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de Archivos de
Bronconeumología
Update 2015 en bronquiectasias
Órgano Oficial de la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)
VOLUMEN 3 · NÚMERO 1 · AÑO 2016
Diagnóstico y manejo de las agudizaciones de bronquiectasias
Autores
Guillermo Suárez Cuartína, Eva Polverinob, Oriol Sibilaa
a Servicio de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Institut d’Investigació Biomèdica Sant Pau (IIB Sant Pau). Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona, España
b Fundació Clínic. Hospital Clínic de Barcelona. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Universitat de Barcelona. CIBER de Enfermedades Respiratorias
(CIBERES). Barcelona, España
Correspondencia
Oriol Sibila
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Sant Quintí, 89. 08026 Barcelona, España
Tel.: +34 93 556 59 72. E-mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN
Las bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística (FQ) son una entidad
de creciente importancia debido a su alta prevalencia y a un mayor interés científico1. Las agudizaciones de las bronquiectasias son episodios en
los que se produce un deterioro clínico agudo. Son importantes, ya que
marcan la historia natural de la enfermedad, al asociarse a una progresión
acelerada de la patología y a un marcado aumento de la morbilidad2. Las
agudizaciones requieren frecuentemente manejo intrahospitalario, ya sea
por la gravedad del cuadro o por la necesidad de tratamiento intravenoso debido al patrón de resistencias bacterianas. Estudios recientes han
demostrado que la tasa de hospitalizaciones por bronquiectasias está en
aumento, con un tiempo de estancia media similar al de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC)3.
Se define como agudización de bronquiectasias aquel episodio en el que se
producen cambios en las características del esputo (volumen, purulencia,
consistencia y presencia de hemoptisis), acompañados o no de aumento
de la disnea, de forma aguda y sin relacionarse con otras posibles causas4.
Sin embargo, esta definición no ha sido utilizada de forma estandarizada
en muchos de los estudios realizados hasta la fecha, ya que diferenciar
los síntomas de una agudización de aquellos en situación basal puede ser
complicado en muchos casos. Por este motivo, diversos autores emplean
cuestionarios de calidad de vida, valores espirométricos, radiología, marcadores de inflamación de la vía aérea y recuento celular del esputo, entre
otros elementos, para valorar la presencia de agudizaciones5.
El correcto diagnóstico y un adecuado tratamiento de las agudizaciones
son dos aspectos clave en el manejo de los pacientes con bronquiectasias;
sin embargo, la información que existe es escasa y en algunas ocasiones
contradictoria, y no disponemos de algoritmos bien establecidos. Dada
la relevancia clínica y epidemiológica que implica esta enfermedad, hemos realizado una revisión sobre el diagnóstico y el tratamiento de las
agudizaciones de las bronquiectasias, con la finalidad de ser una herramienta más que favorezca un mejor manejo de estos pacientes.
Se consideran agudizaciones graves aquellos casos en que el episodio se
asocia a inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria aguda o
crónica agudizada, hipercapnia, deterioro del estado cognitivo, fiebre
superior a 38ºC, hemoptisis o disminución significativa de la función
pulmonar4. Los síntomas y signos más usados para la definición de agudización se recogen en la Tabla 1.
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Tabla 1
Aspectos útiles para la monitorización de las bronquiectasias
FACTORES DE RIESGO
Tipo
Descripción
Síntomas y
signos
–– Cambios en el esputo: aumento de volumen,
purulencia o consistencia y/o presencia de hemoptisis
–– Aumento de la disnea
–– Aumento de la tos
–– Fiebre
–– Sibilancias respiratorias
–– Dolor torácico
Función
pulmonar
–– Disminución del FEV1
–– Disminución de la distancia recorrida en la
prueba de la marcha de los 6 minutos
Calidad
de vida
–– Peor puntuación en el SGRQ
Radiología
–– Aparición de nuevas imágenes en la radiografía de tórax
–– Aumento del engrosamiento de las paredes
bronquiales en la TACAR de tórax
Inflamación
de la vía
aérea
–– Aumento en el H2O2 exhalado
–– Aumento en el CO exhalado
–– Aumento o disminución en el NO exhalado
Análisis del
esputo
–– Presencia de colonizaciones bacterianas en la
tinción de Gram y el cultivo del esputo
–– Aumento en los marcadores de inflamación:
neutrófilos, TNF-α, IL-8 y niveles de elastasa
–– Cambios en la Sputum Colour Chart
Función
cardíaca
–– Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo
Prueba de
esfuerzo
cardiopulmonar
–– Disminución en la tolerancia al ejercicio
–– Menor capacidad aeróbica
–– Menor ventilación máxima
No se conoce el mecanismo exacto que desencadena las agudizaciones;
sin embargo, se asume comúnmente que existe una serie de factores que
aumentan el riesgo de presentarlas. Estos factores tienen en común que
perpetúan o empeoran la inflamación bronquial existente, y entre ellos
se encuentran la colonización bacteriana, las agudizaciones previas, la
función pulmonar, el estado nutricional basal y las comorbilidades, entre
los más destacados.
Colonización bacteriana
La colonización bacteriana de la vía aérea es uno de los factores más
estudiados en relación con las agudizaciones de las bronquiectasias. Es
bien conocido que la infección bronquial crónica contribuye a la patogénesis de la enfermedad, al producir daño pulmonar progresivo como
consecuencia de la respuesta inflamatoria sostenida, que favorece la presencia de infecciones recurrentes6. El aislamiento crónico de Pseudomonas aeruginosa en las muestras respiratorias de estos pacientes es el más
estudiado y se ha relacionado con una progresión tórpida de la enfermedad, con más agudizaciones y con mayor mortalidad7-9. Diferentes
trabajos han evidenciado una mayor frecuencia de agudizaciones y de
hospitalizaciones en los individuos colonizados por P. aeruginosa7,10. La
colonización por otros microorganismos ha sido menos estudiada y su
papel sigue siendo controvertido. Un trabajo realizado en individuos con
bronquiectasias colonizados de forma crónica por distintas bacterias no
observó diferencias significativas en el número de exacerbaciones entre
los individuos colonizados por P. aeruginosa y aquellos colonizados por
otros microorganismos, aunque los primeros presentaron más ingresos
hospitalarios6.
Agudizaciones previas
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; SGRQ: Saint George’s Respiratory Questionnaire; TACAR: tomografía computarizada de alta resolución; H2O2:
peróxido de hidrogeno; CO: monóxido de carbono; NO: óxido nítrico; TNF-α:
factor de necrosis tumoral alfa; IL-8: interleucina 8
El número anual de agudizaciones y de hospitalizaciones previas en pacientes con bronquiectasias ha sido detectado tanto como factor predictor de futuras admisiones hospitalarias como de mortalidad9. Esto puede
explicarse por el empeoramiento del estado inflamatorio existente en las
vías aéreas, ya que es conocido que se produce un aumento de la actividad neutrofílica y elastolítica durante las agudizaciones11.
Función pulmonar
La espirometría puede ser un marcador para definir una agudización
cuando existe un deterioro respecto al estado basal, especialmente en
casos con poca limitación al flujo aéreo en fase de estabilidad clínica5.
Brill et al. demostraron una relación entre el descenso ≥ 10% del flujo
espiratorio pico y el número de síntomas presentes al inicio de la exacerbación2. Por otra parte, el grado de obstrucción pulmonar medido
por la FEV1 es un factor predictor de mortalidad por bronquiectasias en
cinco años, así como del número de agudizaciones anuales y de ingresos
hospitalarios8,9,12.
Estado nutricional
Es bien conocido que la correcta función de la inmunidad innata y
adaptativa tiene una relación directa con el estado de nutrición de la
población general13. Aunque existen pocos estudios que analicen esta
relación en pacientes con bronquiectasias, Chalmers et al. objetivaron
una asociación entre la deficiencia de vitamina D y la frecuencia de agudizaciones, así como con la calidad de vida y la presencia de colonización
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bacteriana14. Además, un índice de masa corporal ≤ 18,5 kg/m2 se ha
asociado con una mayor mortalidad en estos pacientes9.
Comorbilidades
Las bronquiectasias pueden asociarse a múltiples patologías, ya que pueden afectar a gente de elevada edad con muchas comorbilidades, con un
importante impacto en su evolución. Es conocido que existe una elevada
prevalencia de bronquiectasias en pacientes con EPOC, y que esto a su
vez se asocia con una mayor tasa de colonización bacteriana, agudizaciones y mortalidad15. Otras condiciones, como el reflujo gastroesofágico
y la hiperreactividad bronquial asma-like, podrían asociarse con mayor
riesgo de agudizaciones5. Aunque existe poca información que confirme
esta relación, un estudio reciente evidenció que la presencia de síntomas
de reflujo en la vía aérea era un buen factor predictor del número de
agudizaciones en los pacientes con bronquiectasias16. La comorbilidad
cardiovascular también es frecuente en estos pacientes17, aunque faltan
estudios para determinar su papel en esta enfermedad.
Otros factores
La situación socioeconómica y la exposición al humo del tabaco y a la
polución ambiental han sido relacionadas con un mayor número de infecciones respiratorias; sin embargo, hasta la fecha no existen estudios
que evidencien su asociación con el número de agudizaciones de bronquiectasias5,18.
MICROBIOLOGÍA
El perfil microbiológico de los pacientes con bronquiectasias es muy
variado, y en muchos casos viene determinado por la alta tasa de colonización bacteriana que presentan7. La infección bronquial crónica
depende en gran medida de factores inmunológicos, como la disfunción
de receptores fagocíticos, la inhibición de la fagocitosis y la alteración de
la opsonización19. Por otro lado, las características propias del microorganismo, tales como la formación de biopelículas y la producción de
factores de virulencia, jugarán también un papel importante19. Diversos
trabajos han relacionado la colonización bacteriana con la gravedad de
la enfermedad en pacientes con bronquiectasias. Es bien conocido que
a medida que la enfermedad progresa y la función pulmonar empeora,
aumenta la probabilidad de colonización bacteriana6,7.
Bacterias
Las bacterias aisladas con más frecuencia en el esputo de pacientes con
bronquiectasias colonizados crónicamente son las gramnegativas20. Sin
embargo, la prevalencia de colonización por estos microorganismos
es variable. Un trabajo de King et al. en 89 pacientes de Australia con
bronquiectasias en fase estable determinó un predominio de Haemophilus influenzae del 47% y de Pseudomonas aeruginosa del 12%7, aunque otros estudios en el Reino Unido y EE.UU. han determinado una
prevalencia mayor de colonización por P. aeruginosa, que varía entre el
25% y el 58%6,21,22. Finalmente, organismos como Moraxella catarrhalis y
Streptococcus pneumoniae también han sido identificados en la vía aérea de
estos pacientes, aunque de forma intermitente y en menor proporción7.
La introducción de nuevas herramientas para el estudio microbiológico
molecular, como el microbioma, puede cambiar la forma de entender la
infección bronquial crónica en estos pacientes, aunque hasta la fecha su
información es limitada y su interpretación controvertida23. Un primer
trabajo de Tunney et al. analizó el microbioma pulmonar en el esputo
de pacientes con bronquiectasias en fase estable y agudizados, sin objetivar diferencias significativas en la densidad y diversidad bacteriana
antes y después de la agudización24. No obstante, estudios recientes han
observado lo contrario. Rogers et al. evidenciaron una correlación significativa entre la composición del microbioma pulmonar y la gravedad
de la enfermedad y los marcadores inflamatorios25. Y otro trabajo, de
Purcell et al., demostró que durante las agudizaciones y los períodos de
estabilidad existen diferencias significativas en la estructura del microbioma pulmonar26. En la misma línea, un subanálisis del estudio BLESS
(Bronchiectasis and Low-dose Erithromycin Study), en el que se compararon datos clínicos con análisis microbiológicos del esputo mediante
cultivo convencional, PCR cuantitativa y pirosecuenciación del ARNr
16S, identificó una relación significativa entre el aislamiento de Pseudomonas aeruginosa y el número de agudizaciones anuales27. Además, se
observó que alrededor de un cuarto de los pacientes con un microbioma
pulmonar no dominado por P. aeruginosa o H. influenzae presentaban
un crecimiento abundante de Prevotella y Veillonella. La predominancia
de esta última se asoció con un elevado número de agudizaciones, sugiriendo que probablemente sea infradiagnosticada al no poder aislarse
con los medios de cultivo rutinarios27.
Micobacterias
Las micobacterias no tuberculosas (MNT) también han sido identificadas como una causa frecuente de agudización en pacientes con bronquiectasias. Distintos trabajos han determinado que la tasa de infección
por MNT en estos pacientes está en aumento, con una prevalencia de
alrededor del 9,3% según un reciente metaanálisis28. Entre las MNT
predominan las infecciones por Mycobacterium avium complex (MAC),
con alrededor del 50% de los casos, y Mycobacterium abscessus complex,
con aproximadamente el 40% de los mismos29.
En muchos casos no queda claro si la infección por MNT es la causa de
las bronquiectasias o simplemente se trata de un epifenómeno. Fujita et
al. estudiaron retrospectivamente las piezas anatomopatológicas de pacientes con bronquiectasias e infección por MAC que requirieron tratamiento con resección pulmonar quirúrgica, objetivando destrucción del
cartílago bronquial y de la capa de músculo liso, además de ulceraciones
en la mucosa. Estos hallazgos podrían sugerir que las bronquiectasias son
consecuencia de la infección por MAC en estos pacientes30.
La importancia que tienen las MNT en la evolución de la enfermedad
está poco estudiada. Un único trabajo de Zoumot et al. evidenció una
relación entre la presencia de nódulos cavitados en la tomografía de tórax y mayor mortalidad en pacientes con bronquiectasias infectados por
Mycobacterium avium31.
Hongos
Las infecciones bronquiales fúngicas también podrían asociarse con algunos casos de agudizaciones en pacientes con bronquiectasias5. Máiz et
al. realizaron un estudio observacional multicéntrico que incluyó a 252
pacientes con bronquiectasias, objetivando una relación entre el esputo
purulento diario y el tratamiento antibiótico crónico con la presencia
de cultivos de esputo persistentemente positivos para Aspergillus spp. y
Candida albicans (8,7% y 34,5%, respectivamente) en un período de
cinco años. La persistencia de C. albicans se asoció además con un peor
FEV1 postbroncodilatador y con más agudizaciones tratadas de forma
hospitalaria32.
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Virus
Tratamiento farmacológico
Las infecciones víricas se han asociado con un gran número de agudizaciones de pacientes con EPOC, pero su papel en las agudizaciones
de bronquiectasias está poco documentado7. Recientemente Gao et al.
estudiaron a 119 pacientes con bronquiectasias durante un año, de los
cuales 58 presentaron un total de 100 agudizaciones. Evidenciaron una
mayor frecuencia de infecciones virales detectadas por frotis nasofaríngeo y PCR de esputo durante las agudizaciones (49%) que durante las
fases de estabilidad (18,9%), siendo los más frecuentes el coronavirus, el
rhinovirus y los virus de influenza A y B. Este estudio objetivó además
un mayor incremento en los marcadores de inflamación sistémica y de
vía aérea en las agudizaciones virus-positivas, sugiriendo un rol importante de las infecciones virales en la patogénesis de las agudizaciones33.
Antibióticos
TRATAMIENTO
El tratamiento de las agudizaciones de las bronquiectasias se ha fundamentado en la evidencia existente en otras patologías pulmonares,
como FQ y EPOC. No obstante, dadas las diferencias fisiopatológicas
de las enfermedades y la heterogeneidad de la población afectada, ha
habido una falta de respuesta a muchos tratamientos que han demostrado tener un impacto positivo en las otras patologías. Esto ha motivado
un creciente interés en la investigación de tratamientos dirigidos a las
bronquiectasias, aunque hasta la fecha no existen estudios randomizados
comparados con placebo para determinar el tratamiento de las agudizaciones1, hecho que determina que el nivel de evidencia científico de los
distintos tratamientos planteados sea bajo.
Está indicado el inicio de tratamiento antibiótico empírico mientras se
conoce el resultado del cultivo de esputo. La elección inicial del fármaco
dependerá de la presencia o no de colonización bacteriana previa, en
cuyo caso debe adecuarse el antibiótico a los microorganismos previamente aislados1,4. En caso contrario se recomienda iniciar tratamiento
empírico de amplio espectro según los patrones microbiológicos predominantes en el área, teniendo en cuenta el riesgo de colonización por P.
aeruginosa y H. influenzae1,4. En ambos casos el antibiótico debe modificarse o no dependiendo del cultivo y del antibiograma de la muestra
de esputo obtenida al inicio del cuadro4. Una buena elección empírica
inicial en agudizaciones no graves es una fluoroquinolona con actividad
anti-Pseudomonas, como el ciprofloxacino, a dosis de 750 mg dos veces
al día por vía oral20. El algoritmo propuesto para el manejo inicial de las
agudizaciones se resume en la Figura 1.
Figura 1
Algoritmo para el diagnóstico y manejo inicial de las agudizaciones de
bronquiectasias
Sospecha de agudización
Solicitar cultivo de esputo
+
Iniciar antibiótico empírico
Manejo inicial
Una vez establecido el diagnóstico de agudización, es necesario obtener
una muestra de esputo para un correcto análisis microbiológico, incluyendo el estudio de micobacterias1,4.
¿Antecedentes microbiológicos?
Sí
La gravedad de la agudización debe ser evaluada precozmente mediante
la identificación de signos de alarma y de otras condiciones que requieran manejo intrahospitalario, lo cual permitirá decidir el lugar y la vía
de administración del tratamiento más adecuados para cada caso. Los
criterios de hospitalización se resumen en la Tabla 21,4.
Tabla 2
Criterios de tratamiento hospitalario de las agudizaciones de bronquiectasias
––
––
––
––
––
––
––
––
48
No
Antibiótico según
último antibiograma
Ciprofloxacino* o
Amoxicilina/Clavulánico
Valorar resultado
de esputo inicial
Insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada
Hipercapnia
Hemoptisis moderada o grave
Inestabilidad hemodinámica
Deterioro del estado cognitivo
Cianosis
Ausencia de respuesta clínica al tratamiento ambulatorio
Necesidad de tratamiento intravenoso (intolerancia a la vía oral,
patrones de resistencia a los antibióticos, imposibilidad de estar
en el domicilio)
Ajustar según
antibiograma
y completar 10-21 días
*En pacientes con riesgo de colonización por Pseudomonas aeruginosa
El uso de doble antibioticoterapia sigue siendo controvertido. No existe evidencia que avale su utilización en los pacientes colonizados por
H. influenzae y M. catarrhalis, y tampoco en los casos de infección por
más de un microorganismo con patrones de sensibilidad compatibles1.
Cuando existe colonización por Pseudomonas, diversos ensayos clínicos
en FQ han demostrado que la monoterapia con ceftazidima es igualmente eficaz en la reducción del número de colonias al ser comparada
con el uso de la combinación ticarcilina/tobramicina34 o carbenicilina/
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gentamicina35. Un ensayo clínico randomizado realizado por Bilton et
al. en pacientes con bronquiectasias demostró una mayor tendencia a
la erradicación de Pseudomonas al añadir tobramicina inhalada al tratamiento con ciprofloxacino oral, pero la diferencia no resultó estadísticamente significativa36. En la práctica clínica, en la actualidad se reserva el
tratamiento combinado cuando existe infección por cepas de P. aerugi-
nosa resistentes a uno o más antibióticos1 y en el caso de agudizaciones
de moderadas a graves4. La Tabla 3 muestra los microorganismos más
frecuentemente asociados con agudizaciones de bronquiectasias y el tratamiento recomendado en cada caso.
Tabla 3
Tratamientos antibióticos recomendados según los microorganismos aislados con más frecuencia en las agudizaciones de bronquiectasias
Microorganismo
Tratamiento de elección
Alternativa
Agudización leve
Haemophilus influenzae
Amoxicilina/Clavulánico
875/125 mg c/ 8 h VO
Amoxicilina
1-2 g c/ 8 h VO
Ciprofloxacino
750 mg c/ 12 h VO
Moraxella catarrhalis
Amoxicilina/Clavulánico
875/125 mg c/ 8 h VO
Ciprofloxacino
750 mg c/ 12 h VO
Pseudomonas aeruginosa
Ciprofloxacino
750 mg c/ 12 h VO
Levofloxacino
750 mg c/ 24 h VO
Staphylococcus aureus
Cloxacilina
500-1.000 mg c/ 6 h VO
Amoxicilina/Clavulánico 875/
125 mg c/ 8 h VO
Agudización moderada/grave o sin respuesta al tratamiento oral
Haemophilus influenzae
Amoxicilina/Clavulánico
1-2 g c/ 8 h IV
Ceftriaxona
2 g c/ 24 h IV
Moraxella catarrhalis
Amoxicilina/Clavulánico
1-2 g c/ 8 h IV
Ceftriaxona
2 g c/ 24 h IV
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidima
2 g c/ 8 h IV
+
Amikacina
15-20 mg/kg c/ 24 h IV, o
Tobramicina
5-10 mg/kg c/ 24 h IV
Imipenem 1 g c/ 8 h IV, o
Piperacilina/Tazobactam
4 g c/ 8 h IV, o
Cefepima 2 g c/ 8 h IV, o
Aztreonam 2 g c/ 8 h IV, o
Meropenem 2 g c/ 8 h IV, o
Ciprofloxacino
400 mg c/ 12 h IV
+
Amikacina 15-20 mg/kg
c/ 24 h IV
Staphylococcus aureus
Vancomicina
1 g c/ 12 h IV
Linezolid 600 mg c/ 12 h
VO: vía oral; IV: vía intravenosa
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La duración recomendada del tratamiento antibiótico de las agudizaciones es de al menos catorce días1, aunque no existen estudios que determinen cuál es el tiempo apropiado. Murray et al. estudiaron de forma prospectiva el efecto de catorce días de tratamiento antibiótico intravenoso
en pacientes con agudizaciones de bronquiectasias, demostrando una
mejoría significativa del volumen diario de esputo, de la proteína C reactiva y de la calidad de vida, así como una mayor tasa de erradicación
bacteriana tras este período de tiempo37. Sin embargo, se desconoce si
un menor tiempo de duración podría producir los mismos resultados.
el EMBRACE estudió el uso de azitromicina 500 mg/día tres veces por
semana, observando igualmente una mejoría en el número de agudizaciones pero no en el FEV1 ni en la calidad de vida según el cuestionario
Saint George42. En base a esto, se recomienda el tratamiento crónico con
antibióticos orales en pacientes con tres o más agudizaciones anuales o
en aquellos con menos agudizaciones pero con afectación significativa de
la calidad de vida1. Otros antibióticos empleados de forma crónica en la
práctica clínica incluyen a los β-lactámicos (amoxicilina o amoxicilina/
clavulánico) y las tetraciclinas, pero no existe evidencia suficiente para
su uso rutinario43,44.
Corticosteroides y broncodilatadores inhalados
No existen hasta la fecha estudios que demuestren la utilidad de estos
fármacos en las agudizaciones de las bronquiectasias. Una revisión de la
Cochrane describió una mejoría a corto plazo en el volumen diario de
esputo, FEV1, FVC y cuestionarios de calidad de vida en diversos estudios que comparaban a pacientes con bronquiectasias en fase estable que
recibían dosis altas de corticosteroides inhalados con aquellos que no los
recibían38. Sin embargo, no se evidenció una reducción significativa en
estos parámetros ni en el número de agudizaciones en los estudios que
los comparaban con placebo39.
Corticosteroides sistémicos
Su uso está limitado a agudizaciones de bronquiectasias acompañadas
de sibilancias o para el tratamiento de la aspergilosis broncopulmonar
alérgica1. No existen trabajos que determinen su utilidad en pacientes
con bronquiectasias y agudizaciones.
Antivirales
Aunque es posible que las agudizaciones sean desencadenadas por infecciones virales, en este caso tampoco existe evidencia suficiente para
recomendar el uso de agentes antivirales1.
PREVENCIÓN
Uno de los pilares del manejo de los pacientes con bronquiectasias es
evitar las agudizaciones1. El diagnóstico temprano y un adecuado seguimiento del paciente pueden evitar agudizaciones de la enfermedad, y
mejorar así su historia natural. En todos los casos se recomienda tratar la
enfermedad de base (cuando corresponda) y las comorbilidades existentes, así como tomar las medidas preventivas generales para otras patologías respiratorias crónicas, como son el abandono del hábito tabáquico y
la vacunación antigripal y antineumocócica1. Además, distintas estrategias, tanto farmacológicas como no farmacológicas, han sido planteadas
con el objetivo de evitar agudizaciones.
Antibióticos orales
Los macrólidos, debido a su efecto antiinflamatorio, son los antibióticos
mejor estudiados para evitar el número de agudizaciones. Tres recientes estudios aleatorizados y controlados con placebo han demostrado
un menor número de agudizaciones en pacientes con bronquiectasias
que reciben tratamiento crónico con macrólidos. El estudio BAT (Bronchiectasis and Long-term Azithromycin Treatment) empleó azitromicina 250 mg/día, evidenciando una tasa de resistencia a macrólidos del
88% en el grupo tratado frente a un 26% en el grupo placebo40. De
la misma manera, en el estudio BLESS (Bronchiectasis and Low-dose
Erythromycin Study) se empleó eritromicina 400 mg dos veces al día
en 117 pacientes, objetivando también un aumento en la tasa de resistencia a los macrólidos tras doce meses de tratamiento41. Por otra parte,
50
Antibióticos inhalados
Hasta la fecha, el uso de antibióticos inhalados ha demostrado ser efectivo y seguro para reducir la carga bacteriana en el esputo, debido a que
pueden alcanzar altas concentraciones en la vía aérea20. De esta forma
favorecen la disminución del volumen y purulencia del esputo, conllevando una mejoría en la calidad de vida y un menor número de agudizaciones. A pesar de esto, su utilidad en la práctica clínica diaria continúa
siendo controvertida45. Múltiples fármacos inhalados o nebulizados han
sido estudiados, con resultados muy variados. El uso de tobramicina
nebulizada ha demostrado ser efectivo en la disminución del número
de colonias de Pseudomonas en el esputo, e incluso del número de agudizaciones anuales46. Otros trabajos, con gentamicina nebulizada, han
demostrado una disminución en la carga bacteriana, en la purulencia
del esputo y en el número de agudizaciones anuales, así como una mejoría en la calidad de vida y en la tolerancia al ejercicio en pacientes con
bronquiectasias colonizadas de forma crónica47. Recientemente, ensayos
clínicos randomizados de Fase II, que estudian el ciprofloxacino inhalado en polvo seco o en preparación liposomal comparado con placebo,
han presentado resultados prometedores en cuanto a la reducción de la
carga bacteriana y en la tolerancia al tratamiento48,49. El colistimetato de
sodio nebulizado ha demostrado una mejoría en la calidad de vida de
los pacientes con bronquiectasias, aunque sin una clara repercusión en
el número de agudizaciones50. Asimismo, el aztreonam inhalado no ha
mostrado una mejoría en la calidad de vida y se asoció a un mayor número de efectos adversos, por lo que no está indicado en el tratamiento
rutinario51.
Agentes hiperosmolares y mucolíticos
El suero salino hipertónico nebulizado ha demostrado que puede mejorar el FEV1 cuando se combina con fisioterapia respiratoria52. Sin embargo, en una revisión reciente no se objetivó que su efecto se relacionara con una reducción en el número de agudizaciones44. Otros agentes,
como el manitol inhalado, han demostrado que pueden aumentar el
tiempo hasta la primera agudización en pacientes con bronquiectasias,
pero no demostraron diferencias significativas respecto al número de
agudizaciones anuales al ser comparados con placebo53. Finalmente, el
uso de la desoxirribonucleasa (RhDNasa), una enzima con capacidad
mucolítica, se ha relacionado con un aumento en la frecuencia de las
agudizaciones y en la actualidad está desaconsejado en el manejo de los
pacientes con bronquiectasias54.
Fisioterapia respiratoria
La fisioterapia constituye un tratamiento fundamental en el manejo de
los pacientes con bronquiectasias. En la actualidad se recomienda como
parte del tratamiento rutinario de todos los pacientes que cursan con
hipersecreción bronquial4. Existen múltiples técnicas y dispositivos disponibles para facilitar su realización, y su elección depende de las carac-
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terísticas y preferencias del paciente55. Su realización ha demostrado que
facilita la eliminación de las secreciones respiratorias, pero la evidencia
es limitada en cuanto a su impacto en el número de agudizaciones al
año44. El ejercicio físico y los programas de rehabilitación pulmonar son
algunas de las formas más efectivas de fisioterapia respiratoria. Se recomienda practicar al menos media hora de ejercicio físico de moderado a
intenso tres o cuatro veces por semana4. Los pacientes que realizan ejercicio físico de forma regular como parte de un programa de rehabilitación
pulmonar no solo aumentan su tolerancia al ejercicio, sino que también
disminuyen el número de agudizaciones durante un año56.
7. King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes
PW. Microbiologic follow-up study in adult bronchiectasis.
Respir Med. 2007;101:1633–8.
8. Martínez-García MA, De Gracia J, Vendrell Relat M, Girón RM,
Máiz Carro L, De la Rosa Carrillo D, et al. Multidimensional
approach to non-cystic fibrosis bronchiectasis: The FACED
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Consejo nutricional
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Los pacientes con bronquiectasias y un índice de masa corporal inferior
a 18,5 kg/m2 tienen una mayor tasa de mortalidad9. Por esta razón, se
recomienda ofrecer consejo dietético individualizado de forma precoz,
especialmente a aquellos pacientes con riesgo de desnutrición4.
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CONCLUSIONES
Las agudizaciones son episodios capitales en la historia natural de los
pacientes con bronquiectasias, ya que conllevan una elevada morbilidad
y aumentan su mortalidad. La evidencia científica que tenemos en la actualidad sobre su diagnóstico y manejo es muy escasa, y nuevos estudios
para profundizar en su conocimiento son absolutamente necesarios. Los
factores de riesgo que pueden favorecer su aparición, con especial énfasis
en la colonización bronquial crónica; su potencial prevención, tanto farmacológica como no farmacológica, y su correcto abordaje terapéutico
deben ser aspectos objeto de estudio en un futuro no muy lejano. El
mayor conocimiento en esta área ayudará a mejorar tanto el diagnóstico
como el tratamiento de las agudizaciones, aspectos absolutamente fundamentales en el manejo de los pacientes con bronquiectasias.
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