formulario para solicitud de visa schengen

Ambasciata d'Italia
La Paz
FOTOGRAFIA
Demands
di visto per gfi Stati Schengen
Modclo grmWo
Solicitud de visa Schengen
Formulario gratuito
L Cognomc IApetlido ex)
" •• up""",.,
••••••••••
' •• '.' ••• ,., ••••
Spazio riservato
all' amministrazionc
2. Coguome alb nascita (cognomeJi preeedenteri) I Apcllido de soltera (x)
3.Nomo'i INombn-fs (x)
Data della domanda:
·i.ilia dj nucilit (gio~;tJ)lI<»)
Fecha de nacimieoto (dia-mes-afio)
5. Lcogo di nascita/Lugar do:necimiento 7. Cittadinanza attuale
Nacionalidad actual
6. St1l/0 di n.utita /Pals de recimiento
l!.SessoJSao:
Cirtadinanza alla nasclta, se dlversa
Nacionalidad de origen, si es difereute
I9.Stato civileIEsbdo Civil;
o
M.uclaileIHombre
[JFemminileIM ujer
OHm coniug2lolalSotteroh
D ConiugatolalCasado/a
[J>ql:tratol a 1Se(XU1l<xva
Divorztatc/a IDivorciadola
[JVciovola NiOOda
[}\ltro (prrcisare) I Otro(Prcci=): ...............................................
o
Numero della domanda
visto:
Domanda
presentata
di
presso:
[}\.mbascilltalConsoJato
[]CentTt} coniune
DFomitore
dl servizi
OIntennediariocommerciale
DFrontiera
Nome:
lOo Per j miaori: cognome, nome, ind.lrino (se diverse da qaello cid ridUedeate) e cittadinanza del titolare della potesta [}\.ltro
~'!!lriakltutore
legale/Par.1meoores de edad: apcllidos, nombres, direcciOn y naciOD:1l:idad de quien ejerce la patria potcstad 0 de
ruror Jegal
ResponsabiJe
della prarica:
11.Numero d 'jden Uti n 2:1: iona le, ove appliea bile I NUmeco de document naci ooa I de idcatidad, si precede
12. Tipodidocumentoitipo
Documentigiwtificathi:
de documento de viajc.:
[)Documento di viaggio
DMczzi di sussistenza
OInvito
D PasS2porto di ,en'izio I pasaporte de servicio
Passaporto ufficial<: pasaporte oficial
[]Mezz:l d.itrasporto
I'Ass:aporlo specialel pal3 porte especial
[}\.ssicurazione
sanitaria di
DDo<umclItodiviaggio
diaJtro tipo (precisarc)/Otro documento de viaje (especifique)
viaggio
13. NUJlI<;rodel doeumento di 14. Dat.t dirili..sciolfeclu de
IS. Valit! ••finuIlvalido
hasta 16.RiJasciato da/expedido po [}\.Jtro
Y~I
Num. de Doe. de viaje
expo
Decisione relativa al visto:
[]Pus:aportoordiaario/pasaporte
ordinario
I pasaporte diploma tico
[] Pusaporto.diplomatico
o
o
17. Iadiriuo
deldomkilioe
indiriuo
di pesraelettrenlca
Diro:ci6n dcl solictante y COITOO elcctronico
del ricaiedeate
Numeroli di telefono Numero de
telefono/s
_.
OA
18. Residemz in ua paese diverse dal paese di cittadinam:a a (btal<: / residencia ea 00-0 Pais
[J{e/No
.
[]si. Tjtolo disoggiorno oequinlente!Si.
PremisolVisa Residencia
nJ uo.. _.__..... _.. _.......... __. __........ ___....... __.. _.... __ Vafulo \in() all Valido hlsuel:
19. Ottupuiooe aJbule /ocupacion actual;
DC
OvrL
[)Valido:
d.al ••••••••.•••••••••••••.•..•••
20. Datore di 1:1)'0[1), indirizzo enmnero dt te!efono.. Per glistudenti nomeeindirizzo
dell'Is tituto di insegnamenlo
Nomlxe, direcci6n y numcro de telefooo del empleador. Para estud.i.antes: nombre y direcci6n del centro de ensenanza:
2I.&opolipriu.cipaleJidelv~<'io/moti\'oIs
[Jrllli=or'Turismo
[] Mo(hi =ilari/Motivos
DrromSilo
medicos
o Spor1II)epurte
o Studio!EstDdio.
••••roporlualcITrans. Aerop. ()A
o
01
Vl.Sit:u familiari 0 amicilVisita a familia res 0 amigos
[JVisila
uIr>claldVisita oficial
o TransitaITr5asito
(x) AU" casella Ja 1Q J le lnformaziom vanna
come lndicsu« nd documento dj
(x)esio.:r campo.r debertin ser Ilcnados de Gel/ado a 10s datos que figuren en el documento
02
o MuJtipli
Numero di~rni:
altro tipo (predsareyOtros(especifique)
.
inserite
al .••..•••..•..••..••...............
Numero di ingrcssl:
prineih1fes del viaje
[] ArrarilNegOOos
[] CWturalCultW'.u
[JRifiutato
[JRilasciate
VlIlggIO •
de vioje.
_
n. Statoli
membroli di desrinazlone
Estado/s miembro/s de destino
23. Stato membro di primo ingresso
Estado miembro de primera cntrada
24. N'umero di ingressi ricb.iestilNum de entradas
Uno/Uno
DDuelDos
26. VlStiSchengen
sol.
DMnJtipliIMultiples
rilasciati
25. Durata delsoggiomo
0 del transito
prevlsto. Indicare it
numero dei giomi IDuraci6n prevista de cstancia 0 transito
(en Was):
ocgli nJtimi rre anni / Visas Scheugen obteaidas en los ultimos tres afios:
[)'o(o
[J;i. Data/e divaliditalFednsde
,-:ilidez. dalldesde .....................................
alibasta ..........................
27.1mpronte
digitali rflevate in precedenza ai fini delta prescntazione
Impresiones dactilares tomadas anteriorrnente para visas Schengen:
ONo
Data.se
OSi.
nota/indicar
28. Autorizzazione
di una domanda
di visto Sehengen
fcchas si se conocen: ...... .......................................
di ingresso nel paese di desrinazione
Rilasciata
dalExpedido
Valid"
dal/valido dcsde: .................................
finale / Permiso de entrada al pais de destino final.
par: .................................................
.- ............
aV.IDS1a: ... . .............
........
..... . .... ......
. ......
10. Dab dJ pou1enza p~vista daU'lU'C<lSchengen
Fecba prcvista de salida del espacio Schengen
29. Data di arrn'o prevista nell'area Schengen
Fecha prevista de entrada al espacio Schengen
(')3 J. Cognome e nome della 0 delle persone che Invitano nello 0 0€'gIi Sb.ti membri Altrimenti, nome delJ':llbergo
o allo~..w provvisorio nello 0 ncgli Stari membril Apellidos y nombre del invitante. Si no, nombre del hotel/os 0
direcci6n de alojamiento/s provisional/es eo el/Ios estadots) miembro(s):
y fax:
Indiri:zz.o e indirizzo di posta eJettronicll den.. 0 delle
pcnone cbe imitano/albergolaJloggio
pronisorio
Direccioo y com:o electronico del invitante, hotel/es 0
alojamiento/s
fele(OIH) etiultelefono
(~32. Nome e indirizzo deIl'impresa/orga.nizzazione
che
imitalnombre
y direccion de la empresa U organizacion
invitante:
fe\c(ono e lax dell'impresa/organizzazione
telefono y fax de la ernpresa/organizacion:
Co gnome, nome, Indirizzo, telefono, fn e indirizzo dl posbt eJettroniea delta persona di eontatto presso I'impresa/
organizzazione I A pellidos.nombres, direccion, telefonos. fax Y COTTeO electronico de la persona contacto en la empresa u
organizacion:
("')33. Le spese di viaggio e di soggiomo
estan cubiertos par:
,Udel
richicdentel
del richicdentc
sono a carico /los gastos de viaje y subsistencia del soIicitanle
el solicitante.
Mezzi di SlHsi.tenzal.medios
(precisarej/Otro
(ospitc, impresa, organizzazione),
pl"CCisarel del auspiciador ( empresa u organizacion)
.....................................................
de subsistencia:
o ConbntilEfectivo.
o Tr.lnller'sehequeICheques de viajero
o Carte di credito/Tarjetas de credito
o AIJogg,io prepagato/Alojamiento prepagado
o 'I'rasport« prepagato/Transporte prepagado
OAltro
o del promotore
(especifiquc):"""" ... "." ...... """ ... ".
di cui alle caselle
Oattro(preciure)/otro
310
32leJ indicado
en los # 31032
(especifiqoc)
Mezz.i di sussistcnzal.medios
de subsistencia
o ConbDfilEfectivu
DAIJoggjofomitol
Se ofrece alojamiento al solicitante
Tntte le spese coperte durante ilsoo..gi.ornol
Todos 105 gastos estan cubiertos
Trasperteprepagato/Transporte
prepagado
Altro (J)rt:CLu re)/ Otro( esoecifiouc): .............
" .....
o
(*) 1 familiari ad cittadinl VE, SEE 0 CH (coniugi, ft..ofi 0 a:scauknti Il carico) noli devono compilare le caselle indicate con l'asterisco (*)
neO'esar:i:r;io ad loro diriuo iIi Ilbera circolazione; Em presentano III documentazlone comprovante il vincolo famillare e compilano le
caselle n; 34 e 35.
(*)Estos campos no deberan ser llenados par 105 familiares de ciudadanos de la UE, SEE, 0 Confederacion Suiza (conyuges, hijos 0 ascendientes a cargo) que
viajen ejerci~o
so derecho a la libre circulaci6u. Sin embargo, deberan presentar documentos probatorios del parentesco y rellenar las casillas 34 y 35.
2
34, D:ati an:agr.afki del famiJiue
doe
e dftadino
UE, SEE
0
CH I Datos personales del familiar de la UE, SEE 0 CH
C~/ApclIido
Nomdi INombrels
Data di nascit:t I fecha de nacimiento
35. Vineo'" familiarecon
o Conluge/conyuge
o nipotelsobrino
un ciftadinoUE,SEE
Cittadiruurnt/Naciooalidad
0
CH/Pareot=conel
o figUo/a I hijo/a
o ascendente a carico/ Ascendiente
36. Luogo e data / Lugar y fecha
Numero del documento di viaggio
della earta d'Identita
Num. del documento de viaje 0 del
documento de identidad:
ciud!.hoode
la UE, SEE
0
0
CH:
a <:'1[go
37, Firma (per i minori, firma del titoJare della potesta
gcnitorialcltutore IegaIe)/Fmn(en caso de menores, firma
del tutor 0 de quien ejerce la patria potestad)
Sono a conoseenza del fatto che il rffhito del visto non da luogo al rimborse della tassa corrisposta,
He sido informadola que la negacion de la visa no da lugar al reembolso de los gastos de su tramitacion.
Applicabile in caso di domanda di vis to per ingressi multipli (casella n. U)
Aplicable en caso de solicitud de visa con multiples ingresos(casilJa 24):
Sono a conoscenza deUa necessita di possedere un'adeguata
territorio degli Stati mcmbri.
assicurazione
sanitaria
di viaggio per il prima soggiorno e per i naggi successivi suI
He sido informado/a de que necesito un seguro rnedico de viaje adecuado para mi primera estancia y para cualquier visita posterior al territorio de los
Estados miembros.
ORMA11VA SlJL lRAIT AMENTO DEl DA 11 PERSONALl
rnccolta dei dati richiesti in questo module, la sua fotografia e, se del C3S0, la rilevazione delle sue impronte digitali sono obbligatorie perI'esarne della
. nda di visto e i suo; dati anagrafici •.:be figurano ne! presente module di domanda di visto, cosi come le sue impronte digitali e la sua fotografia, sarann
un.icati alle autorita competenti degli Stlti membri e tranati dalle stesse, ai fini deIJ'adozione di una decisione in merito alia sua domanda.
ali dati, cosi come i dati riguardanti la decisione relativa alia sua domanda 0 un'eventuale decisione di annullamento, revoca 0 proroga di un visto rilasciato,
, anno inseriti e conservati nel sistema d'informaziooe visti (V]~") pet" lID periodo massimo di cinque anni, durante il quale essi saranno accessibili alle autorita
.1fD,pdalti
,per j visri, 1I qudle C(unpctenti ai fini dei coetrolli sui visti alle .Jh>ntieJ-e esterne e negli Stati membri, alle autorita competenti in materia
.
.
- ~
e dii asilo ~
S1b1i J!D!IaIID'hajj ai JffiJmirdIdlb,lO'i!iiC.I ddlr~
Me
condizioni di ingresso, soggiomo e residenza regolari sui territorio degli
-~
~
ddAe ~
cbe JIlIOC) ~
«» JI!IOIB ~>£mo
piu, queste condizioni e dell'esame di una domanda di asilo e della
dd!r~~F""We~
~
~
j d.eti
~~Ii;ille
~
~
~
Stati membri (per I'Italia il Ministero dell'lnterno e le autorita di Polizia
••~
ai fiimiddb P'"~
ddITiimd!i,~
eddlr~dii
n':llIIi di terrorismo e altri reati gravi.
~
~
AlEIri Eskri e ddla~.ui<lIme
~
(Pjiuzk <dId[lo Farnesina 1,00135 Roma, www.esteri.it) e l'autorita italiana responsabil
. !iiWJ!:are)del IJ;1iItamcnfo dei dati
. ·suo diritto otterrere, in quafsiasi Stato nrembro, lacomunicazione dei dati retativi alla sua persona registrati nel VIS e l'indicazione delle State membro che li
a trasrnessi e chiedere che dati inesatti relativi alIa sua persona vengano rettificati e che quelli relativi alia sua persona trattati illecitamente vengano cancellati.
er informazioni sull' esercizio del suo diritto a verificare i suoi dati anagrafici ea rettificarli 0 sopprimerli, cosi come sulle vie di ricorso previste a tale riguard
lla legislazione nazionale dello Stato interessato, vedi www.esteri.it e www.vistoperitalia.esteri.it.
!teriori informazioni saranno fornite su sua richiesta dall'autorita che esarnina la sua domanda. L'autorita di controllo nazionale italiana competente in materia
, tutela dei dati personali e il Garante per la Protezionc dei Dati Personali (piazza di Montecitorio 121, 00 186 Rorna, W\\w.s:>.aranteprivacv.it).
'.'
cbe a quanto mi consta tutti i dati da me fomiti sono completi ed esatti, Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il respingimento della
. dom:mda 0 J'annullamento del visto gia concesso, e che p<lSS<)[I0
comportare azioni giudiziarie ai sensi dclla legislazione dello Stato membro che tratta la
ii impegno a Iasciare il territorio degli Stati membri prima dello seadere del vis!", se concesso. Sono informato/a che il posses so di un visto e sol tanto una dell
, 'oni necessarie per entrare Del territorio europeo de-gJi Stati membri La mera concessione del visto non mi da diritto ad indennizzo qualora io non
- >ddi,;/j le coodizioni previsre dall'articolo 5, paragrafo 1 del regolamento (CE) D. 56212006 (codice frontiere Schengen) e mi venga pertanto rifiutato l'ingresso.
risperto delle coodizioni d'ingresso sara verificato ancora una volta all'atto dell'ingresso nel territorio europeo degli Stati membri.
OAAfr\CION SOBRE EL lRA TMllENTO DE DA 10S PERSONALES
I recojo de Ius datos solicitados re este formulario, su fotografia y, si es el caso, la detecci6n de sus huellas dactilares, son obligator ias para el examen de la
. icitud de visa Y sus datos personales que aparecen en este formulario de solicited de visa, asi como sus huellas dactiIares y su fotografia se presentanin alas
utoridades competentes de los Estados miernbros y seran tratados por las mismas, para la adopci6n de una decision respecto a su solicitud.
stos datos, asl corno loo datos relatives a la decision respecto a $U solicitud o a Una eventual decision de cancelaci6n , revocacion 0 ampJiaci6n de una visa
xpedida, seran iatroducidos y almacenados en el sistema de infonnaci6n de \1:;a5 (VIS) por un periodo rnaximo de cinco afios, periodo durante el cual seran
ccesibles a las autoridades competentes para Ias visas, a las autoridades eoeargadas de realizar los controles de visas en 1as fronteras exteriores y en 10s Estado
iembros, a Ias autoridades competenres en cl ambito de inmigracion y de asilo en los Estados rniernbros para la verificacion del cumplimiento de la
iciooes de entrada, estadia y residencia regular en el territorio de los Estados miernbros, la identificacion de las personas que no cumpIen, 0 han dejado de
. ,estas ccodiciones, Y cl examen de una solicirud de asilo y la dcsignacion de la autoridad responsable de dicho examen.
~o ciertas coodiciooes, loo datos estaran tambien a disposicion de 135 autoridades designadas por los Estados miernbros (en el caso de Italia, el Ministerio del
nterior v Ias autoridades
iliciales) Y de Euro I con fines de prevencion, deteccion e investigacion de delitos de terrorismo y otros delitos
ves.
·1 Ministerio de Asuntos Exteriores y de la Cooperaci6n Internacional (piazzale della Famesina I. 00135 Roma, www.esteri.it) es la autcridad itali
ponsable (titular) para el tratarniento de datos.
s su derecho obtener, en cualquier Estado rniembro, la notificaci6n de 105 datos relativos a su persona registrados en el VIS y la indicaci6n del Estad
iembro que 105 ha transmitido y solicitar que los datos inexactos relatives a su persona se ccrrijan y que los datos relatives a su persona procesad
· egalmente scan suprimidos. Para-obtener informacion sobre cl ejcrcicio de su derecho a verificar sus datos personalcs y ccrregirlos 0 suprimirlos, asl ccm
obre las vias de recurso previstas a este respecto por la legislacion nacional del Estado del cual se trata, ver www.esteri.it y www.vistoperitalia.esteri.it.
s informaci6n sera proporcionada a petici6n de su persona por la autoridad que cxamina su solicitud La autoridad de supervisi6n nacional italian
mpetente en el campo de la protecci6n de datos personales es la Autoridad de Proteccion de Dates Pe:rsonales (Piazza di Montecitorio 121.00186 Rom
vw.garanteprivacy.it).
.
.
laro que, por 10 que me resulta, !odos los datos presentados por ml son completos )' ccrrectos. Estoy conscientc que toda declaraci6n falsa llevara a
chazo de mi solicitud 0 a la anulaci6n de la visa ya concedida, y que puede dar lugar a enjuiciamicnto en virtud de la ley del Estado miembro que se ocupa d
a solicitud
e cornpro:neto a abandonar el territorio de los Estados miembros antes de la expiraci6n de la visa, si conced.ida. Estoy al tanto que la posesion de una visa cs
· icamente uno de los requisites para la entrada en el territorio europeo de 105 Estados miembros. La simple concesion de la visa de no me da el derecho a
· dernnizaci6n si no cumplo las condiciones previ.stas por el articulo 5, parrafo I del reglamento (CE) n, 56212006 (codigo frontcras Schengen) y me deniegan
elJo la eotrada. Los requisites de entrada seran cornprobados una \'CZ mas al momento de la entrada en cl territorio europeo de los Estados miembros.
Luogo e tb.b I Lugar Y fecha
Forma (per i minori, firma del titolare della potcsta genitoriale/
tulore legale) I Fmn(en caso de menores, firma del tutor 0 de quien
ejerce la patria potestad)