Objetivos de control de LDL Colesterol en la Diabetes
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Objetivos de control de LDL Colesterol en la Diabetes
Objetivos de control de LDL Colesterol en la Diabetes Mellitus Tipo 2. Manel Mata Cases EAP La Mina. Sant Adrià de Besòs (Barcelona). RedGEDAPS Objetivos de control de la dislipemia en la diabetes 130 Objetivo primario: General (todo los diabéticos): LDL < 100 mg/dl Opcional p si enfermedad cardiovascular: LDL < 70 mg/dl g M. MATA Objetivos de control de LDL Colesterol en la Diabetes Mellitus Tipo 2 1. Qué es más beneficioso en el diabético: el control del colesterol colesterol, la presión arterial o la HbA1c? 1. Es beneficioso el tratamiento del colesterol ? 2. Hasta cuanto hay que reducir el LDL ? 3. Estatinas para todos los diabéticos ? 4. Se consiguen los objetivos de control ? M. MATA Que es más beneficioso en el diabético: el control de la glucemia, la presión arterial o el LDL? Que es más beneficioso en el diabético: el control de la glucemia glucemia, la presión arterial o el LDL? Estudio UKPDS 23 (n=3.055) (n=3 055) FRCV predictores de enfermedad coronaria: 1) C-LDL C LDL R 2.26 2) C-HDL R 0.55 3) Presión arterial (PAS) R 1.82 1 82 4) Glucemia (HbA1c) R 1.52 5) T Tabaquismo b i R 1.41 1 41 Turner RC et al. BMJ 1998; 316:823-828 316:823 828 M. MATA Even ntos cadiovascculares combinados (%) Estudio Steno: DM2+HTA+MAU ↓ 60% C. C Microvasculares ↓ 53% Eventos Cardiovasculares Combinados 60 N: 160 edad: 55,1 años d duración: ió 7 7,8 8 años ñ Riesgo relativo Valor p 0,39 (0,17-0,87) Nefropatía 0.003 50 Convencional 0,42 (0,21-0,86) 40 Retinopatía Intensivo 0 02 0.02 p=0.007 30 0,37 (0,18-0,79) Neuropatía Autonómica 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 Años de seguimiento Segu e to obse Seguimiento observacional ac o a 0.002 3 31-12-06 06 Reducción de la 1,09 mortalidad CV 57% (0,54-2,22) 0.66 Neuropatía Periférica Reducción de eventos CV 56% Reducción de 0.0 láser por1 RD1.5 2.055%2.5 7 8 0.5 Gaede P et al. N Engl J Med 2008:358:580-91 Gaede P et al: N Engl J Med 2003: 348:383-93 M. MATA Impacto de cada uno de los FRCV en la reducción de eventos cardiovasculares en el estudio STENO STENO-2 2 Tratamiento al final del estudio CONV INT INSULINA 54% 57% Porcenta aje de redu ucción de epis sodios de ECV Aplicando p el UKPDS Risk Engine: g edad, tabaco, CT, HDL-C, PAS, años de evolución de la DM2, HbA1c 80 70 60 50 40 IECA o ARAII 69% 99% ASPIRINA ESTATINA 55% 20% 87% 87% 30 20 10 0 Colesterol HbA1c PAS Gaede P. Diabetes. 2004; 53 Suppl 3: S39-47. M. MATA Es beneficioso el tratamiento del colesterol en la diabetes ? Beneficios del tratamiento hipolipemiante en DM Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Lancet. 2008; 371(9607):117-25 El tratamiento con estatinas debería ser considerado en todos los pacientes diabéticos que tengan un riesgo suficientemente elevado de eventos cardiovasculares ↓ 20% prev. secundaria NNT= 19 (4,9 (4 9 años) ↓ 27% prev. primaria NNT = 38 ( 4 4,3 3 años) 1 mmol/l (39 mg/dl) de reducción de LDL disminuye: 21% ECV, 22% eventos coronarios, 21% AVC 13% la mortalidad cardiovascular Los beneficios son independendientes del LDL inicial M. MATA Beneficios del tratamiento con estatinas en diabéticos: reducción de eventos coronarios mayores en ensayos clínicos lí i d de prevencion i secundaria d i 4S (simva 20-40) 20 40) ECV Placebo ECV Estatina RR NNT 45% 22,8% 0,56 4,4 CARE (prava 40)) (p 36,8% , 28,7% , 0,78 , 12,3 , LIPID (prava 40) 22,8% 10,2% 0,84 27,7 HPS (simva 40) 37,8 33,4 0,89 23,1 PROSPER (prava 40) 26,9 33,9 1,26 -14,3 Elaborado a partir de Vijan y Hayward. Ann Intern Med 2004; 140:650-9 M. MATA Beneficios del tratamiento con estatinas en diabéticos: reducción de ECV mayores en ensayos clínicos de prevencion primaria Estudio Reducción riesgo relativo (IC95%) Diferencia de riesgo 0,89 (0,71-1,10) ALLHAT-LLT (P) (0,64-0,85) RRR 31% 0,69NNT: 24 HPS (S) ASCOT-LLA (A) 0,84 (0,55-1,29) CARDS (A) (0,48-0,88) RRR 37% 0,63NNT: 28 ASPEN (A) 0,97 (0,74-1,28) PROSPER (P) 1,27 (0,77-1,95) A Atorvastatina P Pravastatina S Simvastatina 0,4 0,6 0,8 A favor de estatinas 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 A favor de p placebo Elaborado a partir de Vijan y Hayward. Ann Intern Med 2004; 140:650-9 M. MATA Hasta cuanto hay que bajar el LDL ? Hasta cuanto hay y que bajar j el LDL ? Prevención primaria en DM HPS (simva 40 vs placebo) CARDS (atorva 10 vs placebo) BASAL 124,8 118,6 Prevención secundaria en DM 4S (simva 20-40 vs placebo) TNT (atorva 10 vs atorva 80) 170 95 6 95,6 FINAL 89,7 82,3 123 77 M. MATA Metanálisis terapia intensiva con estatinas en pacientes con enfermedad coronaria ↓ 16% muerte coronaria o ECV ↓ 16% muerte coronaria o IAM ↓ 18% AVC ↓ 12% no sig. sig mortalidad coronaria No reducción mortalidad CV ni total Cualquier q ECV No se puede decir si el beneficio es por el nivel de LDL conseguido o por el uso de altas dosis de estatina. estatina Cannon et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:438–45 M. MATA 1501 DM + ECV, LDL<130 mg/dl DM RRR 25% NNT: 24 noDM RRR 20% NNT: 52 Shepherd. Diabetes Care 2006; 29:1220-6 M. MATA Existe una clara e indiscutible evidencia de q que la mayoría y de los pacientes con alto riesgo de ECV deberían tomar al menos una dosis moderada de estatina, incluso si su colesterol l t l LDL es bajo. b j La evidencia clínica disponible p no demuestra que q la titulación de la terapia lipídica dirigida a conseguir los objetivos de LDL propuestos sea beneficiosa o segura. La estrategia clínica óptima sería la de tratar con estatinas sin tener en cuenta un objetivo de LDL. LDL Hayward RA. Ann Intern Med 2006; 145:520-30 M. MATA Los beneficios dependen del riesgo basal y no del nivel de LDL conseguido P i Pacientes d de alto l riesgo i (100 pacientes con riesgo del 20% a 5 años) 220 → 160 se previenen 100 → 5 ECV 70 se previenen 1,3 ECV Pacientes de bajo riesgo (100 pacientes con riesgo del 5% a 5 años) 220 → 160 se previenen 1 1,3 3 ECV 100 → 70 se previenen 0,4 ECV Hayward RA. Ann Intern Med 2006; 145:520-30 M. MATA Tasas de Mortalidad por C isquémica (100.000 personas/año). ATLAS DE DIABETES DIABETES. IDF 2001 775 716 367 Turkmenistan 666 300 Azerbaiyan 641 212 Estonia 591 208 Lituania 516 450 R.Checa 441 Georgia 333 Finlandia 325 N.Zelanda 208 90 125 108 75 Noruega 233 USA 225 Alemania 191 Canada 183 Israel 150 España 88 Francia 42 67 47 33 29 17 Japón 24 3 Turquia 0 Mujeres j 11 Perú 8 200 83 Portugal g 89 40 Varones 75 67 México 125 X3 92 Italia 133 400 164 UK 250 600 229 U Ucrania i 300 800 246 Rusia 683 1000 233 Letonia 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Hay que dar estatinas a todos los diabéticos? Hay que dar estatinas a todos los diabéticos? NCEP 2001: En el paciente con diabetes no se han de aplicar las tablas de RC de Framingham (equivalente coronario) Metanálisis de Vijan y Hayward (Ann Intern Med 2004): La mayoría y de diabéticos se beneficiarían del tratamiento con estatinas incluso con niveles basales de LDL<100. Recomendaciones R d i ADA (d (desde d 2005) 2005): Tratamiento con estatinas independientemente del nivel de lípidos en pacientes: - con ECV (A) - sin ECV mayores de 40 años con algún otro FR (A) Objetivo LDL<100 (A). Opcional: <70 en P.Secundaria (E) Mortalidad coronaria en diabéticos sin IAM vs no diabéticos di bé i con IAM 50 Finlandia. Finlandia 7 años P <0.001 0 001 Con IAM previo Sin IAM previo 42% % de pac cientes M. MATA 40 30 P <0.001 20 16% 15% NCEP 2001 ADA, ACP DM2=PS 10 2% 0 n=69 n=1304 No diabetes n=169 n=890 Diabetes tipo 2 Gl Glucemia i basal: b l 214 mg/dl /dl Tempo de evolución: 8 años Haffner SM et al N Engl J Med 1998: 339:229-34. Tratados con ADOs o Insulina
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