Conditions of Services

1.
CONSENT TO MEDICAL AND SURGICAL PROCEDURES: I consent to the procedures which may be performed during this hospitalization or while I
am an outpatient or emergency department patient. These may include, but are not limited to, emergency treatment or services, laboratory
procedures, X-ray examinations, medical or surgical treatment or procedures, anesthesia, or hospital services provided to me under the general and
special instructions of my physician or surgeon. I understand that the practice of medicine and surgery is not an exact science and that diagnosis and
treatment may involve risks of injury or even death. I also understand I have the right to refuse any procedure and understand the consequences of
such refusal. I acknowledge that no guarantees have been made to me regarding the result of examination or treatment in this hospital. I also consent
to the use of removed organs, tissues, and/or fluids for research or education purposes.
2.
NURSING CARE: This hospital provides only general nursing care and care ordered by the physician(s). If I want a private duty nurse, I agree to
make such arrangements. The hospital is not responsible for failure to provide a private duty nurse and is hereby released from any and all liability
arising from the fact that the hospital does not provide this additional care.
3.
TEACHING: Students, residents, postgraduate fellows, nursing and other clinical students may participate in my care as a part of the clinical
education or research program of the hospital under appropriate supervision. I agree that unless I notify this hospital to the contrary in writing, I agree
to participate in the educational or research programs at this hospital.
4.
PHYSICIANS ARE NOT EMPLOYEES OR AGENTS OF THIS HOSPITAL. All physicians, surgeons and various allied health healthcare
professionals furnishing services to the patients, including but not limited to emergency department physicians, radiologists, pathologists,
anesthesiologists, and all physicians and other independent practitioners who are consulted or otherwise participate in the care of the
patient, are independent contractors with the patient and are not employees or agents of the hospital. The patient is under the care and
supervision of his/her attending physician and it is the responsibility of the hospital and its nursing staff to carry out the instructions of all
physicians. It is the responsibility of the patient’s physician or surgeon to obtain the patient’s informed consent, when required, to medical
or surgical treatment, special diagnostic or therapeutic procedures, or hospital services rendered for the patient under the general and
special instructions of the physician. Physicians and other physicians caring for the patient may hire physician assistants and nurse
practitioners to assist them in the performance of medical care and diagnosis. Such physician assistants and nurse practitioners are
usually employed by the physicians alone, and are not employees or agents of the hospital.
I hereby consent to the provision of services by these physicians and independent practitioners and agree to hold them solely responsible
for such care and, further, I hereby release the Hospital from any and all liability for the acts or omissions of these physicians or
independent practitioners.
My initials at the end of this paragraph or my signature at the end of this form confirms that I have read the two paragraphs above, received
a copy thereof, understand and agree to the terms of these paragraphs, and am the patients, the patient’s legal representative, or am duly
authorized by the patient as the patient’s general agent to execute the above and accept its terms. Patient Initials: ______________
5.
MATERNITY PATIENTS: If I deliver an infant(s) while a patient of this hospital, I agree that this same Condition of Services apply to the infant(s).
6.
PERSONAL BELONGINGS: As a patient, I am encouraged to leave personal items at home. The hospital maintains a fireproof safe for the
safekeeping of money and valuables. The hospital is not liable for the loss or damage to any money, jewelry, documents, fur, fur coats, fur garments,
dentures, eye glasses, hearing aids, prosthetics or other articles of unusual value and small size, unless placed in the safe, and shall not be liable for
loss or damage to any other personal property unless deposited with the hospital for safekeeping. Hospital’s maximum liability for loss of any personal
property deposited with the hospital for safekeeping is limited by law to five hundred dollars ($500.00) unless I receive a written receipt for a greater
amount from the hospital.
7.
CONSENT TO PHOTOGRAPH/VIDEOTAPING: The hospital is permitted to take pictures of the medical or surgery progress involving patients and to
use same for scientific, educational or research purposes. I consent to photograph during medical and surgical procedures and the use of same for
scientific, educational or medical research purposes. I further consent to routine photography related to patient care, including newborns. The term
“photograph” as used herein includes video or still photography, in digital or any other format, and any other means or recording or reproducing images.
8.
EMERGENCY OR LABORING PATIENTS: In accordance with federal law, I understand my right to receive an appropriate medical screening
examination performed by a doctor, or other qualified medical professional, to determine whether I am suffering from an emergency medical condition
and , if such condition exists, stabilizing treatment within the capabilities of the hospital’s staff and facilities, even if I cannot pay for these services, do
not have medical insurance or I am not entitled to Medicare of Medicaid.
9.
FINANCIAL OBLIGATIONS: Notwithstanding paragraph 8, I agree to promptly pay all hospital bills in accordance with the regular rates and terms of
the hospital, including its charity care and discount payment policies, if applicable. I understand that all physicians and surgeons, including
radiologists, pathologists, emergency physicians, anesthesiologists, and others, will bill separately for their services. Should any account be referred
to an attorney or collection agency for collection, I will pay actual attorney’s fees and collection expenses. All delinquent accounts shall bear interest at
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9.
CONSENTIMIENTO PARA EFECTUAR PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS: Otorgo mi consentimiento para los posibles
procedimientos que se realicen durante esta hospitalización, mientras yo sea paciente ambulatorio o en el departamento de emergencia. Éstos
pueden incluir, entre otros, tratamientos o servicios de emergencia, procedimientos de laboratorio, radiografías, tratamientos o procedimientos
médicos o quirúrgicos, anestesia, servicios hospitalarios que se me proporcionen de acuerdo a las instrucciones generales y especiales de mi médico
o cirujano. Comprendo que la práctica de la medicina y cirugía no es una ciencia exacta y que el diagnóstico y tratamiento conllevan el riesgo de
sufrir lesiones o incluso la muerte. Reconozco que no se me ha dado ninguna garantía respecto al resultado del examen o tratamiento proporcionado
en este hospital. También otorgo mi consentimiento para el uso de órganos, tejido y/o fluidos que se extraigan con propósitos educativos y de
investigación.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Este hospital proporciona únicamente cuidados de enfermería general y cuidados ordenados por el médico(s). Si
deseo recibir los servicios de una enfermera/o de cuidados especiales, acepto realizar los arreglos necesarios. El hospital no se hace responsable
por no proporcionar una enfermera/o de cuidados especiales y, por medio de la presente, queda liberado de cualquier y toda responsabilidad que
surja del hecho de que éste no proporcione dicho cuidado adicional.
ENSEÑANZA: Estudiantes, residentes, becarios de posgrado, estudiantes de medicina o de enfermería pueden participar en mi cuidado como parte
de su formación o de un programa de investigación del hospital bajo la supervisión adecuada. Estoy de acuerdo en que, a menos que notifique lo
contrario al hospital por escrito, acepto participar en los programas educativos o de investigación en este hospital.
LOS MÉDICOS NO SON EMPLEADOS O REPRESENTANTES DEL HOSPITAL. Todos los médicos, cirujanos y diferentes profesionales
médicos asociados que proporcionan servicios a los pacientes incluidos, entre otros, a los médicos del departamento de emergencia,
radiólogos, patólogos, anestesiólogos y todos los médicos y demás practicantes independientes asesores o que participen de algún modo
en el cuidado y supervisión de su médico tratante y es responsabilidad del hospital y su personal de enfermería seguir las instrucciones
de todos los médicos. Es responsabilidad del médico o cirujano del paciente obtener el consentimiento informado del mismo, cuandose
requiera, para tratamientos médicos o quirúrgicos, diagnósticos especiales, procedimientos terapéuticos o servicios hospitalarios
proporcionados de acuerdo con las instrucciones especiales del médico.
Los médicos del departamento de emergencia y demás médicos que le proporcionan cuidados al paciente pueden contratar a asistentes
médicos y enfermeros/as practicantes para que los ayuden a brindar cuidados médicos y a realizar diagnósticos. Por lo general, dichos
médicos asistentes y enfermeros/as practicantes son empleados de los médicos y no representantes o empleados del hospital.
Mis iniciales al final de este párrafo o mi firma al final de este formulario confirman que le leído los dos párrafos anteriores, recibí una
copia de los mismo, comprendo y acepto los términos es estos párrafos y que soy el paciente, el representante legal del mismo o que
estoy debidamente autorizado por aquél para firmar lo anterior y aceptar sus términos. Iniciales del paciente: ______________
PACIENTES DE MATERNIDAD: Si mi bebé(s) nace mientras me encuentro hospitalizada en esta institución, acepto que se apliquen las mismas
Condiciones de Servicios a mi bebé(s).
OBJETOS PERSONALES: Como paciente, se me aconseja dejar mis objetos personales en casa. El hospital mantiene una caja fuerte a prueba de
incendios para depositar dinero y objetos de valor. El hospital no se hace responsable por la pérdida o daño de dinero, joyas, documentos, pieles,
abrigos de piel, artículos de piel, dentaduras, gafas, aparatos auditivos, prótesis u otros artículos de valor inusual y tamaño pequeño a menos que se
haya depositado en la caja fuerte del hospital ni por la pérdida o daño a cualquier otro objeto personal que no se haya depositado en la caja fuerte del
hospital. La responsabilidad máxima del hospital por cualquier pérdida de propiedad personal depositada en la caja de seguridad del mismo se limita,
por ley, a quinientos dólares ($500) a menos que el hospital me proporcione un recibo por escrito por un monto superior.
CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE FOTOGRAFÍAS/VIDEO: El hospital tiene autorización para tomar fotografías del progreso médico o
quirúrgico de los pacientes y a usarlas para propósitos científicos, educativos o de investigación. Otorgo mi consentimiento para la toma de fotografías
durante los procedimientos médicos y quirúrgicos y para el uso de las mismas para propósitos científicos, educativos o de investigación médica.
Además, otorgo mi consentimiento para que se tomen fotografías de rutina relacionadas con el cuidado de los pacientes, incluidos los recién nacidos.
El término “fotografía”, como se utiliza en este documento, incluye la toma de video e imágenes fijas, en formato digital u otro, y cualquier otro medio
de grabación o reproducción de imágenes.
PACIENTES DE EMERGENCIA O EN TRABAJO DE PARTO: De acuerdo con la ley federal, comprendo mi derecho a que se realice un examen de
monitoreo médico u otro profesional médico calificado para determinar si padezco alguna condición médica de emergencia y, de ser así, establecer
un tratamiento dentro de las capacidades del personal e instalaciones del hospital, incluso si no puedo pagar por dichos servicios, si no tengo seguro
médico o si no cuento con Medicare o Medicaid.
OBLIGACIONES FINANCIERAS: Independientemente de lo dispuesto en el párrafo 8, acepto pagar de manera oportuna las facturas hospitalarias
con base en las tarifas y términos del hospital, incluidas las políticas de atención de beneficencia y de pagos con descuento, si corresponde.
Comprendo que todos los médicos y cirujanos incluidos radiólogos, patólogos, médicos de la sala de emergencias, anestesiólogos y otros médicos,
facturarán por separado sus servicios. En caso de que alguna cuenta sea enviada a un abogado o agencia de cobranzas para su cobro, seré yo
quien pague los honorarios reales del abogado así como los gastos de cobranza. Todas las cuentas morosas causarán intereses conforme a las
tasas legales, a menos que la ley lo prohíba. Comprendo que el hospital puede solicitar y utilizar datos de terceras personas como agencias de
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the legal rate, unless prohibited by law. I agree that if this account results in a credit balance, the credit amount will be applied to any outstanding
accounts, either current or bad debt. I authorize the hospital, or a collection agency or other entity contracting with the hospital, to obtain credit reports
about me from national credit bureaus in connection with payment of my account. Patient Initials: ______________
10. ASSIGNMENT OF INSURANCE OR HEALTH PLAN BENEFITS TO HOSPITAL: I assign and hereby authorize direct payment to the hospital of all
insurance and plan benefits payable for this hospitalization or for these outpatient services. I agree that the insurance company’s or health plan’s
payment to the hospital pursuant to this authorization shall discharge the insurance company’s or health plan’s obligations to the extent of such
payment. I understand that I am financially responsible for charges not paid according to this assignment.
11. MEDICARE PATIENT’S RELEASE OF INFORMATION: I certify that the information given by me in applying for payment under Title XVIII of the
Social Security Act is correct. I authorize release of any information needed to act on this request. I request that payment of authorized benefits be
made in my behalf. I assign payment for the unpaid charges of the physician(s) for whom the hospital is authorized to bill in connection with its
services. I understand I am responsible for any remaining balance not covered by other insurance.
12. THE ADDITIONAL FACILITY SPECIFIC ADDENDUMS HAVE BEEN OFFERED TO THE PATIENT:
_____ Patient Rights and Responsibilities
_____ Important Message from Medicare
_____ Information regarding Advance Directives
_____ Patient has not executed Advance Directives
_____ Patient has executed Advance Directives –
copies obtained  Yes  No
_____ Important Message from Champus
_____ Notice of Privacy Practices
_____ Proposition 65 Information - California facilities only
_____ Other specific items as listed here:
___________________________________________
___________________________________________
13. RELEASE OF INFORMATION: The hospital will obtain my consent and authorization to release medical information, except in those circumstances
when the hospital is permitted or required by law to release information. I consent to the release of my information to third parties for education or
research activities. I consent to the release of medical information to entities that provide care in post-acute settings. In accordance with the Safe
Medical Device Act of 1990, I agree that in the event a permanent medical device is implanted, I authorize the hospital to notify the manufacturer of
my name, address, telephone number and social security number, if available, as well as other information about the implantation.
I authorize the hospital to disclose all or any part of my record to any entity which is or may be liable to the hospital or me for all or part of the
hospital’s or hospital-based physician’s charges for the services provided to me, including, without limitation, hospital or insurance companies,
workers’ compensation carriers, welfare funds, my employer, or medical utilization review organization designated by the foregoing.
14. FINANCIAL RESPONSIBILITY AGREEMENT BY PERSON OTHER THAN THE PATIENT OR THE PATIENT’S LEGAL REPRESENTATIVE: I agree
to accept financial responsibility for services rendered to the patient and to accept the terms of the Financial Obligations (Paragraph 9) and
Assignment of Insurance or Health Plan Benefits (Paragraph 10).
________________ ________________ _________________________________________ ___________________________________
Date
Time
Financially Responsible Party
Witness
TRANSLATOR: I have accurately and completely read the foregoing document to ______________________________________ (name of patient/person
legally authorized to give consent) in _____________________________, the patient’s or patient’s representative’s primary language. He/She understood
all the terms and conditions and acknowledges his/her agreement thereto by signing this document in my presence.
The undersigned certifies that he/she has read the foregoing, received a copy thereof, and am the patient, the patient’s legal representative, or am duly
authorized by the patient as the patient’s general agent to execute the above and accept its terms.
I confirm that I have read and understood and accepted the terms of this document, received a copy thereof, and am the patient, the patient’s legal
representative, or am duly authorized by the patient as the patient’s general agent to execute the above and accept its terms.
__________________ __________________ am / pm
Date
Time
Signature ____________________________________________________
Patient/Legal Representative
__________________ __________________ am / pm
Date
Time
____________________________________________________
Translator signature / Translator print name
_____________________________________________
Witness Signature / Witness Print Name
____________________________________________________
If signed by other than patient, indicate relationship
A COPY OF THIS DOCUMENT SHOULD BE GIVEN TO THE PATIENT AND ANY OTHER PERSON WHO SIGNS THIS DOCUMENT.
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información crediticia a fin de verificar los datos demográficos o evaluar las opciones financieras. Yo estoy de acuerdo que si pagos a esta cuenta
resultan en un balance de crédito, la cantidad de este crédito será aplicada a cualquier cuenta que esté pendiente con un balance o asignada a una
agencia de cobranzas. Iniciales del paciente: ______________
CESIÓN DE BENEFICIOS DEL SEGURO O DEL PLAN MÉDICO AL HOSPITAL: Por medio de la presente, cedo y autorizo el pago directo al
hospital de todos los beneficios del seguro o plan pagaderos por esta hospitalización o servicios ambulatorios. Acepto que el pago de la compañía de
seguros o del plan médico al hospital, de acuerdo con esta autorización, libere a los mismos de cualquier obligación de dicho pago. Comprendo que,
de acuerdo con esta cesión, seré el responsable financiero de los cargos no pagados.
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE PARA MEDICARE: Declaro que la información que proporcioné al solicitor el pago de
conformidad con el Título XVIII de la Ley del Seguro Social (Social Security Act) es correcta. Autorizo la divulgación de la información que sea
necesaria para actuar conforme a esta solicitud. Solicito que el pago de los beneficios autorizados se efectúe a mi nombre. Cedo el pago de los
honorarios no pagados de los médicos para quienes el hospital está autorizado a facturar sus servicios. Comprendo que soy el responsible financiero
de cualquier saldo restante que no cubra cualquier otro seguro.
SE LE PROPORCIONARON AL PACIENTE LOS SIGUIENTES ANEXOS ADICIONALES ESPECÍFICOS DE LA INSTALACIÓN:
_____ Derechos y responsabilidades del paciente
_____ Mensaje importante de Champus
_____ Mensaje importante de Medicare
_____ Aviso de Prácticas de Privacidad
_____ Información respecto a las Instrucciones Anticipadas
_____ Información respecto Proposición 65 - California solamente
_____ El paciente no ha firmado sus Instrucciones Anticipadas
_____ A continuación se mencionan otros puntos específicos:
_____ El paciente ha firmado sus Instrucciones Anticipadas –
___________________________________________
se obtuvieron copias de las mismas  Sí  No
___________________________________________
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN: El hospital obtendrá mi consentimiento y autorización para divulgar información médica, excepto cuando tenga
permiso o se le requiera por ley divulgar la información. Otorgo mi consentimiento que se divulgue mi información a terceros para propósitos
educativos o de investigación. Otorgo mi consentimiento para la divulgación de información a entidades que proporcionen cuidados posteriores a la
hospitalización. De acuerdo con la Ley de Dispositivos Médicos Seguros (Safe Medical Device Act) de 1990, estoy de acuerdo en que si se me
implanta un dispositivo médico permanente, autorizo que el hospital informe al fabricante mi nombre, dirección, teléfono y número de seguro social, si
están disponibles, así como otra información acerca de la implantación.
Autorizo que el hospital divulgue total o parcialmente mi registro a cualquier entidad que tenga una obligación con el hospital o conmigo en relación
con la totalidad o parte de los honorarios del hospital o de los médicos que trabajen en el mismo por los servicios que me fueron proporcionados,
incluidos, entre otros, compañías hospitalarias y de seguros, compañías de compensación a trabajadores, fondos de bienestar social, mi empleador,
organizaciones de revisión de uso médico designada por los anteriores.
ACUERDO DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA DE UNA PERSONA DISTINTA AL PACIENTE O EL REPRESENTANTE LEGAL DEL MISMO:
Estoy de acuerdo en aceptar la responsabilidad financiera pos los servicios prestados al paciente y los términos anteriores de las Obligaciones
Financieras (Párrafo 9) y la Cesión de Beneficios del Seguro o Plan Médico (Párrafo 10).
________________ ________________ _________________________________________ ___________________________________
Fecha
Hora
Responsable financiero
Testigo
TRADUCTOR: Leí completa y adecuadamente el documento anterior a _____________________________________ (nombre del paciente/persona
legalmente autorizada para otorgar el consentimiento) en ____________________________, el idioma principal del paciente o en el de su representante.
Él/ella entendió todos los términos y condiciones y reconoció que está de acuerdo con ellos al firmar este documento en mi presencia.
La persona que firma este documento certifica que ha leído lo anterior, recibió una copia del mismo, y es el paciente, el representante legal o general del
mismo debidamente autorizado por aquel para ejecutar lo anterior y aceptar sus términos.
Certifico que leí, comprendo y acepto los términos de este documento, que recibí una copia del mismo y que soy el paciente, el representante legal del
paciente o que tengo la debida autorización para actuar como el representante general del paciente para firmar este documento y aceptar los términos.
__________________ __________________ am / pm
Fecha
Hora
Firma ______________________________________________________
__________________ __________________ am / pm
Fecha
Hora
______________________________________________________
Firma del traductor/Nombre del traductor en letra de molde
_____________________________________________
Firma del testigo/Nombre del testigo en letra de molde
______________________________________________________
Si quien firma no es el paciente, indique la relación/parentesco
Paciente/padre o madre/tutor/curador/persona responsable
UNA COPIA DE ESTE DOCUMENTO SERÁ ENTREGADA AL PACIENTE Y A CUALQUIER OTRA PERSONA QUE FIRME ESTE DOCUMENTO.
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