- - Mes: Año: Por: Meses Trimestres Semestres Años

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Autorización de Cargo Automático
Lima, _____de________________de ________
Código del cliente: __________________________ Póliza: __________________________________
Estimados señores InVita:
Autorizo a InVita Seguros de Vida a cargar en mi tarjeta de crédito American Express la
suma de:
US$________________
Por:
Meses
Trimestres
Semestres
Años
Nombre del titular: ___________________________________________________________________
(Tal como figura en la tarjeta de crédito)
-
Número de tarjeta:
Fecha de vencimiento:
Mes:
-
Año:
Monto máximo autorizado: ___________________________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________________________
Teléfono: ____________________________________ E-mail: _________________________________
Según el Contrato de Seguro suscrito con InVita Seguros de Vida, he asumido la
obligación de pagar la correspondiente prima de seguro de vida. En consecuencia, por
medio del presente documento instruyo que se sirvan debitar, en la periodicidad
indicada, de mi tarjeta de crédito el monto especificado líneas arriba que corresponde
a la prima del seguro que debo pagar. La presenta autorización puede ser renovada sin
expresión de causa por cualquier medio de fecha cierta.
Cordialmente,
___________________________________________
Firma del titular de la tarjeta
N° de DNI: ________________________________
El presente formulario (“Formulario”) ha sido elaborado por el Establecimiento Comercial,
siendo éste el único y exclusivo responsable por su contenido. El Formulario establece
únicamente una relación entre el Establecimiento Comercial y el Tarjetahabiente, no
existiendo relación contractual, de consumo ni cualesquiera otra, entre Expressnet y el
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