Health History form with concent complete 2010 revision_SPANISH

Registro y Consentimiento del Paciente
Registration Form & Patient Consent to Treatment
Información General General Information
Nombre del Paciente Patient’s Name________________________________________________________________
Nombre por el que llamarle Name to be called _________________________________________________________
Dirección Address_________________________________Ciudad, Estado_______________ Código ZIP_________
Sexo M F Fecha de nacimiento Date of Birth_______________Edad Age____ Estado civil Civil Status S C D V
N.o del Seguro Social Social Security #___________________ Teléfono en casa Home Telephone ______________
Teléfono del trabajo Work Telephone_________________Celular Cell Phone_______________Otro Other________
Nombre del padre o tutor Parent’s or Guardian’s Name_________________________________________________
Dirección Address_________________________________Ciudad, Estado_______________ Código ZIP_________
N.o del Seguro Social Social Security #___________________ Teléfono en casa Home Telephone ______________
Teléfono del trabajo Work Telephone_________________Celular Cell Phone_______________Otro Other________
Todas las compañías de seguros All Insurance Company(s)_______________________________________________
¿Cómo supo de nosotros? How did you hear about us?
Familia (Nombre) Family_______________________Amigo (Nombre) Friend _______________________
Dentista Dentist ___________________ Departamento de salud (Nombre) Health Department:__________________
TennCare Estado de TN Guía de Teléfonos  TV Otro
Información Médica Medical Information
Nombre del médico Physician’s Name________________________________________________________
Teléfono Phone Number_______________________
Medicinas que toma el paciente List medications the patient is taking ________________________________________
Medicinas a las que tiene alergia List medications the patient is allergic to _____________________________________
¿Ha ido el paciente al dentista en los últimos seis meses? Has the patient been to another dentist in the last six months?
Sí Yes_____ No_____
¿Cuál es el propósito de la visita? What is the purpose of this visit? __________________________________________
CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO Consent to treatment
Doy mi permiso a Western Heights para que dé a mi hijo(a) o a mí el tratamiento dental necesario con el uso, entre otros, de
amalgamas (empastes o rellenos metálicos), cerámica (rellenos del color del diente), coronas de porcelana o acero inoxidable, óxido nitroso
(gas de la risa), y fluoruro. De ser necesario, doy mi permiso a Western Heights, a que tome radiografías, haga limpiezas profesionales,
extracciones (sacar los dientes), endodoncia (matar el nervio), frenectonomías y cirugía oral limitada o cualquier otro tratamiento asociado
con la odontología.
ESTOY DE ACUERDO EN COOPERAR COMPLETAMENTE CON LAS RECOMENDACIONES DEL DOCTOR MIENTRAS YO O EL
PACIENTE ESTÉ BAJO SU CUIDADO, Y RECONOZCO QUE DE NO HACERLO, PODRÍA TENER RESULTADOS NO ÓPTIMOS.
CERTIFICO QUE HE TENIDO LA OPORTUNIDAD DE LEER Y ENTIENDO LOS TÉRMINOS Y PALABRAS DE ESTE FORMULARIO,
INCLUIDAS LAS PÁGINAS SIGUIENTES, Y DOY CONSENTIMIENTO Y LA EXPLICACIÓN REFERIDA, O HECHA, Y QUE HE DADO
INFORMACIÓN CIERTA Y VERDADERA A MI LEAL SABER Y ENTENDER. SE ME HA ANIMADO A QUE HAGA PREGUNTAS, Y HE
OBTENIDO RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS
Firma_______________________________Relación con el paciente___________________Fecha___________
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Registro y Consentimiento del Paciente
Registration Form & Patient Consent to Treatment
Información General General Information
¿Ha tenido alguna vez el paciente: Does the patient have or ever had:
Sí/No
Sí/No
ADHD
__ __
Alergia
ADHD
Allergies
Asma
__ __
Autismo
Asthma
Autism
Transfusión sanguínea
__ __
Daño cerebral
Blood Transfusion
Brain Damage
Parálisis cerebral
__ __
Diabetes
Cerebral Palsy
Diabetes
Epilepsia
__ __
Problema de audicion
Epilepsy
Hearing Disorder
Hepatitis
__ __
VIH Positivo
Hepatitis
HIV Positive
Enfermedad de riñón
__ __
Alergia al latex
Kidney Disorder
Latex Allergy
Problema de pulmón
__ __
Radioterapia
Lung Problems
Radiation Therapy
Anemia falciforme
__ __
Rasgo falciforme
Sickle Cell Disease
Sickle Cell Trait
Cirugía de ojos reciente __ __
Tuberculosis
Recent Eye Surgery
Tuberculosis
(SOLO MUJERES) (FEMALES ONLY)
¿Está embarazada?
__ __
¿Está lactando?
Are you pregnant
Are you nursing
Fecha prevista del parto Due Date ____________
__ __
__ __
__ __
__ __
__ __
__ __
__ __
__ __
__ __
__ __
__ __
Sí/No
Anemia
__
Anemia
Trastorno de sangrado __
Bleeding Disorder
Cancer
__
Cancer
Síndrome de Down
__
Downs Syndrome
Enfermedad de corazón __
Heart Condition
Hipertensión
__
Hypertension
Enfermedad de hígado __
Liver Disorder
Reacción a la anestesia __
Reaction to anesthesia
Trastorno en el habla __
Speech Disorder
Problemas de la vista __
Vision Disorder
Anticonceptivos
Birth Control
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__ __
Por favor indique todas las enfermedades o alergias que ha tenido el paciente__________________________
Please list other medical conditions OR allergies the patient has______________________________________
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