Carolinas HealthCare System

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One patient per
There may be a charge for record copies.
Carolinas HealthCare System
authorization form
Authorization for Release of Health Information
below. : understand ha’ 1 n a rgaruzat r, eutnorcze t cr:eive
I hereby authorize the use or disclisure of my identifiable health information as described
fe “ral fcvacy regu1a’ rs
tue ,r.f rrnat:cn cc not ar insurance rrpacr or he:n care prvcer, tf rdI aced rma’ori tray no or gr a o rote te
PURPOSE OF RELEASE:
RELEASE FROM:
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Facility. Practice Name.
Facility•’Practice Address
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& Details
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Fax
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Last
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Patient Address:
Surat Adthe/PO Su, cay, 5ta, Zipi
Medical Record/Chart
Date of Birth:
Social Security#:
patient information as described above:
Please provide phone numbers where you are authorizing Cl-IS to leave
Cell:
Work:
Home:
must be
This informatcon my be released to and used by ‘he following individuals/organizations A separate authorization
I1
below
listed
rganzstions
indiv:duals/o
the
between
differs
purpose
the
completed if the informs tion being released or
Name
Relationship
Telephone/Fax
Address
PATIENTS RIGHTS AND SIGNATURE:
Record Department of the above named organization
• I understand that I have a right to revoke this authorization at any time by notifying the Medical
understand that
this authorization I
mriting unders’and that rocation wi’l nnt apply to information that has alreadybeen released ,n response to
revocation will not apply to rn,’ ,nsuran e company when the law prov des my :nsurerwth the rIght to rontest a claim under my policy,
of cfl:s prrja’e health :ncorrn3tcon 0 voiuntacr’ and I can refuse tj s:mt thu authorizatron
• : unders’ar.d :hac a:horiz:np Sthe d:sicsure “v
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• no 3utnr:zat:c:. 5cc.. ep:re wur: tflc :n:o:iua:,cn :rom tue event’purnrsc ru1ea acove : ce.easea ‘a
If the patIent is a minor or is cn.’alIy unafie’o sign, an authorized representative may sjgn th,s authorization.
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PRINT NAME (Patient’Authorized Representative>:
SIGNATL’RE:
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DATE:
if sthor:zed eprserave, pleoCe :,iate r a’u—uch:p ‘a pa’ien
•i I’LIJ l1 t11k III f14 flarte note,
SAME OF MINOR:
if
the :rforma’:on
U oou-e U Parent U uerd:au U Eecuur
P’’e U Rower
relaung ‘a the ‘reatment of pregnancy, drug and/or alcolt,. ebuse, vsnereal dseae,
DATE:
SIGNAI[RE OF MINOR:
it ‘he rthuestor of petier.’IntCrrr’tIOn is e health are provider wli r,e ha lilt care prov:der rcce,”e any
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Ca.ruUnas Hea1thD4re System
Podria
ljn Paciente Por Formulario de Autorizac iOn
Carolinas HealthCare System
Carolinas HealthCare System
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-
Haber un Costo pot Copias de Historialesi
Authorization for Release of Health Information Form
Formulario de Autorizacidn para Dar a Conocer InformaciOn de Salud
Por medlo del presente, autorizo ci usa o Ia revelaciOn de ml informaciOn de salud identitIcabie coma es descrito abajo.
a recair is inibunstnno as toss ctoncaffs da saguro
1 J Otto
PROPOSITO DE LA ENTREGA
PARTE
on provsadcr da saind, a nfc
LIComunicacion en Coma
Een a 015 orgnzaos autrnda
ans ariragath padrds yanc ssr protsth pto las reg.iiardsasas ftdsraias de roivandad..
LICopia del Historial LIRevisidu Legal o del Segure LIScisrotaco da on epresen?ana Autnzado
La nstaiaciOncoosultoris/individuo anotado abajo estti autorizado a entregar Ia infornnciOn de salud soiicitada:
Niimero TelefOnico
TicipfQ de Fax________________________
DirecciOn de Ia instalaciOniconsultorio:
La instaladOn/comuitori&indivithjo anotado arriba esia autorizado a entregur Ia informaciOn de salad par Ia siguiente: fecha(s) del servicio, margen de
tiempo a eventa(s):
Desde:(mes’dfa/ana)_
Hasta:(mes!diaiafia)
ENTRE.GA POR
DE
Nornbre de Ia in.sta!aciOniconsultorio:
MARQUE L.A INFORMACION ESPEC fFICA A
LI To slasHsstohesyDeta1lasJ Resumendel Alta
LI informaciOn de Citas
LI Hsstonala dslaSaii ds noegoscas
LI InforrnaciOn de Cobros LI I-hstorlal y Examcn Fisico
LI Reporte de isa Coasulta LI Registro de Vacunas
SER ENTREGADA
Ordencs dcl Doctor
LI Otros (Par favor, cspecifique)
Notas de Progreso
EtaluidnPrevia Psiquisinca
LI
LI RepanesdaLbatsroi’atatoga LI
LI Registro de Medicamentos LI
LI Notas dat OflcinalCllnica
LI
Radlologfa/Reportcs de Intagenes
LI Resultados de Pruebas
LI Reporte Operatorlo
Entimdo sue Ia informacidn s mi historial nadico puede nciusr infmaci relac.ionada a tratansiento di abuso de droga 0 alcohol, anemia di céiulas falcifrnes, inouficimcia
psicolagics o psituiStrica, esfmedades por transmisidn sexual, sthdrne de inmunodeficie-scia adquirids (SIDA).. ctonplejo relacionado al SIDA y/n otros virus de lx srrosnodgiciescia
humans
lH).
NOMBRE DEL PACIENTE CUYA INFORMACION SERA ENTREGADAI
Nombre dcl
Paciente:
Pnznao
Seg,mdofDe Soltera
Apellido
DirecciOn dcl Paciente:
(DimrciOn de CallefApdo. Postal, Cialad, Estado, Cogo Postal)
Nümero de Seguro Social ___________Fecha de Nacimiento:
Por favor, provea los
Casa:
Nslmero de 1
HiatoriaVHc
j
a Mëdica___________
nilmeras tclefOnicos donde usted está antorizando a
Trabajo:
Cl-IS
a dejar Ia informaciOn del paciente descrita arriba:
Celular:
ENTREGARA Esta InformaciOn puede set enticgada a y usath par los sigiientes Individuus/organizacianes. Una autorlzaciOn aparte debe set
completada si Ia InformaciOn entresda a ci propOs Ito difieren entre los individucis/organizaciones anotados abajo:
DirecciOn
Namera Teiefonico/Fax
Nombre
Parentesco/Reiación
DERECHOS YFtRMA DEL PACIENTE
• Entiendo que tengo ci derecho de revacar esta autorizaciOn en ciniquier momenta a! notificar par esthto al Departamento de Registros Medicos (“Medical
Record Department’) de Ia organizaclon mencknnda arriba. (Entiendo que Ia revocaciOn nose aplicata a Ia InfortmciOn que ya ha sido entregada en
respuesta a esta autorizaciOn. Entlendo que una revocaciOn no se apilcarti a ml compatifa de seguro cuando Ia Icy Ic otorga ci derecho de impugnar un
recktmo baja mipOlIza)
• Entlendo que autorizar Ia revelaciOn de esta InformaciOn de salad privada es vohmtario y pueda rehinarme a ftrmar esta autorizaciOn.
• Entiendo, segiin ci CR5 Anundo de Câno Manejamos Is Privacidad, que puerto solicftar insperdanar a obtener nasa copia de Ia información a ser usada a revelada.
• Esta autorizaclOn se vencertl cuanda Ia infarmaciOn dci evento/praposito anotado arrlba es entregada sal destinataria nombrada en este docamento.
Si ci paciente es menor de edad a es incapaz clfttlcamente de firmar, on representante autorizada puede firmar esta autorizaciOn.
NOMBRE EN LETRA DE IMPRENTA (PacientelRcpresentantaAutorizada):
FECHA:
Si Ia firma es dat na Repretsentante Autodzacb, par ftvor, indique so prenlesco/reiaci& LI £sposo/a LI PadteiMadre LI Guardian LI Testaenentario LI
FIRMA:
_________
ApOdeIadO
FIRMA DEL MENOR DE EDAD Par favor, tome nota, ti Ia infornnciOn es relaclonada sal tratamiento de tin embarazo, abti.so de cfroga yb alcohol,
cnfermedad vengren, ci trastorno emocional pam na pacierite menor de 18 aficas de ethd, ci paclente debe tambien firmar esta autorizaciOn.
FIRMA DEL MENOR:
NO MERE Dfl. MENOR:
FEC HA:
COMPENSACION FINANCIERA Si ci soli ilatle (I.’ hi infima iOn
LI Si
dcl its a re’. ehicisti di La infrirnil ion descrita aruba?
iambi
es tin prov.’edor de
LI a LI ‘ se
naidid de sa hid.
recibira I algnn,i cimpensaciOn
_via LIMail LIFax ,.JOlher
LI ide,itiflcalin verifled LI (.pv of AiithrizaIion p,iven I patient? Date of relate:
LI :\cccpteci Riensed imifnmtton is described abve LI Partially Accepted Descnbc patient information not released:
-
-
Ilnanciera a
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CHS Employee Name & Title:
Employee Signature:
PFS L4t5-AR, Gil, CC
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Carolinas Physicians Network
Carolinas HealthCare System
ACKNOWLEDGEMENT FORM
Medical Records #
Date of Birth
Patient’s Name:
/______
Day Month
Year
We are required by law to provide you with our Notice of Privacy Practices which explain
how we use and disclose your health information. We are also required to obtain your
signature acknowledging that this notice has been made available to you.
Date:
Signature:
(Patient or Authorized Representative)
Relationship to Patient:
Spouse
Self
Other
Reason Patient Unable/Unwilling to Sign:
-
ACKNOWLEDGEMENT FORM
DOCUMENTO DE RECONOCIMIENTO DE CAROLINAS PHYSICANS NETWORK
Numero de Registro Medico
I
Fecha de Nacimiento
Nombre del Paciente
Dia
I
Mes
Ano
La ley nos requiere que nosotros Ic proveamos a usted con nuestro Aviso de Practicas de
Privacidad las cuales explican como podemos usar y divulgar su informacion medica. La
Icy tambien nos requiere que obtengamos su firma, reconociendo que este aviso lo hemos
hecho disponible para usted.
Fec ha:
Firma:
(Paciente a Representante Autorizada)
Relacion al Paciente:
Mismo
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Esposa (a)
Razon Por la Cual El Paciente No Puede/No Desea Firmar:
Otro
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CHr2-2HP
EMERGENCY CONTACT: (Other than Mother or Father)
Name (Last, First, Middle)
Home Phone Number
Relationship
Work Phone Number
Cell Phone Number
AUTHORIZATION, ASSIGNMENT OF BENEFITS, AND REFERRAL MEDICAL RELEASE:
I hereby authorize the release of medical information including complete medical records, test results, and
billing information to my insurance company, and to other medical professionals and medical care institutions
that I may be referred to for treatment. I understand that this information will be used to review, investigate, or
make payment of a claim, and to review records for quality improvement initiatives, audit compliance,
utilization management, and compliant resolution. I authorize payment directly to Carolinas Physicians
Network for all medical or surgical benefits otherwise payable to me under terms of my insurance. I understand
that I am financially responsible for all co-payments, co-insurance, deductibles, and non-covered services. A
photocopy of this authorization shall be considered as effective and as valid as the original.
Signed: _________________________________________________________________ Date _________ / _________ / _________
Office Use Only:
General Comment Section: