Fecha de ultima menstruacion: ?

Barnet Medical Plaza
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Questionario de la Densidad de Osea
NombredePaciente:_______________________________________________________PID:_________
Fecha de hoy: _____/_____/______
Fecha de nacimiento: _____/_____/_______
Sex: MasculinoFemenino
Origen étnico: AfroamericanoBlancoHispanoAsiáticoOtro
Altura Anterior: ________________ Altura Actual: ______________ Peso Actual: __________________________
HistoriaGinecológica:
Fecha de ultima menstruacion:___________________Embarazada? _________________________________
Menopausia?SI
No
Histerectomía?Si No
Tehanremovidolosovarios? Si
No
Ausencia de Menstruaciones (que no sea el embarazo o la menopausia)?Si No
N
Terapia hormonal (si procede)? Si
NoCuando? ____________________Type? _____________
o
HistoriaMédica:
Ha tenido un studio de densidadoseaanteriomente? Adonde?_____________________Cuando? __________________
Ha tenidoun studio radiologica que require un contrasteinyectado o oral enlosultimos 7 dias? Si
No
Ha tenidouna pastille de calcium hoy?
Si
No Antecedentes familiars con Osteoporosis? Si No
Tomado cortisona o prednisona oral durante más de 3 meses?Si
No
Cirugía de reemplazo articular o de cadera?Si D No
Si esasi, cual? _________________________
D
Ha tenidocirujia de la espalda? DSiNo D
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c
Compruebetodas las otrascondicionesmédicas que sec aplican:
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a
a
Enfermedad óseaEnfermedad de paratiridesTrastornosAlimentariosCaídaen
el últimoaño
a
a
d
d
Osteoporosis Hipotirodismo(poco active)
LupusAsma
d
d
r
r
Enfermedad de rinonesHipotirodismo
(hiperactiva)
UsoCronica de Esteroides
DensidadOseabaja
z
r
r
o
ArtritisReumatoideAmenorrhea
Tipo o Duracion: o
o
o
n
Diabetes I / IIEnfermedadcelíaca____________________________
n
n
n
Cancer.Tipo:
__________________________
Fractura de hueso:
Quimioterapia?Si No
CualHueso? _____________________
Medicamentosactuales:
Estrogen Progesterone LuponZoladex
Cortisone Prednisone Tamoxifen Decadron
\
D
Fosamax/Alendronate Fosamax D Boniva Actonel Evista Zometa Reclast
e
SSRI’s: Lexapro Prozac Zoloft Medicamentosadicionales: _____________________________
c
a
Factores
de riesgo:
d
Tomasuplementos
de calcio?_______________Haceejercico seminal?Cuantasveces?_____________________
r
Toma Vitamin D?___________________Fuma cigarrillos? ___________
o
Levantapesas?___________Fumaba
en el pasado?Por cuanto tiempo? _________________
Consume
Alcohol?Cuantasbebidassemanales? ______________________
n
Firma:
__________________________________________________________________________________________________