La teoría de cuanto más bajo (c-LDL) mejor. El tratamiento de

La teoría de cuanto más bajo (c-LDL) mejor.
El tratamiento de alta intensidad para disminuir el
colesterol
l
l LDL
LDL.
LUIS MASANA
Unidad de Medicina Vascular y Metabolismo
Hospital Universitario “Sant Joan”
Universitat Rovira i Virgili
REUS - SPAIN
Pacientes de muy alto riesgo:
LDL inferior a 70 mg/dl
Pacientes de muy alto riesgo:
Estatinas de alta intensidad
Se definen tres niveles de intensidad en el tratamiento con estatinas
Las estatinas eran los únicos fármacos que habían mostrado eficacia en la
reducción de eventos cardiovasculares.
ACCELERATE
Evacetrapib
HPS2-THRIVE
Niacina
El colesterol vehiculizado
por las LDL (y otras
lipoproteínas) es un agente
ETIOLÓGICO de la
arteriosclerosis
Ultrastructural Features of Human Atherosclerosis
Ultrastructural Pathology, 37(1), 43–51, 2013
Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective metaanalysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration*
40 mg/dl de
descenso de LDL se
asocian a un 20 % de
disminución de RR
Lancet 2005; 366: 1267–78 , Lancet 2010; 2015
Percentage risk reduction versus percentage reduction in total cholesterol level in the
CPPT were comparable to the results in previous studies, whether using drugs or diet to
decrease the cholesterol level.
level
Very Low Levels of Atherogenic Lipoproteins and
the Risk for Cardiovascular Events
38,153 patients on statin therapy; 6,286 major cardiovascular events
Risk for Major Cardiovascular Events, by Achieved LDL
LDL-C
C Concentration
Event rate
>175
150-<175
125-<150
100-<125
75-<100
50-<75
50
<75
<50
0
5
Boekholdt SM at al JACC 2014,64:485-94
10
15
20
25
30
35
Las placas de ateroma progresan en los pacientes que no responden
a la terapia con estatinas
Porcentaje Volumen Ateroma
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
RESPONDEDORES
Porcentaje Volumen Ateroma
Yu Kataoka et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015;35:990-995.
NO RESPONDEDORES
Respondedores
0,09
No Respondedores
1,19
Comparison of Effect of 10 mg/dl Lower LDL-C on Risk of CHD Mediated by
Polymorphisms in Up to 63,746 Cases of CHD and 130,681 Control Subjects
Ference BA et al. J Am Coll Cardiol 2015
Ference BA et al. J Am Coll Cardiol 2015
Plot of the IMPROVE-IT Trial Data and Statin Trials for Change
in Low-Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol versus Clinical Benefit.
DOI: 10.1056/NEJMoa1410489
El descenso de LDL
inducido por Ezetimiba
produce la misma
reducción de riesgo que el
inducido por estatinas
El beneficio asociado al descenso de LDL se mantiene de
forma progresiva al menos hasta LDL de 50 mg/dl
IMPROVE-IT should not be interpreted as
showing anything uniquely beneficial about
the use of ezetimibe. Indeed, the real
Implication of IMPROVE-IT is to suggest that
all reductions in LDL levels, regardless of
mechanism, are of equivalent benefit
The 2013 guidelines do not
recommend the use of specific
targets for LDL cholesterol levels,
but they do acknowledge that some
patients may have an “insufficient
response to statin therapy” and
that in such patients the addition of
a non-statin agent may be
considered.
The
results
of
IMPROVE-IT should,
h ld at a minimum,
i i
reinforce such a recommendation
and will undoubtedly rekindle
arguments
t in
i favor
f
off targets
t
t for
f
LDL cholesterol levels.
Post hoc Analysis of Adjudicated Major Adverse Cardiovascular Events
(ODYSSEY OUTCOMES endpoint and OSLER studies)
Robinson JG et al. NEJM , 2015 / Sabatine MC et al. NEJM 2015
RISK
BENEFIT
Side effects
CV diseases
reduction
Myopathy
Diabetes
Transaminases
elevation
Increased
survival
Stroes ES et al. European Heart Journal (2015) 36, 1012–1022
The use of statins in people at risk of developing diabetes mellitus:
Evidence and gguidance for clinical p
practice
The diabetogenic effects of statins appear to be dose-related.
N.A. Sattar et al. / Atherosclerosis Supplements 15 (2014) 1e15
Comparison of the NNT to prevent one ASCVD and the NNH to
cause an excess case of an adverse event by absolute ASCVD level
Robinson JG. Curr Op Lipidol 2015; 26: 228-35
Primary outcome – NODM
IMPROVE-IT
NODM = antihypergycemic med and/or 2 fasting glucoses > 7 mmol/L
Tratamiento con estatinas de alta intensidad
Tratamiento hipocolesterolemiante de alta/muy alta
intensidad
Masana L, Pedro-Botet J, Civeira F. Atherosclerosis 2015; 240: 161-2
Classification of cholesterol-lowering therapy
according to LDL cholesterol reduction intensity
Masana L, Pedro-Botet J, Civeira F. Atherosclerosis 2015; 240: 161-2
53
59
71
240(6.22)
52
58
71
235(6.09)
51
57
70
230(5.96)
50
56
69
225(5.83)
49
55
69
220(5.70)
48
54
68
215(5.57)
47
53
67
210(5.44)
45
52
67
205(5.31)
44
51
66
200(5.18)
43
50
65
195(5.05)
41
49
64
190(4.92)
(
)
39
47
63
185(4.79)
38
46
62
180(4.66)
36
44
61
175(4.53)
34
43
60
170(4.40)
32
41
59
165(4.27)
30
39
57
160(4 14)
160(4.14)
28
37
56
155(4.01)
26
35
55
150(3.88)
23
33
53
145(3.75)
20
31
52
140(3.62)
18
29
50
135(3.50)
15
26
48
130(3 3 )
130(3.37)
11
23
46
125(3.24)
8
20
44
120(3.11)
4
17
42
115(2.98)
13
39
110(2.85)
9
36
105(2.72)
5
33
Masana L,Plana N. Clin Inv Arterios 2015
R40+EZ
72
245(6.34)
R20 + EZ
60
A80+EZ
54
P4+EZ
72
250(6.47)
R10+EZ
61
A40+EZ
55
R5+EZ
73
255(6.60)
P2+ EZ
73
61
A20+EZ
62
56
R40
57
260(6.73)
S40+EZ
265(6.86)
P1+EZ
74
S20+EZ
63
A10+EZ
57
F80+EZ
74
270(6.99)
L40+EZ
64
Pr40+EZ
58
R20
75
275(7 12)
275(7.12)
A80
64
S10+EZ
59
P4
75
280(7.25)
L20+Ez
65
R10
59
A40
76
285(7.38)
Pr20+EZ
65
F40+EZ
60
R5
76
290(7.51)
P2
66
A20
61
P1
77
295(7.64)
S40
67
A10
62
S20
78
300(7.77)
F80
79
69
Pr40
70
64
L40
65
320(8.20)
(
)
S10
330(8.46)
L20
%
R ED
LD L
<7 0
( 1.8 1)
F40
%
R ED
LD L
<10 0
( 2 .5 9 )
Pr20
%
R ED
LD L
<115
( 3 .3 7 )
EZ
LD L
IN IC IA L
m g/ dl
( m m o l/ l)
La disminución del riesgo cardiovascular mediada por fármacos
hipolipemiantes se debe al descenso de LDL
Tenemos evidencia científica directa de que este beneficio se mantiene al
menos hasta valores de 50 mg/dl de LDL
(e indirecta de valores más bajos)
Debemos cambiar el concepto de tratamiento con estatinas de alta
intensidad al de
tratamiento hipocolesterolemiante de alta intensidad
Se identifican 4 grupos de pacientes en los que los beneficios del tratamiento con
estatinas
t ti
en cuanto
t a la
l reducción
d ió del
d l riesgo
i
d padecer
de
d
enfermedades
f
d d
cardiovasculares ateromatosas (ECVA) es superior al riesgo de efectos adversos
1. Clínica de ECVA (SCA, IM, angor, revascularización, ictus, AVT, EVP)
2. Elevaciones primarias cLDL >190 mg/dL
3. Diabetes en pacientes de 40 a 75 años con cLDL
entre 70 y 189 mg/dL y sin ECVA
4. Individuos sin ECVA ni diabetes con cLDL entre 70 y
189 mg/dL
g/ y un riesgo
g gglobal estimado de p
padecer
ECVA a los 10 años >7.5%
Effect of Naturally Random Allocation to Lower Low-Density Lipoprotein Cholesterol on the
Risk of Coronary Heart Disease Mediated by Polymorphisms in NPC1L1, HMGCR, or Both
Reducción riesgo CV relativo CV
Both
HMGCoAR
NPC1L1
-15
Ference BA et al. J Am Coll Cardiol 2015
-10
-5
0
Pacientes de muy alto riesgo:
LDL inferior a 70 mg/dl
EUROASPIRE IV
7,998 patients < 80 years with established coronary heart disease (25%
women, mean age 64 years, one-third <60 years old). 2012-2013
Total
Men
Women
* Known and unknown for diabetes
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
www.escardio.org
*
*
Decisión clínica ante un paciente tratado con una estatina a dosis
media/estándar que no ha alcanzado los objetivos terapéuticos
Doblar la dosis de
estatina
Añadir ezetimiba
Cambiar a una
estatina más potente
Achieving goal lipid levels with ezetimibe plus statin add-on or switch
therapy
py compared
p
with doublingg the statin dose. A pooled
p
analysis
y
Percent change from baseline in LDL levels in the overall population
Añadir Eze
Doblar dosis
Rosu 10
0
-5
-10
-15
-20
-25
-30
B.M. Ambegaonkar et al. Atherosclerosis 237 (2014) 829-837
Simva+Eze
Achieving goal lipid levels with ezetimibe plus statin add-on or switch
therapy
py compared
p
with doublingg the statin dose. A pooled
p
analysis
y
Percent attainment of LDL-C goals by distance to goal.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
<30
30 mg/dl
/dl
Añadir Eze
30-60
30 60 mg/dl
/dl
Doblar dosis
>60
60 mg/dl
/dl
Rosu 10
Simva+Eze
B.M. Ambegaonkar et al. Atherosclerosis 237 (2014) 829-837
El descenso de LDL inducido por Ezetimiba produce la
misma
i
reducción
d ió de
d riesgo
i
que ell inducido
i d id por estatinas
i
El beneficio asociado al descenso de LDL se mantiene de
forma progresiva al menos hasta LDL de 50 mg/dl
N Engl J Med 2014;371:2072-82
Prevalence of protective SNP according CHD
0,1
0,08
0,06
0,04
0,02
0
CHD
Non CHD
Contribuciones del cambio en mortalidad a la variación de esperanza de vida al nacer.
España. 1980-2009
J.M. García González. Rev Esp Cardiol. 2013;66:848–853
IMPROVE IT TRIAL
Kaplan–Meier Curves for the Primary Efficacy End Point
DOI: 10.1056/NEJMoa1410489