Dislipidemia Mixta

Tratamiento de la Dislipidemia Mixta:
Slides Claves
DRA. Mary Vinocour
Endocrinóloga
Costa Rica
[email protected]
www.ampmd.com
Dislipidemia Mixta:
Aumento de LDL-Col y Triglicéridos :
LDL pequeñas y densas y HDL-c bajo…
.
Causas Pimarias : ( familiares) Dislipidemia familiar combinada ó
Disbetalipoproteinemia ( tipo III ). Son el 50% de las causas familiares de Enf. CV.
Causas Secundarias: obesidad , DM, Sd. Nefrótico, Hipotiroidismo, Medicamentos.
En ambas causas generalmente se presentan con las características de los
pacientes con sindrome metabólico.
Genest JJ et al, Circulation 1992; 85:2025
Christos Pitavos et al, Atherosclerosis 199(2008)402-407
Packard CJ et al, J Lipid Res 2000:41:305-18.l
Dislipidemia Mixta es el patrón más frecuente entre
los individuos que presentan EAC.
Niveles de lípidos en 136,905 pacientes hospitalizados con
enfermedad arterial coronaria
50 % LDL> 100 mg/dl, 55% HDL < 40 mg/dl y 40% TG > 150 mg/dl
Mit Sachdeva et al, Am Heart J. 2009; 157:111-7.e2
Impacto de la dislipidemia mixta sobre la tasa de eventos
cardiovasculares y disminución de éstos conforme
se alcanzan niveles óptimos!!!
59% del
Diferencia
De riesgo CV
La Dislipidemia Mixta es la que presenta un mayor Riesgo Cardiovascular.
(a) Curva de supervivencia de K-M para el cohorte de valores no óptimos de lípidos en línea basal,
según logro de los valores óptimos en las últimas muestras de laboratorio (n = 16.087).
11.007 pacientes alcanzaron otras combinaciones de valores óptimos de lípidos en la última evaluación.
M.J Cziraky et al,Int J Clin Pract, April 2011, 65, 4, 425–435
Impacto del alcance de los valores óptimos de lípidos en pacientes
con dislipidemia mixta sobre la tasa de eventos cardiovasculares
Estudios de intervención con estatinas, también
demuestran que a pesar de alcanzar la meta de LDL
col, los que persisten con TG altos y HDL bajos,
tienen entre un
30% y un 50 % más de riesgo CV.
27% del
riesgo CV
(b En la línea de base todos lo pacientes tienen LDL en meta. *Valores óptimos de lípidos incompletos son
pacientes que alcanzaron su meta de LDL pero no sus valores óptimos de lípidos para HDL y TG. ( n = 68.903).
Int J Clin Pract, April 2011, 65, 4, 425–435
Batgent C et al, Lancet 2005: 366; 1267-1278
Miller M, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:724-730.
Tratamiento de la Hiperlipidemia Mixta
LDL-C y TGs Altos
Cambio Terapéutico en el Estilo de Vida
Terapia con Fármaco
PASO 1
PASO 2
Lograr el LDL-C objetivo
Lograr el objetivo del col no-HDL
(si los TG >200 mg/dl)
Incrementar la reducción del LDL-C o agregar un Fibrato,
Niacina, Omega-3
En caso de que los triglicéridos sean > de 500 mg/dl ( ATP III) , ó > de 1000 mg/dl (Endocrine Society),
riesgo a pancreatitis aumenta en un 12 -38%.
J Clin Endocrinol Metab, Sep 2012, 97 (9): 2969 – 2989, NCEP ATP III. JAMA. 2001;285:2486-2497, Grundy SM, et al. Circ. 2004;110:227-239.
Guías: Metas de Lípidos recomendadas para pacientes con
Dislipidemia Mixta con Alto Riesgo de Eventos CV
Organización
Categoría de riesgo
Metas de lípidos (mg/dL)
LDL
No-HDL
ApoB
NCEP ATP III
Guías (2004)
•Riesgo alto.
•Riesgo muy alto.
<100
<70
<130
<100
NA
NA
ADA/ACC
Reporte de
consenso
(2008)
•Riesgo alto.
•Riesgo muy alto.
<100
<70
<130
<100
<90
<80
ESC/EAS
(2011)
•Riesgo alto
•Riesgo muy alto
<100
<70
<130
<100
NA
NA
ACE
(2012)
•Riesgo alto.
•Riesgo muy alto.
<100
<70
<130
<100
NA
NA
•Riesgo alto
• Considerar tratamiento a todos los pacientes
≤78 mg/dL ó
reducción ≥50
≤100
≤80
•Se trata todo DM mayo de 40 años con
1 FRCV independiente del LDL.
TG <150 mg/dl y HDL>40 en hombres y>50
mujeres.
<100; reducc.
≥30% -40%
<70 (razonable)
NA
NA
NA
NA
Guías
Canadienses
(2013)
ADA
(2013)
Endocr Pr Vol.18, Suppl 1. Mar-Apr, 2012
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 157-167
European Heart Journal (2011) 32:1345-1361
Diabetes Care January 2013 36:S1-S2; doi:10.2337/dc13-S001
Endocr Pr Vol.18, Suppl 1. Mar-Apr, 2012
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 157-167
European Heart Journal (2011) 32:1345-1361
Controversias en el manejo de la
Dislipidemia Mixta
El LDL-col, los Triglicéridos y él HDL.Col son factores de riesgo
independiente para enfermedad coronaria.
Los pacientes con dislipidemia mixta, a pesar de alcanzar la
meta del LDL.col, tienen un mayor riesgo residual.
Estudios de intervención con la asociación de Estatinas con Fibratos,
Niacina y /o Omega 3 no han logrado demostrar
contundentemente la reducción de eventos CV ,
ni de mortalidad total.
Guías actuales de manejo
Opciones de Tx que nos dan las guías para llegar
a las metas del col no HDL en la Dislipidemia Mixta:
1.Intensificar cambios en el estilo de vida.
2.Aumentar la dosis de la estatina.
3.Agregar a la estatina:
a.Fibrato
b. Niacina
c . Omega 3
Manejo de la dislipidemia usando terapia óptima para
reducción de lípidos
Porcentaje medio de cambio en lípidos reportado en la información de
prescripción de medicamentos para reducción de lípidos
Efecto de la monoterapia en la concentración, % de cambio
Medicamento
Dosis (mg/día)
LDL-C
TG
HDL-C
Atorvastatina
10-80
↓39-60
↓19-37
↑5-9
Fluvastatina
20-80
↓22-36
↓12-25
↑3-11
Lovastatina
10-80
↓21-32
↑9-↓10
↑5-10
Pitavastatina
1-4
↓31-45
↓13-22
↑1-8
Pravastatina
10-80
↓22-37
↓11-24
↑2-12
Rosuvastatina
5-40
↓45-63
↓10-35
↑8-14
Simvastatina
5-80
↓26-47
↓12-33
↑8-16
10/10 – 10/40
↓47-63
↓25-30
↑7-8
4.5 g
↓18
↑9
↑3
10
↓18
↓8
↑1
48-145
↓21
↓29
↑11
4.0 g
↑45
↓45
↑9
0.5-2.0 gd
↓7-16
↓16-38
↑14-22
Estatinas
Simvastatina + Ezetimibe
Colesevelam
Ezetimiba
Fenofibrato
Omega-3 (EPA/DHA)
Ácido nicotínico
The Annals of Pharmacotherapy. 2012 Oct., Vol. 46
TX no Farmacólogico en la Dislipidemia Mixta:
Reducciones de hasta 30% -35 % de TG, aumentos de 515% de HDL y reducciones de LDL en un 5-10%
Cambios en el estilo de vida:
Pérdida de peso
Disminuimos grasa saturada, CHO
simples y aumentar
grasa monosaturada , aumentar el
consumo de pescado ( omega 3).
Disminuimos el licor a no más de dos
tragos al día en hombres y no más de
uno por día en la mujer ( no
acumulables).
Ejercicio aeróbico ( 150 min por semana)
Suspención del fumado
Control de la glicémia
Valorar suspención de tratamientosc con
estrógenos, GC etc.
de Singh IM et al. JAMA. 2007;298:786–798,
Ballantyne CM et al, JCEM 2000;85:2089
Meta-análisis de seguridad de la co-administración de estatinas
con fenofibrato en pacientes con hiperlipidemia combinada
Resultados: Todos los eventos adversos
Am J Cardiol 2012;110:1296–1301
Meta-análisis Omega 3 como suplementos y
riesgo de eventos CV
(Jama september 12, 2012-vol 308,N10)
68 600 pacientes de 20 estudios clinicos randomizados
Número
RR (IC 95%)
Estudios
Eventos
Participantes
Resultado
17
6295
63279
0.96 (0.91 – 1.02)
Mortalidad por
todas las causas
13
3480
56407
0.91 (0.85 – 0.98)
Muerte cardiaca
7
1030
41751
0.87 (0.75 – 1.01)
Infarto al
miocardio
13
1755
53875
0.89 (0.76 – 1.04)
Derrame
9
1490
52589
1.05 (0.93 – 1.18)
Se favorece
omega-3
AGPIs
0.6
0.8
Se favorece
el control
1.0
1.2
Systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; DOI:10.1136/bmj.e6698.
The role of fatty acids from fish in the prevention of stroke. BMJ 2012
1.4
Conclusiones
• El paciente con dislipidemia mixta tiene un riesgo muy alto de
enf. CV, a pesar de reducir su nivel de LDL-col.
• Las guías recomiendan en pacientes con dislipidemia mixta de
alto riesgo CV , tener como meta secundaria el col no HDL.
• Estos pacientes son subtratados y generalmenten no alcanzan
la meta de col no HDL .
• Para llegar a la meta del col no HDL, tenemos que agregar un
fibrato y/o omega 3.
• Se requieren estudios randomizados en pacientes con
dislipidemia mixta , para demostrar que estas combinaciones
de tratamiento disminuyan el riesgo CV, mientras tanto…
prevalecen el seguimiento de las guías y nuestro juicio clínico.