SOLICITUD PARA SERVICIOS EDUCATIVOS SUPLEMENTARIOS

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AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR LA INFORMACIÓN
EN EL EXPEDIENTE ACADÉMICO
SOLICITUD PARA SERVICIOS EDUCATIVOS
SUPLEMENTARIOS
Autorizo a las Escuelas Públicas del Condado de Gwinnett a que divulguen
la información en el expediente académico de al proveedor.
(TUTORIA GRATIS)
[Debe ser enviada al Director de la escuela antes del
18 de diciembre del 2009]
Nombre del estudiante: ______________________________________
Nombre del Padre/Madre o Tutor (escriba con letra de imprenta):
Nombre del estudiante: ______________________________________
__________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________
Firma del Padre/Madre o Tutor: ______________________________
__________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________ Grado: _____ Género: □ M
□
F
Fecha: ______________
Número de teléfono de los padres: Casa: ________________________
______NO DESEO PARTICIPAR en este programa.
Celular: ____________________Trabajo: _______________________
Subraye la escuela:
Correo electrónico: __________________________________________
Berkmar High School
Meadowcreek High School
______SI QUIERO QUE MI ESTUDIANTE PARTICIPE en este
programa y entiendo que mi estudiante recibirá tutoría en el área
académica de más necesidad cuando se asigne al proveedor.
Con la presente estoy solicitando Servicios Educativos Suplementarios para
mi estudiante. Entiendo que las Escuelas Públicas del Condado de
Gwinnett no pueden garantizar que mi estudiante reciba los servicios del
proveedor que yo prefiero. También entiendo que la ley impone un límite
anual a la cantidad que se le puede pagar a un proveedor por cada
estudiante.
PROVEEDOR PREFERIDO: Escriba los nombres de los tres
proveedores que usted prefiere en orden de preferencia. Use la lista de
proveedores que le envió.
.
1. __________________________________________________
2. __________________________________________________
3. _________________________________________________
Comuníquese con el Centro de Padres en su escuela para
recibir más información o ayuda.
Berkmar High School: Mariela Medina – 770-806-3719
Meadowcreek High:
June Harris – 678-245-3482
Oficina de SES: Judy Bickerton: 678-301-7078
Priscilla Sena:
678-301-7065
MUST BE COMPLETED BY SCHOOL:
Date form received: ______________________________________
Teacher’s Name: _________________________________________
Student’s ID Number:
_____________________________________
LEP/ELL _____
SWD _____