2. Sunflower Women`s Health Care PATIENT INFROMED

SunflowerWomen'sHealthCare
PATIENT
INFROMED
CONSENT
FORLEEPPROCEDURE
1.
2.
Operationor Procedureand Alternatives:l,
(patientor guardian),
authorize
Dr J e n n i fe S
r H u tc h i s o na, s s o c i a teand
perform
s assi stants
her
of
choosi ng,
to
the fol l ow i ngoperat ionor
pr oc e d u reL: EE P.
I u n d e rs ta n dth e r easonfor the procedure:D yspl asi a.
A l ternati ves
i ncl ude:S urg ical
removal,chemicalapplications,freezingtherapy(cryo-therapy),
lasertherapy or no treatment.
Risks:Thisauthorizationis givenwith the understanding
that the operationor procedureinvolvessome
r is k sa n d h a z a rd sT. h e mo re c o mmonri sksi ncl ude:Infecti on,bl eedi ng,nervei nj ury,bl oodcl otshear t
at t a c ka l l e rg i cre a c ti o n sa n d p n e u moni a.Theseri sksare seri ousand possi bl yfatal .Theseri sksapply
pr im a ri l yto h o s p i ta sl u rg i c apl ro c edures,
but no procedurei s enti rel yri sk-free.S omesi gni fi cant
added
r is k so f th i s p ro c e d u rei n c l u d e :B l e edi ngduri ngthe procedureof w i thi n the fol l ow i ngtw o w eeksand
moderatemenstrualcramp type pain duringthe procedure.Scarringat the treated area is very rare
c om p l i c a ti o nT.h e rei s n o ra d i a ti o nri sk.P ossi blcervi
e
cali ncompetence
hasbeendi scussed.
3. A ne s th e s i aT: h e a d mi n i s tra ti o on f anesthesial
a soi nvol vesseri ousri sksmost i mportantl ya rareri skof
r ea c ti o nto me d i c a ti o n sc,a u s i n gd e ath.I consentto the useof suchanestheti cs
as may be consi d er ed
necessary
by the personresponsiblefor theseservicesexcept:
(i f none w ri te " n one". )
if an e s th e s iias n e e d e di t w i l l b e a l ocali nj ecti on(l i kethe denti stuses).W e must be tol d i f you havehad
4.
5.
allergicreactionsto the localanesthetics.
AdditionalProcedures:lf my physiciandiscoversa different,unsuspectedconditionat the time of
s ur g e ryI, a u th o ri z eh e r to p e rfo rmsuchother procedures
as deemednecessary
except:
. ( l f n o n ew r i t e " n o n e " . )
g
u
a
ra
n
te
e
d
:
Res u l tsn o t
I u n d e rs ta ndthat no guaranteeor assurance
hasbeen madeas to the result sof
t he p ro c e d u rea n d th a t i t m a y n o t curethe condi ti on.
6. Patient'sConsent:I have read and fully understandthis consentform. I understandI shouldnot signthis
f or m i f a l l i te m s ,i n c l u d i n gm y q u e sti ons,
havenot beenexpl ai nedor answ eredto my sati sfacti on,
o r if
t her ea re a n y w o rd s o r te rms th a t I do not understand
contai nedi n thi s consentform. I haveno fu r t her
questions.
AS TO THE RISKSOR HAZARDS
IF YOU HAVEANY QUESTIONS
OF THE PROPSED
PROCEDURES
OR ANY
quEsTtoNscoNcERNtNGTHEM,ASKyOU pHyStCtAN
BEFORE
StGNtNGTH|SFORM.
YOU HAVEREADAND THOROUGHLY
UNDERSTAND
THSFORM!
DO NOTSIGNUNLESS
Witness
7.
party
P ati ent/R esponsi bl
e
PhysicianDeclaration:I have e x p l ai nedthe contentof thi s documentto the pati entand haveanswer ed
' u e s ti o n sT. o the best of my knowledge,the patient has been adequatelyinformed.The
all t h e p a ti e n ts q
patienthasconsented.
P hy s i c i aSni g n a tu re
D ate
-t
Sunflower Women's Health Care
{,OI{SIiNTIVIIENTO INFORMADO DEL PACIENTE PARA PROCEDIMIENTO DT, .'I,[iF][''''
operacidn o procedimientoy alternativos:yo,
(pacierrtr,
o
-_-_,
guardian)autorizoa la Dra. JenniferS. Hutchison,asociadosy asistenteselegiclospor ellrr.para
lle'raracabclla operaci6no procedimiento:LEEP. Comprendola raz6n por r-.1
procerlilTlidpirj
l
I)isphsia. Alternativasincluyen: extracci6nquirurgico,aplicacionesquimicas,tcrapiaoai.i.
cr:'ngelar
(crioterapia),terapial6sero ningfn tratamiento.
1:.. lLir:sgos:Estaautorizaci6nse da con el entendimientoque la operaci6no proceclinrienro
irriplir:.r
algunosriesgosy peligros.Los riesgosm6s comunesincluyen:infeccidn.hernorrag.iii.
lesir:.rr
a
algun nen'io, co6gulosde sangre,ataquecardiaco,reaccionesaldrgicasy pulmonia. frstosriesgr::;
$ol sr)riosy posiblementefatal. Estosriesgosse aplicanprincipalmentea proc,e,Cirnit:ntss
qr-rirfrgicosclelos hospitales,pero ningrinprocedimientoes totalmentelibre Celiesqrt:;.f-)trii;
riesg0:;significantesde esteprocedimientoincluyen:hemorragiaduranteel procerJimiento
t'leiiti'rr
Iaspr6:<imas
2 semanasy dolor moderadotipo c6lico menstrual duranteel proccclirrrient,:r.
Cicatricesen el areaafectadaes una complicaci6nque raramentesucede.No hay riesgc,ile
radiaci6n.Se ha discutidola posibilidadde incapacidadcervical.
3. Anesrlesia:La administraci6nde anestesia
tambidnimplica riesgosseriosmds impc''flante
u;r
riesgoraro de la reacci6nde medicamentos
que causala muerte.Doy consentinrientcr
al usr,dc la
ani:stt:sia
como seanecesariopor la personaresponsiblede estosservicios
exr;epto:*-_
(si ningunaindique"ninguna") Si se necesitaaneslesiasera
iniecci6nlocal (como lo que usaun dentista).Debedecirnossi ha tenido reaccionesaleriricasir
anestesias
locales.
4. Procedimeintosadicionales:Si mi doctor(a)descubreuna condici6ndiferenteno sospecharirr
al
tielnpo de la operaci6n,le autorizoque lleve acabootrosprocedimientosnecer;arios^
1;as6:ptol_
(si ningunaindique,,ninguna").
5. Resultadosno garantizados:Comprendoque no me han garantizadoo aseguracio
lc: reiuiiacl<:s
del procedimientoy que puedeno curar la condici6n.
6. Consentimientodel paciente:He lefdo y comprendocompletamenteestafbrn',a.L--onrpl'enii:r
que
nrrdel,o firmar estaforma si todos los articulos,incluyendomis preguntas,no hzursictc;erpli,:ar:li,is
o corttestadas
a mi satisfacci6n,o si hay algunaspalabraso tdrminos en estaforrrrade
consentimiento
que no comprendo.No tengom6spreguntas.
l.
'IIENE
SI
PR,EGUNTAS ACERCA DE LOS RIESGOS O PELIGROS DE LOS
PROC:EDIMIENTOSPROPUESTOSO CUALQUIER PREGUNTAS ACERCA DE E[,I,OS,
PRF:GIjNTEI,E A SU DOCTOR(A) ANTES DE FIRMAR LA FORMA.
i\o FIRI\IE A. MENOS QUE HA LEIDO Y ENTIENDE COMPLETAMENTE
ES'rA F'ORf,L'\
Paciente/Persona
Responsab
le
7.
Declaraci6ndel doctor(a):Le expliqudel contenidode estedocumentoal pacientev lc r:on1.este
fodasias preguntasdel paciente.Segtinmi entender,el pacienteest6adecuadanrente
infbnrrado,
par:ienteda su consentimiento.
i ' l
r l
Firrr'^rl,fidorl;G)
Fecha