¿Qué hay de nuevo en dislipidemia?

J.L. Zamorano
Jefe de Servicio de Cardiología,
Hospital Ramón y Cajal, Madrid
¿Qué hay de nuevo en dislipidemia?
ESC/EAS Guías para el manejo
de dislipidemias
Task Force para el manejo
de dislipidemias de la Sociedad Europea
de Cardiología (ESC) y la Sociedad
Europea de Aterosclerosis (EAS)
Objetivos
Dar a conocer las novedades que aportan las Guías
para el manejo de dislipidemias de la Sociedad
Europea de Cardiología y la Sociedad Europea
de Aterosclerosis
•
•
•
•
•
Formato de bolsillo
Material práctico
Material pedagógico
Guía de consulta rápida
Forma parte de programas de implementación y
educacionales
Tabla 1. Clases de recomendaciones
Clases de recomendaciones
Definición
Clase I
Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento es
beneficioso, útil y efectivo
Clase II
Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad o eficacia de un determinado
tratamiento o procedimiento
Clase IIa
El peso de la evidencia o la opinión está a favor de su utilidad o eficacia
Clase IIb
La utilidad o eficacia está peor establecida por la evidencia o la opinión
Clase III
Evidencia o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento no es útil o
efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial
Tabla 2. Niveles de evidencia
Nivel de evidencia A
Datos procedentes de múltiples estudios clínicos aleatorizados o
metaanálisis
Nivel de evidencia B
Datos procedentes de un único estudio clínico aleatorizado o de
grandes estudios no aleatorizados
Nivel de evidencia C
Consenso de opinión de expertos y/o estudios pequeños, estudios
retrospectivos y registros
Contenidos
•
•
•
•
•
•
•
•
Introducción
Riesgo cardiovascular total
Evaluación de laboratorio
Objetivos del tratamiento
Modificaciones del estilo de vida
Tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia
Tratamiento farmacológico de la hipertrigliceridemia
Medicamentos que afectan a las lipoproteínas de alta
densidad
• Manejo de las dislipidemias en diferentes escenarios
• Monitorización del tratamiento
Introducción
• La enfermedad cardiovascular (ECV) en Europa es la causa
más frecuente de muerte prematura y de discapacidad
• Crecimiento en los últimos años
• Coste económico: 192 billones €/año
• La enfermedad cardiovascular es una enfermedad
multifactorial:
– Factores modificables y no modificables
– Dislipidemia
• La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad
Europea de Aterosclerosis (EAS) han desarrollado la Guía
para el manejo de las dislipidemias como parte esencial en
la prevención de la enfermedad cardiovascular
Riesgo
cardiovascular
global
Estimación del riesgo cardiovascular
DEFINICIÓN
• Probabilidad de que una persona desarrolle un
evento cardiovascular aterosclerótico en un período
de tiempo
• Permite definir las estrategias de manejo
• La tabla SCORE (Estimación Sistemática del Riesgo
Coronario), derivada de estudios epidemiológicos,
busca facilitar la estimación del riesgo cardiovascular
(fig. 1-3) y estima el riesgo absoluto a 10 años de tener
un evento cardiovascular fatal
Estimación del riesgo cardiovascular
• Las personas con enfermedad cardiovascular conocida,
diabetes de tipo 2 o de tipo 1 con microalbuminuria,
niveles muy altos de factores de riesgo cardiovascular
individual y enfermedad renal crónica tienen un riesgo
cardiovascular muy alto o alto y necesitan manejo
activo de todos los factores de riesgo cardiovascular
• Para el resto de personas, se recomienda el uso del
modelo SCORE para estimar el riesgo cardiovascular
Recomendaciones para el uso
de las tablas SCORE
• Usar las tablas de bajo riesgo en países como Bélgica, Francia,
Grecia, Luxemburgo, España, Suiza y Portugal, entre otros. Las
tablas de alto riesgo se recomiendan en el resto de países de
Europa
• Para estimar el riesgo cardiovascular busque en la tabla el género,
hábito tabáquico y edad. Luego busque el recuadro más cercano a
la presión arterial sistólica y el colesterol total
• Para convertir el riesgo cardiovascular fatal en riesgo cardiovascular
total (fatal + no fatal), multiplique por 3 en hombres y por 4 en
mujeres
Valores equivalentes de colesterol total aproximados para las figuras 1-3
mmol/l
mg/dl
4
5
6
7
8
150
190
230
270
310
Figura 1. Tabla SCORE Alto Riesgo
SCORE
15%
10%- 14%
5%- 9%
Riesgo a 10 años de
3%- 4%
enf er medad car diovascular f at al en
2%
población de
1%
alt o r iesgo car diovascular
MUJERES
<1%
No fumador
Fumador
HOMBRES
Edad No fumador
Fumador
180
7
8
9 10 12
13 15 17 19
22
160
5
5
6
7
8
9 10 12 13
16
140
3
3
4
5
6
6
7
8
9
11
120
2
2
3
3
4
4
5
5
6
7
180
4
4
5
6
7
8
9 10 11
160
3
3
3
4
5
5
6
7
8
140
2
2
2
3
3
3
4
5
5
6
120
1
1
2
2
2
2
3
3
4
180
2
2
3
3
4
4
5
5
160
1
2
2
2
3
3
3
4
140
1
1
1
1
2
2
2
120
1
1
1
1
1
1
180
1
1
1
2
2
160
1
1
1
1
1
140
0
1
1
1
120
0
0
1
180
0
0
160
0
0
140
0
0
120
14 16 19 22 26
26 30 35 41 47
9
11 13 15 16
18 21 25 29 34
6
8
9
11 13
13 15 17 20 25
4
5
6
7
9
9 10 12 14 17
13
9
11 13 15 18
18 21 24 28 33
9
6
7
9 10 12
12 14 17 20 24
4
5
6
7
9
8 10 12 14 17
4
3
3
4
5
6
6
6
7
6
7
8 10 12
4
5
4
5
6
7
8
8
9
11 13 16
2
3
3
3
3
4
5
6
5
6
8
9
11
1
2
2
2
2
2
3
3
4
4
4
5
6
8
2
2
3
3
4
4
4
5
6
7
7
8 10 12 14
1
2
2
2
3
2
3
3
4
5
5
6
7
8 10
1
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
4
5
6
7
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
4
5
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
4
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
2
2
2
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
2
2
65
60
55
50
40
7
8 10 12
12 13 16 19 22
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
C o lest er o l ( mmo l / l )
Figura 1. Tabla SCORE Alto Riesgo
5% - 9%
Riesgo a 10 años de
3% - 4%
enfermedad cardiovascular fatal en
2%
población de
1%
alto riesgo cardiovascular
MUJERES
< 1%
No fumador
Fumador
Edad
HOMBRES
No fumador
Fumador
180
4
5
6
6
7
9
9
11
12
14
8
9
10 12 14
15 17 20 23 26
160
3
3
4
4
5
6
6
7
8
10
5
6
7
8
10
10 12 14 16 19
140
2
2
2
3
3
4
4
5
6
7
4
4
5
6
7
7
8
9
11
13
120
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
2
3
3
4
5
5
5
6
8
9
180
4
3
3
4
4
5
5
6
7
8
5
6
7
8
9
10 11
160
2
2
2
2
3
3
4
4
5
5
3
4
5
5
6
7
8
9
11
13
140
1
1
1
2
2
2
2
3
3
4
2
3
3
4
4
5
5
6
7
9
120
1
1
1
1
1
1
2
2
2
4
2
2
2
3
3
3
4
4
5
6
180
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
3
4
4
5
6
6
7
8
10 12
160
1
1
1
1
1
2
2
2
3
3
2
2
3
3
4
4
5
6
7
8
140
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
2
2
2
3
3
3
4
5
6
120
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
4
180
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
4
4
4
5
6
7
160
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
4
5
140
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
120
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
180
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
2
2
160
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
140
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
120
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
5
6
7
8
4
5
6
7
65
60
55
50
13 15 18
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
8
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
40
Colesterol (mmol/l)
Tabla de riesgo relativo
No fum ador
Fum ador
180
3
3
4
5
6
6
7
8
10
12
160
2
3
3
4
4
4
5
6
7
8
140
1
2
2
2
3
3
3
4
5
6
120
1
1
1
2
2
2
2
3
3
4
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
Colesterol (m m ol/l)
• La tabla puede ser usada para personas más jóvenes
• Esta tabla se refiere al riesgo relativo, no al riesgo absoluto. Una
persona en el extremo superior derecho tiene un riesgo 12 veces mayor
que una que esté en el extremo inferior izquierdo
El riesgo será mayor que el indicado en las tablas en:
• Individuos socialmente deprimidos
• Sedentarios
• Diabéticos
• Individuos con valores bajos de colesterol transportado por lipoproteínas
de alta densidad (HDL-C), o de apolipoproteína A1 (apo-A1), incremento
de triglicéridos, fibrinógeno, homocisteína, apolipoproteína B (apo-B),
lipoproteína, hipercolesterolemia familiar o incremento en proteína C
reactiva de alta sensibilidad (PCR-as)
• Asintomáticos con evidencia preclínica de aterosclerosis (carótida)
• Empeoramiento de la función renal
• Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura
Niveles de riesgo cardiovascular
Riesgo muy alto
• Enfermedad cardiovascular documentada, infarto de miocardio previo, síndrome coronario agudo, revascularización coronaria
y otros procedimientos de revascularización, ictus cerebral isquémico, EAP
• Diabetes de tipo 2 o de tipo 1 con daño de órgano diana (como microalbuminuria)
• Enfermedad renal crónica de moderada a grave (tasa de filtración glomerular [TFG] < 60 ml/min/1,73 m2)
• SCORE calculado a 10 años > 10%
Riesgo alto
• Marcada elevación de factores de riesgo como dislipidemia familiar e hipertensión grave
• SCORE > 5% e < 10%
Riesgo moderado
• SCORE > 1% e < 5% a 10 años
Riesgo bajo
• SCORE < 1% a 10 años
Tabla 3. Estrategias de intervención
Niveles de colesterol transportado por lipoproteínas de baja densidad (LDL-C)
Riesgo
cardiovascular
70 a < 100 mg/dl
1,8 a < 2,5 mmol/l
100 a < 125 mg/dl
2,5 a < 4,0 mmol/l
115 a < 190 mg/dl
4,0 a 4,9 mmol/l
> 190 mg/dl
< 4,9 mmol/l
Muy alto
Intervención en el
Intervención en el
estilo de vida y
estilo de vida y
considere fármaco* fármaco inmediato
Intervención en el
estilo de vida y
fármaco inmediato
Intervención en el
estilo de vida y
fármaco inmediato
Intervención en el
estilo de vida y
fármaco inmediato
Alto
Intervención en el
Intervención en el
Intervención en el
estilo de vida y
estilo de vida y
estilo de vida y
considere fármaco* considere fármaco* fármaco inmediato
Intervención en el
estilo de vida y
fármaco inmediato
Intervención en el
estilo de vida y
fármaco inmediato
Intervención en el
estilo de vida y
considere fármaco
si no se controla
Intervención en el
estilo de vida y
considere fármaco
si no se controla
Intervención en el
estilo de vida y
considere fármaco
si no se controla
Intervención en el
estilo de vida
Intervención en el
estilo de vida y
considere fármaco
si no se controla
Moderado
Bajo
< 70 mg/dl
< 1,8 mmol/l
Intervención en el
estilo de vida
No intervención
Intervención en el
estilo de vida
No intervención
Intervención en el
estilo de vida
Evaluación de laboratorio
Tabla 4. Recomendaciones para estudio de perfil lipídico en la evaluación del riesgo cardiovascular
Condición
Hombres > 40 años y mujeres > 50 años o posmenopáusicas
Clasea/ Nivelb
IIb/C
Enfermedad cardiovascular establecida
I/C
Diabetes de tipo 2
I/C
Fumadores
I/C
Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura
I/C
Hipertensión arterial
I/C
Obesidad
I/C
Enfermedades crónicas inflamatorias
I/C
Enfermedad renal crónica
I/C
Terapia antirretroviral
I/C
Enfermedad arterial periférica
I/C
Aumento de espesor de íntima-media carotídea o placas
Hijos de pacientes con dislipidemia grave
• La evaluación lipídica de base sugerida es:
colesterol total (CT), triglicéridos (TG), HDL-C y
LDL-C, colesterol no HDL (no HDL-C) y la relación
CT/HDL-C
• El LDL-C se puede calcular con la fórmula de
Friedewald a menos que los triglicéridos estén
elevados (> 4,5 mml/l o 400 mg/dl,
aproximadamente)
Fórmula de Friedewald
En mmol/l: LDL-C = CT – HDL-C – TG/2,2
En mg/dl: LDL-C = CT – HDL-C – TG/5
Tabla 5. Recomendaciones para análisis de lípidos en la valoración inicial de riesgo cardiovascular
Recomendaciones
Colesterol total y LDL-C para estimación de riesgo cardiovascular
Triglicéridos y HDL-C para estimación de riesgo adicionales
Clasea/Nivelb
I/C
No HDL-C considerado como marcador de riesgo alternativo
Lipoproteína en casos seleccionados con alto riesgo
Apo-B como marcador de riesgo alternativo
IIa/C
Relación apo-B/apo-AI y relación no HDL-C/HDL-C como marcadores de riesgo alternativo
IIb/C
Tabla 6. Recomendaciones para análisis de lípidos para caracterización de dislipidemias antes del tratamiento
Recomendaciones
LDL-C como análisis lipídico primario
El análisis de triglicéridos brinda información adicional
HDL-C para análisis previo al tratamiento
Clasea/Nivelb
I/C
No HDL-C o apo-B para caracterización futura de casos especiales
Lipoproteínas para casos de alto riesgo
IIa/C
El colesterol total puede considerarse, pero no es suficiente para la caracterización de la
dislipidemia
IIb/C
Tabla 9. Recomendaciones para análisis de lípidos como objetivo de tratamiento en la prevención de enfermedad
cardiovascular
Recomendaciones
LDL-C como objetivo del tratamiento
Clasea/Nivelb
I/A
Colesterol total como objetivo de tratamiento si no hay otro análisis disponible
Triglicéridos en dislipidemias con altos valores de triglicéridos
No HDL-C y apo-B como objetivos de tratamiento secundarios
IIa/B
HDL-C no se recomienda como objetivo del tratamiento
La relación apo-B/apo-AI y no HDL-C/HDL-C no se recomiendan como objetivos del
tratamiento
III/C
• El colesterol total se recomienda para la estimación total del
riesgo cardiovascular mediante el sistema SCORE
• El LDL-C permanece como unos de los principales factores
para la estimación de riesgo
• Los triglicéridos y el HDL brindan información adicional
predictora de riesgo cardiovascular
• No HDL-C y apo-B: marcadores de riesgo alternativo,
especialmente en hiperlipidemias combinadas, diabetes,
síndrome metabólico o enfermedad renal crónica
• Lipoproteínas: casos seleccionados de alto riesgo y en sujetos
con historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura
Tratamiento
Tabla 8. Recomendaciones para objetivos del tratamiento para LDL-C
Recomendaciones
Clasea/Nivelb
En pacientes con muy alto riesgo cardiovascular el objetivo de LDL-C es < 1,8 mmol/l
(menos de ~70 mg/dl) y/o ≥ 50% de reducción de LDL-C cuando el objetivo no se puede
alcanzar
I/A
En pacientes con alto riesgo cardiovascular debe considerarse un LDL-C objetivo
< 2,5 mmol/l (menos de ~100 mg/dl)
IIa/A
En pacientes con moderado riesgo cardiovascular debe considerarse un LDL-C objetivo
< 3 mmol/l (menos de ~115 mg/dl)
IIa/C
Objetivos
• Basados en estudios clínicos, en los cuales se ha usado
principalmente el LDL-C como indicador de respuesta al tratamiento
• LDL-C es el objetivo primario del tratamiento
• Las metas en cuanto al valor de LDL-C dependen del nivel de riesgo
cardiovascular total
• Los niveles de apo-B se han medido en algunos estudios, y se ha
definido como un factor de riesgo tan bueno como el LDL-C, si está
disponible se ha definido como objetivo un valor < 80 mg/dl y 100
mg/dl en pacientes con muy alto y alto riesgo cardiovascular,
respectivamente (recomendación de clase IIaB)
• Si se utiliza el no HDL-C, los objetivos son valores < 2,6 mmol/l
(menos de ~100 mg/dl) y < 3,3 mmol/l (menos de ~130 mg/dl) en
pacientes con muy alto y alto riesgo cardiovascular,
respectivamente (recomendación de clase IIaB)
Tabla 9. Impacto de cambios en estilo de vida específicos en los valores de lípidos
Magnitud del efecto
Nivel de evidencia
Disminuir grasas saturadas y/o trans de la dieta
+++
A
Incrementar fibra de la dieta
++
A
Disminuir colesterol de la dieta
++
B
Disminuir el peso corporal excesivo
+
B
Utilizar productos con proteína de soja
+
B
Incrementar la actividad física habitual
+
A
Disminuir el peso corporal excesivo
+++
A
Disminuir la ingesta de alcohol
+++
A
Disminuir la ingesta de monosacáridos y disacáridos
+++
A
Incrementar la actividad física habitual
++
B
Disminuir la cantidad total de hidratos de carbono de la dieta
++
A
Utilizar suplementos de ω3-grasa polinsaturada
++
A
Reemplazar las grasas saturadas por monoinsaturadas o polinsaturadas
+
B
Disminuir grasa trans saturada de la dieta
+++
A
Incrementar la actividad física habitual
+++
A
Disminuir el peso corporal excesivo
++
A
Disminuir los hidratos de carbono de la dieta y reemplazarlos por grasas insaturadas
++
A
Consumo moderado de alcohol
++
B
Entre las comidas ricas en hidratos de carbono preferir las que tienen bajo índice glucémico y alto
contenido de fibra
+
C
Dejar el tabaco
+
B
Reducir la ingesta de monosacáridos y disacáridos
+
C
Intervenciones en el estilo de vida para disminuir colesterol total y LDL-C
Intervenciones en el estilo de vida para disminuir triglicéridos
Intervenciones en el estilo de vida para incrementar HDL-C
• Los factores dietéticos y cambios en el estilo de vida pueden influir
en la aterogénesis directamente o a través de efectos en los
factores de riesgo cardiovascular tradicionales
• Hábitos alimentarios locales
• Frutas, vegetales, legumbres, nueces, cereales integrales y pescado
• Reemplazar grasas saturadas por grasas monoinsaturadas y
polinsaturadas
• Consumo de sal inferior a 5 g/día
• Para pacientes consumidores de alcohol: ingesta moderada
< 10-20 g/día para mujeres y < 20-30 g/día para hombres.
Abstención en caso de hipertrigliceridemia
• Actividad física al menos 30 minutos al día
• El tabaco debe ser abolido
Tratamiento farmacológico
para la hipercolesterolemia
Tabla 10. Estrategia general
1.
Evaluar el riesgo cardiovascular total del paciente
2.
Involucrar al paciente con las decisiones en el manejo del riesgo cardiovascular
3.
Identificar el LDL-C objetivo de acuerdo con el riesgo cardiovascular
4.
Calcular el porcentaje de reducción del LDL-C requerido para alcanzar el objetivo
5.
Escoger la estatina que proporcione esta reducción
6.
Titular el tratamiento de acuerdo a la respuesta
7.
Si la estatina no puede alcanzar el objetivo, considere combinaciones farmacológicas
Tabla 11. Opciones terapéuticas para el manejo de la hipercolesterolemia
1.
Estatinas
2.
Secuestradores de ácidos biliares
3.
Inhibidores de la absorción de colesterol
4.
Ácido nicotínico
5.
Combinaciones de medicamentos
Estatinas
• Disminución de la mortalidad y morbilidad
cardiovascular
• Prevención primaria y secundaria
• El beneficio clínico de las estatinas es
independiente del tipo de estatina, pero es
dependiente de la magnitud de la reducción del
LDL-C; por ello la selección de la estatina
dependerá de la reducción de LDL-C que se
requiera para alcanzar el objetivo en un paciente
dado
Tabla 12. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia
Recomendaciones
Clasea/Nivelb
Prescribir estatinas hasta la máxima dosis recomendada, o hasta la mayor dosis tolerada para
alcanzar el LDL-C objetivo
I/A
En caso de intolerancia a la estatina, se pueden prescribir secuestradores de ácidos biliares o
ácido nicotínico
IIa/B
En caso de intolerancia a la estatina, se puede usar un inhibidor de absorción del colesterol,
solo o en combinación con secuestradores de ácidos biliares o ácido nicotínico
IIb/C
Si no se alcanza el objetivo de LDL-C, se pueden utilizar combinaciones de estatinas con un
inhibidor de absorción del colesterol, secuestradores de ácidos biliares o ácido nicotínico
IIb/C
• La estatina es bien tolerada, con efectos adversos graves poco
frecuentes
• Reacciones adversas a medicamentos: miopatía que puede
progresar a rabdomiólisis, a fallo renal e incluso muerte; la
incidencia es muy baja
• La combinación de estatinas más fibratos, en especial con el
gemfibrozilo, eleva el riesgo de miopatía, por ello la combinación
con gemfibrozilo debe realizarse con cautela
• La elevación de transaminasas hepáticas, que se produce en 0,52%, de los pacientes es dependiente de la dosis; se revierte
generalmente con la disminución de la dosis de la estatina
• La ezetimiba es el principal inhibidor de la absorción de colesterol,
una opción útil cuando el objetivo terapéutico no es alcanzado
con la máxima dosis de estatina tolerada o en pacientes
intolerantes o con contraindicaciones para las estatinas
Tratamiento de hipertrigliceridemia
Tabla 13. Causas posibles de hipertrigliceridemia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Predisposición genética
Obesidad
Diabetes de tipo 2
Ingestión de alcohol
Dieta rica en hidratos de carbono simples
Enfermedad renal crónica
Hipotiroidismo
Enfermedades autoinmunes
Medicamentos como: corticosteroides, estrógenos, tamoxifeno, antihipertensivos (p. ej., agentes betabloqueantes
adrenérgicos excepto carvedilol, tiazidas), isotretinoína, ciclosporina, antirretrovirales (inhibidores de las proteasas),
medicaciones psicotrópicas (fenotiazinas, antipsicóticos de segunda generación)
Tabla 14. Opciones terapéuticas para el manejo de la hipertrigliceridemia
1.
Estatinas
2.
Fibratos
3.
Ácido nicotínico
4.
Ácidos grasos ω3: ácido eicosapentanoico (EPA) y ácido docosahexanoico (DHA)
• Evaluar el riesgo cardiovascular total
• El objetivo primario siempre debe ser alcanzar el LDL-C basándose
en el nivel de riesgo cardiovascular
• Cambios en el estilo de vida, con énfasis en la restricción de ingesta
calórica y de grasas, así como abstinencia de alcohol
• El uso de medicamentos debe ser considerado sólo en sujetos con
valores de triglicéridos > 2,3 mmol/l (más de ~200 mg/dl) que no
han podido lograr una reducción de éstos a pesar de cambios en el
estilo de vida y que, además, tienen un riesgo cardiovascular total
alto
• Estatina: primera opción, ya que reduce tanto el riesgo
cardiovascular total como los valores de triglicéridos. Las estatinas
más potentes (atorvastatina, rosuvastatina y pravastatina) han
demostrado una disminución importante de los triglicéridos,
especialmente a altas dosis
Tabla 7. Recomendaciones para análisis de lípidos como objetivo
de tratamiento en la prevención de enfermedad cardiovascular
Recomendaciones
LDL-C como objetivo del tratamiento
Clasea/Nivelb
I/A
CT como objetivo de tratamiento si no hay
otro análisis disponible
TG en dislipidemias con altos niveles de TG
IIa/B
No HDL-C y apo B como objetivos de
tratamiento secundarios
HDL-C no se recomienda como objetivo del
tratamiento
Relación apo B apo A1 y relación no HDL-C /
HDL-C no se recomiendan como objetivos
del tratamiento
III/C
Combinación
•
•
•
•
La ezetimiba reduce el LDL-C el15-22%
Ezetimiba + estatina = reduccion adicional
del LDL-C del 15-20%
Estudio SEAS
Estudio SHARP: se demostró una
reducción del 17% en la tasa de eventos
cardiovasculares en el grupo de
tratamiento con simvastatina + ezetimiba
respecto al grupo control
• La ezetimiba puede utilizarse como
tratamiento de segunda línea asociado a
estatinas cuando el objetivo terapéutico no se
alcance con las dosis máximas toleradas de
estatinas o en pacientes con intolerancia o
contraindicaciones a éstas
• Independiente de la ingestión de comida
• Sin efectos clínicamente significativos asociados a
edad, sexo o raza
• No es preciso ajustar la dosis en pacientes con
afección hepática leve o insuficiencia renal de
leve a grave
• Se puede administrar en combinación con
cualquier dosis de cualquier estatina
• No se han comunicado efectos secundarios
graves
Tabla 15. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hipertrigliceridemia
Recomendaciones
Clasea/Nivelb
En pacientes con alto riesgo cardiovascular e hipertrigliceridemia a pesar de cambios en el estilo de vida, podrían usar los
siguientes medicamentos:
Se recomienda:
•Fibratos
I/B
Deberían considerarse:
•Ácido nicotínico
•Ácido nicotínico más laropiprant
•Ácidos grasos ω3
•Estatina más ácido nicotínico
•Estatina más fibrato
IIa/B
IIa/C
IIa/B
IIa/A
IIa/C
Puede considerarse
•Combinaciones con ácidos grasos ω3
IIb/B
• Los fibratos tienen buena eficacia para disminuir los triglicéridos, son
generalmente bien tolerados y tienen pocos efectos adversos (entre ellos,
el más importante es la miopatía)
• El ácido nicotínico reduce efectivamente no sólo los triglicéridos, sino
también el LDL-C, e incrementa el HDL-C. El efecto adverso más frecuente
es el enrojecimiento facial, por lo cual debe titularse paulatinamente, usar
además aspirina como moduladora de este efecto y, últimamente, el uso
de la combinación ácido nicotínico y laropiprant ha mostrado disminución
de la incidencia de este efecto colateral
• Los ácidos grasos ω3 han sido aprobados por la Food and Drug
Administration (FDA) como un medicamento adjunto a la dieta si los
triglicéridos son > 5,6 mmol/l (~496 mg/dl)
• La combinación de una estatina y un fibrato, particularmente fenofibrato,
bezafibrato o ciprofibrato, da como resultado una disminución de LDL-C y
triglicéridos, con elevación de HDL-C. Dado el riesgo de miopatía, el
régimen gemfibrozilo-estatina debe aplicarse con extremada prudencia
Tabla 16. Recomendaciones si se considera el tratamiento para elevar el HDL-C bajo
Recomendaciones
Clasea/Nivelb
La niacina es la medicación más eficaz para elevar el HDL-C y debe tenerse en cuenta
IIa/A
Las combinación de estatinas y fibratos elevan el HDL-C y deben valorarse
IIb/B
Tabla 17. Resumen de la eficacia de combinaciones de medicamentos para el manejo de dislipidemias mixtas
Con estatinas se puede lograr incremento en los valores de HDL-C y disminución en triglicéridos y LDL-C. Sin embargo, se puede
considerar la combinación de ácido nicotínico y una estatina
La combinación de estatinas y fibratos también puede ser útil, con control de la miopatía. La combinación con gemfibrozilo debe
evitarse
Si los triglicéridos no son controlados con estatinas o fibratos, se pueden prescribir ácidos grasos ω3
• Los valores bajos de HDL-C constituyen un predictor de
riesgo de desarrollo de aterosclerosis prematura y
enfermedad cardiovascular
• Los niveles de HDL-C pueden incrementarse en un 10%
con cambios en el estilo de vida, incluyendo reducción
de peso, ejercicio, suspensión del tabaquismo y
consumo moderado de alcohol
• Si no se logran valores adecuados de HDL-C, puede
llegar a requerirse tratamiento farmacológico
Tabla 18. Recomendaciones para el manejo de pacientes con situaciones especiales
Recomendaciones
Clasea/Nivelb
La hipercolesterolemia familiar debe sospecharse en pacientes con enfermedad cardiovascular si se da en
hombres menores de 50 años y mujeres menores de 60 y en sujetos con familiares con enfermedad
cardiovascular prematura o con historia familiar de hipercolesterolemia familiar
I/C
Se recomiendan altas dosis de estatina en caso de hipercolesterolemia familiar
I/C
En la hipercolesterolemia familiar, el objetivo del tratamiento es alcanzar valores de LDL-C para sujetos de
alto riesgo de < 2,5 mmol/l (menos de ~100 mg/dl), o en presencia de enfermedad cardiovascular y riesgo
muy alto alcanzar valores < 1,8 mmol/l (menos de ~70 mg/dl)
IIa/C
En mujeres, los medicamentos hipolipidemiantes no deben prescribirse cuando se planea un embarazo,
durante éste o durante el período de lactancia materna
En ancianos se recomienda inicio de medicamentos hipolipidemiantes en dosis bajas con titulación paulatina
I/C
En todos los pacientes con diabetes de tipo 1 con microalbuminuria y enfermedad renal crónica, se
recomienda la disminución de LDL-C (al menos el 30%) con estatinas como primera elección,
independientemente de las concentraciones basales del LDL-C
I/C
En pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica, y en pacientes
sin enfermedad cardiovascular mayores de 40 años y con uno o más factores de riesgo cardiovascular o
marcadores de daño a órgano blanco, se recomienda como meta unos valores de LDL-C < 1,8 mmol/l (menos
de ~70 mg/dl)
I/B
En todos los pacientes con diabetes de tipo 2, el objetivo son valores de LDL-C < 2,5 mmol/l (menos de
~100 mg/dl)
I/B
Dislipidemias familiares
• Confirmar el diagnóstico con criterios clínicos
o si está disponible con análisis de ácido
desoxirribonucleico (ADN)
• Evaluación inicial para detectar la presencia de
enfermedad aterotrombótica significativa
• Tratamiento riguroso, con altas dosis de
estatinas, o combinada si no se logran los
objetivos
Tabla 19. Recomendaciones para el manejo de pacientes con situaciones especiales (continuación)
Recomendaciones
Clasea/Nivelb
En pacientes con síndrome coronario agudo debe iniciarse tempranamente tratamiento intenso con
estatinas
El tratamiento con estatinas para disminuir el colesterol no está indicado en pacientes con fallo cardiaco
de moderado a grave (clasificación de la New York Heart Association [NYHA] de III-IV)
III/A
El tratamiento hipolipidemiante no está indicado en pacientes con enfermedad valvular sin enfermedad
cardiovascular
III/B
La enfermedad renal crónica es un equivalente de enfermedad cardiovascular; en estos pacientes se
recomienda la reducción del LDL-C como objetivo primario del tratamiento
I/A
En ancianos se recomienda inicio de medicamentos hipolipidemiantes en dosis bajas con titulación
paulatina
I/C
En caso de enfermedad renal crónica de moderada a grave debe alcanzarse como meta un LDL-C < 1,8
mmol/l (menos de ~70 mg/dl)
IIa/C
En pacientes sometidos a un trasplante, la estatina es el agente de primera línea, debe iniciarse en dosis
bajas con titulación paulatina
IIa/B
En pacientes con accidente cerebral isquémico no cardioembólico o accidente isquémico transitorio se
recomienda el uso de estatinas
I/A
Los pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) deben recibir tratamiento con
un objetivo de LDL-C definido para alto riesgo
• Síndrome coronario agudo: inicio de estatinas en dosis altas
durante los primeros 4 días de hospitalización, con revaloración a
las 4-6 semanas para determinar si se ha alcanzado el objetivo
terapéutico
• El LDL-C objetivo en estos pacientes es < 1,8 mmol/l (menos de
~70 mg/dl)
• Enfermedad renal crónica: preferir los medicamentos que se
eliminan por la vía hepática (fluvastatina, atorvastatina,
pitavastatina y ezetimiba)
• El fenofibrato no es dializable, y no debería usarse en pacientes con
una tasa de filtración glomerular < 50 ml/min/1,73m2
• El gemfibrozilo debe reducirse a 600 mg/día si la tasa de filtración
glomerular es < 60 ml/min/1,73m2, y suspenderse si es
< 30 ml/min/1,73m2
Tabla 20. Recomendaciones para la monitorización de lípidos y enzimas en pacientes con tratamientos hipolipidemiantes
Monitorización de lípidos
• Valoración inicial antes del tratamiento y otra con un intervalo de 1-12 semanas, excepto en caso de síndrome coronario agudo
• Control a las 8 (+ 4) semanas tras el inicio del tratamiento o si éste se reajusta
• Control anual si se alcanzó el objetivo en los lípidos
Monitorización de enzimas hepáticas
• Valoración inicial de alanino-amino-transferasa (ALT) antes del tratamiento
• Control a las 8 semanas tras el inicio del tratamiento o si éste se reajusta
• Control anual si la ALT < 3 ͯ límite superior de normalidad (LSN)
Monitorización de enzimas musculares
• Valoración inicial de creatinacinasa antes del tratamiento. Si esta enzima es > 5 x LSN, no iniciar tratamiento farmacológico y
reevaluar
• No se requiere monitorización de rutina de creatinacinasa
• Evalúe la creatinacinasa si el paciente desarrolla mialgias
¿Qué hacer si las enzimas hepáticas se elevan?
Si es < 3 x LSN:
•Continúe la terapia y reevalúe enzimas en 4-6 semanas
Si es ≥ 3 x LSN:
•Retire la estatina o reduzca la dosis, reevalúe en 4-6 semanas; considere la reintroducción cautelosa de la terapia cuando la ALT
retorne a la normalidad
¿Qué hacer si las enzimas musculares se elevan?
Si es ≤ 5 x LSN:
•Si no hay síntomas musculares continúe con la estatina y considere una posterior reevaluación de la creatinacinasa
•Si hay síntomas musculares, controle los síntomas y la creatinacinasa regularmente
Si es > 5 x LSN:
•Suspenda el tratamiento y reevalúe la función renal y la creatinacinasa cada dos semanas
•Considere la posibilidad de elevación de la creatinacinasa transitoria por otras causas como ejercicio muscular
•Considere causas secundarias de miopatía si la creatinacinasa permanece elevada