AVISO DEL USO DE NUMEROS DE SEGURO SOCIAL (Esto no es

AVISO DEL USO DE NUMEROS DE SEGURO SOCIAL
(Esto no es una solicitud)
Cuando su hogar o su familia solicitan beneficios de Estampillas de Alimentos, Asistencia
Especial, o Asistencia Familiar de Work First, usted tiene que proporcionar cierta información de
cada miembro. Este aviso es pertinente a los números de seguro social:
¾
Cualquier individuo en su hogar que quiere recibir asistencia tiene que proporcionar todo
número de seguro social que tenga o que use. Si no tiene uno, tendrá que solicitar uno.
Le podemos ayudar a hacer esto.
¾
Si un individuo se niega a proporcionar su número de seguro social, no es elegible para
asistencia para si mismo.
¾
Si un individuo en su familia u hogar no quiere recibir beneficios, NO TIENE que
proporcionar su número de seguro social. El proporcionar su número de seguro social es
estrictamente voluntario.
¿COMO SE USARA MI NUMERO DE SEGURO SOCIAL?
Números de seguro social se usan para comparar información con las siguientes agencias:
•
Administración de Seguro Social (SSA)
•
Departamento de Contribuciones Sobre Ingresos (IRS)
•
Comisión de Seguridad de Empleo (ESC)
•
Departamento de Transportación (DOT)
•
Agencias de asistencia pública y de ESC fuera del estado, y
•
Cualesquiera otras agencias pertinentes.
Solamente usaremos números de seguro social para verificar ingresos y recursos.
Yo he leído y entiendo las declaraciones en esta forma. Firmando esto, yo estoy de acuerdo a
permitir comparaciones de los números de seguro social que yo proporciono usando sistemas de
computadora.
Firma del Solicitante/Representante: ____________________________ Fecha: __________
Firma del Trabajador Encargado de Verificar/Trabajador de Caso: ___________________
DMA-5001 (10/05)
MA-3200 Figure 9