiento Muscular.
Fuerza.
 Flexibilidad.

 Dolor Inflamación.
Inicio.
 Localización.
 Intensidad.

 Pruebas Especiales.





Hawkins Kennedy
Jobe
Yocum
Yergason
Gilcrest
Test de Jobe
Tendinosis
supraespinoso
Rotura parcial
supraespinoso
Rotura masiva
supraespinoso
sensibilidad
62%
41%
88%
especificidad
54%
70%
70%
JOSPT, 2004
Pellizcamiento Subacromial
 Asociado con frecuencia a los deportistas, también afecta
a personas normales.
 La compresión en la región avascular vulnerable de los
tendones del bíceps y el supraespinoso contra el
borde anterior o lateral del acromion y el
ligamento coracoacromial durante movimientos de
elevación de la extremidad superior.
Lohr JF, Uhthoff HK. The microvascular pattern of the supraspinatus tendon. Clin Orthop. 1990; 254:35-38.
 Estudios con cadáveres muestran cambios óseos
consistentes en rugosidad, erosión y formación de
osteófitos en la superficie anteroinferior del acromion en
ancianos que han sufrido compresión del supraespinoso.
Ogata S, Uhthoff HK. Acromial enthesopathy and rotator cuff tear. Clin Orthop. 1990; 254:39-48.
 Alrededor del 30% de los cadáveres
muestran desgarro parcial de las fibras
tendinosas del mango de los rotadores.
 El tendón del supraespinoso tiene una
zona de menor vascularización, que se
ubica a 1 cm. de su inserción en el
húmero.
Engstrom JW. "Back and neck pain“. HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL
MEDICINE. Mc Graw Hill. 15th edition. 2001: 79-90.
 Los factores intrínsecos afectan directamente al espacio subacromial y
comprenden alteraciones de la vascularización del manguito de los
rotadores,
cambios
degenerativos
en
la
articulación
acromioclavicular y deterioros anatómicos de la forma de la porción
anteroinferior del acromion.
Clasificación de Bigliani
Clasificación de Wu y Synder
 Son factores extrínsecos los deterioros de la postura y el movimiento
durante las AVD (manejo de instrumentales) y los deterioros relacionados con la
capacidad de producción de fuerza muscular o torque, la resistencia
física y la movilidad.
 Neer (1972) describió tres etapas progresivas para el pellizcamiento
subacromial:
Etapa I: Edema y hemorragia
Etapa II: Fibrosis y tendinosis
Etapa III: Rotura del tendón.
Parcial
 Espesor Completo
 Masiva.

 La radiología simple presenta varios
signos característicos del síndrome
subacromial,
aunque
sólo
el
entesofito
córaco-acromial
se
considera
específico.
 Se observa además:
a)
b)
c)
d)
e)
Disminución del espacio subacromial,
Quistes subcorticales
Artrosis subacromial
Ascenso de la cabeza humeral
Tipo de acromion.
Bursitis Subacromio-Deltoidea
 Es un aumento de grosor asociado
presencia de líquido en la bursa
subacromio-deltoidea; es posible
identificarla en las etapas iniciales o
avanzadas
del
pellizcamiento
subacromial.
 En US y RM es muy fácil de detectar ya
que la bursa normalmente no es visible
y sólo la identificamos cuando está
engrosada o distendida.
Bursitis Subacromio-Deltoidea
 El
proceso
patológico
que
generalmente afecta a la bursa
subacromial, es la tendinitis cálcica.
 Muchas veces, puede semejar una
sinovitis inducida por cristales, que en
este caso no es articular sino bursal.
Otras veces da síntomas más crónicos,
semejante
a
la
tendinitis
"degenerativa".
Tendinitis Cálcicas
 Corresponde al depósito de cristales de hidroxiapatita
en los tejidos blandos periarticulares.
 El
depósito de los cristales ocurre en varias
localizaciones anatómicas siendo el hombro la más
frecuente, pudiendo existir calcificaciones tanto en
los tendones como en la bursa subacromiodeltoidea.
Resnik Kang. Trastornos internos de las articulaciones. Editorial médica panamericana. 2000
 En anatomía patológica se encuentran colecciones
granulares de material cálcico en el tejido conectivo
fibroso que se asocian a necrosis y pérdida de la
estructura
fibrilar,
acompañadas
de
importantes cambios inflamatorios.
Inestabilidad de la Articulación GlenoHumeral
 Situación clínica caracterizada por el movimiento anómalo de la cabeza
humeral respecto de la cavidad glenoidea que difiere de la laxitud, que se
define como la traslación pasiva asintomática de la cabeza humeral.
Shankman S, Bencardino J, Beltran J. Glenohumeral instability: evaluation using MR artrography of the shoulder. Skeletal
Radiol 1999; 28: 365-82.
De Strauss MB, Wroblel LJ, Beff RS, Cady GW. The shrugged-off shoulder: a comparison of patients with recurrent shoulder subluxations and
dislocations. Physician Sports Med. 1983;11:96.
Inestabilidad de la Articulación GlenoHumeral
Clasificación
TUBS
: (T) traumática, (U) unilateral, (B) Bankart y (S) surgery.
AMBRI
: (A) atraumátíca, (M) multidireccional, (B) bilateral, (R)
rehabilitación e (I) inferior (traslación capsular inferior).
 La literatura respalda la noción de que el control motor es más relevante
en el restablecimiento de la función del hombro inestable que la mejora general
de la fuerza.
Reid DC, Saboe LA, Chepeha JC. Anterior shoulder instability in athletes: comparison of isokinetic resistance exercises and an electromyographic biofeedback
reeducation program a pilot program. Physiother Can. 1996; Fall:251-256.
Inestabilidad Anterior
 Un 95% de las luxaciones son anteriores y se asocian a las siguientes lesiones:
1.
Desgarro del labrum ántero-inferior.
2.
Desgarro del ligamento gleno-humeral inferior y/o avulsión cápsuloperióstica.
3.
Fractura del margen glenoideo ántero-inferior.
4.
Fractura por compresión en el aspecto póstero-lateral de la cabeza humeral
(fractura de Hill-Sachs).
Otras Lesiones Asociadas a
 ALPSA (Anterior Labrum Ligamentous Periostal Avulsion), que representa un desgarro del
labrum ántero-inferior.
 GLAD: (Gleno Labral Disruption) Esta lesión consiste en un desgarro del labrum anterior
unido a un pequeño fragmento articular.
 Extensa lesión labral ántero-superior: Es la segunda localización más frecuente después de
la lesión Bankart y se extiende desde la base de la inserción de la cabeza larga del
tendón del bíceps hasta la inserción del ligamento gleno-humeral inferior,
comprometiendo también las inserciones del ligamento gleno-humeral superior y
medio.
 HAGL: (Humeral Avulsion Glenohumeral Ligament). Estas lesiones consisten en un desgarro
de los ligamentos gleno-humerales que no comprometen el labrum glenoideo.
 La lesión de Bennett se puede encontrar en pacientes con inestabilidad
posterior y consiste en una osificación posterior extraarticular, asociada
a una lesión del labrum posterior y de la superficie articular
posterior del manguito rotador.
 Se piensa que esta lesión es el resultado de una avulsión capsular posterior por
tracción de la banda posterior del ligamento gleno-humeral inferior.
 La osificación extraarticular se extiende desde el glenoides póstero-inferior al
labrum posterior y puede ser diagnosticada con Rx simple, TAC, Resonancia o
Artro-RM.
Stoller. Magnetic Resonance lmaging in Orthopaedics and Sports Medicine. Lippincott-Raven. 1997
BANKART
 Arrancamiento del labrum o rodete glenoideo del
hombro en su porción anteroinferior, como
consecuencia generalmente de una luxación
anterior del hombro.
 Alrededor del 85% de los pacientes con luxación
de hombro tienen como consecuencia una lesión
de Bankart.
Lesión SLAP
 Lesión de un área del hombro conocida como el Labrum o Rodete Glenoideo, y
el nombre es un acrónimo de sus siglas en inglés: Superior Labrum from
Anterior to Posterior (SLAP).
 Existen 2 mecanismos de lesión del SLAP.
 Cuando una persona cae con los brazos en extensión
 Por la extensión forzada del brazo de los lanzadores
Lesión SLAP
 Desgarros del labrum superior orientados de anterior hacia posterior. Estas
pueden asociarse a lesión del complejo labro-bicipital.
 Las lesiones tipo SLAP son el resultado de:
a)
fuerzas de compresión (28%)
b)
caída con el brazo estirado o tracción (22%)
c)
tirón repentino (25%)
d)
sobreuso (25%).

Han sido encontradas en un 36% de los pacientes con historia clínica de
inestabilidad o dolor crónico de hombro, siendo la más frecuente la Tipo II
encontrada en aproximadamente un 47% de los casos.
Lesión SLAP
 Tipo 1; responden favorablemente al tratamiento no quirúrgico.
 Tipo 2 y Tipo 4; la rehabilitación es indicada antes de la cirugía, enfatizando en la
restauración del rango de movilidad.
 Cabestrillo 3 semanas.
 Evitar rotación externa 4 semanas.
 Fortalecer biceps (protegido), evitar tensión hasta 3 meses.
 Programa de Fortalecimiento con el brazo bajo el hombro para prevenir daños
labrales. (6 semanas mínima protección)
HILL SACHS
 Depresión
cortical en la parte
posterosuperior de la cabeza humeral.
 Sucede a causa de la impactación de la
cabeza humeral contra el reborde
glenoideo anteroinferior al producirse una
dislocación anterior del hombro.
Pellizcamiento Interno
Contractura Capsular
Posteroinferior
Rotación Externa + Abducción
Traslación Posterosuperior
cabeza humeral
Tendón Supraespinoso y/o
infraespinoso, pellizcan con
labrum posterosuperior .
(Troquiter y la cabeza
humeral posterior).
Disminución Resistencia
Capsula Anterior
Rotación Externa Adicional
Osteolisis Acromio-Clavicular
 Es un cuadro infrecuente, que causa dolor en el
arco córaco-acromial, similar al del pellizcamiento
subacromial, de etiología desconocida y que se
caracteriza por la reabsorción ósea progresiva
de la clavícula y el acromion ya sea después de
un evento traumático o por microtraumatismo
repetido crónicamente.
 La Rx simple tiene un rol limitado. La RM sin
embargo, es capaz de detectar el edema óseo en
etapas muy precoces.
Inestabilidad Posterior
 Como la inestabilidad anterior, la posterior también tiene lesiones asociadas:
1) Desgarro de labrum posterior (Bankart reverso).
2) Desgarro o laxitud de la cápsula posterior.
3) Fractura, erosión o esclerosis del glenoides posterior.
4) Fractura de Hill-Sachs reversa (Mc Laughlin).
Capsulitis Adhesiva Escapulohumeral
 El 70% de estos pacientes son mujeres.
 El
término «capsulitis adhesiva»
describe un hombro rígido en el que
los movimientos activos y pasivos están
restringidos sobre todo en la
articulación glenohumeral.
 La rotación y elevación laterales son las
limitaciones más acusadas, seguidas por
la limitación de la rotación medial.
Capsulitis Adhesiva Escapulohumeral
 El estudio histopatológico muestra
engrosamiento de la cápsula
articular, la que se aprecia laxamente
adherente a la cabeza humeral.
 Al examen microscópico, en forma
inconstante se encuentra leve
inflamación crónica con proliferación
sinovial.
Capsulitis Adhesiva
Escapulohumeral
Cailliet R. Shoulder Pain. Philadelphia, FA Davis 1987
Características clínicas que ayudan a distinguir las condiciones de dolor de hombro más
frecuentes.
Condición
Características clínicas
Articulación
glenohumeral.
Dolor de hombro generalizado. Crepitacion o signos de inflamación. Limitación dolorosa en
todos los planos incluyendo las rotaciones internas y externas.
Articulaciones
acromioclavicular y
esternoclavicular.
Arco del hombro doloroso al final de la abducción. Encogimiento de hombro o protrusión
dolorosas. Sensibilidad a la palpación y prominencia (comparar con el otro hombro) si hay
separación, osteofitos o derrame.
Movilidad del hombro y del arco completa. Sin puntos de dolor a la palpación en el hombro.
Dolor referido al hombro Puede haber espasmo muscular
desde el área cervical. La rotación del cuello o la compresión cervical provocan un dolor radicular distal en el
dermatoma C5.
Bursitis subacromial y
tendinitis del
supraespinoso no
calcificada.
Dolor en la abducción activa entre 60º y 120º. Región subacromial sensible. El dolor se puede
irradiar al dermatoma C5. La infiltración de anestesia subacromial disminuye el dolor al
movimiento.
Características clínicas que ayudan a distinguir las condiciones de dolor de hombro más
frecuentes.
Condición
Características clínicas
Tendinitis bicipital.
Dolor que se localiza en la región anterior sobre la cabeza larga del tendón del biceps. La
vaina está sensible al deslizar el pulgar. La movilidad del hombro es normal.
Sindrome del
pellizcamiento
El pellizcamiento ocurre en abducción, comienza a los 60º-70º y es máximo a los 100-120º.
Hay dolor por compresión del tejido subacromial en flexión anterior de 90º a 100º.
Post trauma en jóvenes; comienzo brusco y débil o ausencia de la abducción activa.
Desgarro o ruptura del
mango rotador
Capulitis adhesiva
En mayores (> 40 años) comienzo gradual del dolor y de la debilidad. La infiltración con
anestesia disminuye el dolor, pero la debilidad de la abducción resistida a 90º o ausencia de
abduccion persiste.
Comienzo lento de un dolor difuso en el hombro con pérdida de la movilidad gradual la que se
encuentra muy restringida en todos los planos.

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