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HAPPY COPY
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CHAITEN INTEROCEANICA, S.A.
R.U.C. 28878-0023-233240 D.V. 08
Formulario de Autorización para cargo
a Tarjeta de Crédito
Por favor imprima este formulario, llene la autorización y remitala.
(Toda información suministrada es confidencial)
Nombre Tarjetahabiente:
Dirección:
Tipo de tarjeta:
Visa:
Mastercard:
Número de Tarjeta:
Fecha de Expiración:
Número de identificación de Tarjeta:
Cantidad a Cargar:
(últimos tres digitos localizados en la parte posterior de la tarjeta)
$
( USD ).
Yo autorizo a HAPPY COPY a cargar la cantidad descrita por mi persona arriba a mi tarjeta de crédito.
Me comprometo a pagar por esta compra de acuerdo al contrato de tarjetahabiente emitido por el banco.
Tarjetahabiente - Escribir su nombre en imprenta, Firmar y Fechar:
Nombre:
Firma:
Fecha:
Sucursales
Calle 50
Costa del Este
Via Argentina
El Dorado
Balboa
210-1277
392-6011
269-5100
236-0516
211-3636
ABRIMOS DOMINGOS Y DIAS FERIADOS
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