Bronquiectasias fibroquisticas y no fibroquísticas

Bronquiectasias fibroquísticas y
no fibroquísticas:
¿el mismo tratamiento?
Dra. Alejandra Rey
Prof. Adj. Neumología
Uruguay
ENFERMEDAD BRONQUIECTÁSICA
Fibrosis quística
Asociadas a EPOC
Causa desconocida
Bronquiectasias Fibroquísticas y no FQ
EDAD
CAUSAS
INCIDENCIA EN USA
ENFERMEDADES
ASOCIADAS
MEDICAMENTOS
APROBADOS PARA
SU USO ESPECÍFICO
FQ
No-FQ
23
60
GENÉTICA
MÚLTIPLES
30 K
100 K
INSUFICIENCA
PANCRÁTICA
DIABETES
8
Inmunodeficiencias
Colagenopatías
Reflujo, etc
0
Epidemiología de la Enfermedad
Bronquiectásica
•Su prevalencia se desconoce en la mayoría de las
regiones.
•Se estiman 110.000 adultos en los EE.UU. con
bronquiectasias. Weycker D. Clin Pulm Med 2005.
•Bajo índice de sospecha y subdiagnóstico.
•Habría una mayor prevalencia en países en desarrollo.
•Superposición con enfermedades crónicas (EPOC) entre
29% y 50%.
Patel IS.AJRCCM 2004.
•Parece ser más común en las mujeres
Bronchiectasis Research Registry
• Base de datos de bronquiectasias no FQ de múltiples
instituciones en USA.
• Patrocinado por la COPD Fundation
• Comenzó a recolectar datos en el año 2008
- 283 pacientes
- Edad promedio 63 años (rango = 19-91 años)
- 78% de los pacientes son mujeres
-Predominantemente blancos (94%),
-No hispanos (98%)
-El consumo de tabaco fue reportado como
-Nunca en un 57%
-Ex fumador 43%
-La exposición a los humos nocivos se informó en un 22%.
Am J Respir Crit Care Med 181;2010:A3173
Post TB -
Patogenesis
• El rasgo dominante de las bronquiectasias es
la inflamación de las vías respiratorias en
asociación con la infección bacteriana
• Una combinación de un injuria microbiana y
un defecto en la defensa del huésped
determinan el establecimiento de la infección
bronquial persistente
Etiología - Evaluación
• Múltiples algoritmos de estudio
• La mayoría con una valoración inicial para todos los
pacientes y otra evolutiva más individualizada.
• Recordar y recordarle a los pacientes que en un 50 %
no es posible encontrar una causa específica aún con
una amplia evaluación.
• Tener presente que cuanto uno más busque mas
escéptico debemos ser en encontrar la causa.
• Elegir los estudios con mayor rentabilidad, menores
costos para el paciente y para el sistema de salud.
Para todos los pacientes
Test de función pulmonar
RxTx
TACAR
Cultivo de expectoración
Hemograma
Cuantificación de Inmunoglobulinas
Nivel de IgE
Test del Sudor
ABPA
TRATAMIENTO :
• OBJETIVOS
– Limitar el ciclo de infección e inflamación y, por lo
tanto, la progresión del daño pulmonar.
– Aliviar los síntomas.
– Reducir el número de exacerbaciones
– Mejorar la calidad de vida
Colonización bronquial
Es la presencia de una población bacteriana
en la mucosa bronquial que no induce
respuesta inflamatoria con repercusión clínica,
salvo un incremento en la expectoración.
inicial
un primer
cultivo positivo
fuera de un
proceso de
agudización
intermitente
cultivos alternantes
positivos y negativos
para un mismo
patógeno, con al
menos un mes de
diferencia.
crónica
mismo patógenos en
3 o más cultivos
consecutivos y
separados al menos
por un mes durante
un periodo de 6
meses.
Bronquiectasias no FQ
• Los pacientes sin patógenos aislados de el
esputo tienen por lo general una enfermedad
más leve
• Patógenos más frecuentes : H. Influenza, PsAu.
• Otros: Neumococo, S.Aureus, MNT.
• Hongos pueden ser colonizadores o pueden
contribuir a la progresión de la enfermedad.
Antibióticos
• Se indicarán siempre frente a una exacerbación
aguda de síntomas
• Su elección debe estar guiada por el estudio de
expectoración.
• Frente a exacerbaciones leves –moderadas se puede
optar por tratamiento v.o
• En pacientes con enfermedad más leve VEF1 >60%
se puede iniciar un tratamiento sin cubrir PsAu.
• En enfermedad más grave tratar siempre
empíricamente con ATB anti PsAu.
BTS. Thorax 2010
Primer aislamiento
BTS
- Intentar tratamiento de erradicación
frente al primer aislamiento de PsAu
- Ciprofloxacina v.o por 14 días
- En caso de persistir se podrá recurrir a
ATB i.v o nebulizados asociados
- Propone realizar tratamiento de
erradicación en caso de aislamiento de
SAMR.
Antibioticoterapia crónica
• La utilidad del uso de ATB en forma crónica en
bronquiectasias no FQ es desconocida
BTS
Recomienda considerar tratamiento a largo
plazo para pacientes con 3 ó más
exacerbaciones por año.
Debe ser un pilar más en el tratamiento,
juntamente con fisioterapia, ejercicios.
No se recomienda el uso crónico de atb v.o
Thorax 2010;65:i1ei58
Antibióticos
inhalados
Alta concentración de
antibiótico en la vía aérea
Absorción sistémica reducida
Menores efectos secundarios.
Intermittent Administration of Inhaled Tobramycin in Patients with Cystic Fibrosis
Bonnie W. Ramsey
N Engl J Med 1999; 340:23-30 , 1999.
Conclusiones
520 pacientes/ 24 semanas
Pacientes FQ
•La tobramicina fue bien tolerada
•Mejoró la función pulmonar
•disminución de la densidad de Ps Au.
•disminuyó el riesgo de hospitalización.
Y en los no FQ ??
Tobramicina inhalada ?
•Disminución de la densidad bacteriana
•Disminucion del riesgo de hospitalización
•No mejora de la función pulmonar
•Mayores efectos adversos (broncoespasmo)
Gentamicina inhalada 80 mg dos veces al día,
versus placebo
57 pacientes
- Reducción de las exacerbaciones
- Aumento de tiempo para la próxima
exacerbación
- Erradicación en un 30.8 % en los que tenían PsAu y
92.8 % de los que tenían otro patógeno.
- Mejora de la calidad de vida
- No hubo diferencias significativas eventos adversos
- Los efectos del tratamiento no se mantenían a los 3
meses
Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 491–499, 2011
Ciprofloxacina Liposomal aerosol
42 sujetos
Randomizado con placebo
Tres ciclos on-off de 28 días
Reducción de la densidad bacteriana
Reducción de la exacerbaciones:
17 en placebo / 8 en ciprofloxacina
Reducción del tiempo a la primera exacerbación:
58 días/134 días
Bien tolerada.
Serisier . ERS 2011
En suma de los antibióticos en aerosol
para bronquiectasias no FQ
• Adecuada concentración en el parénquima
pulmonar
• Reducción de la concentración de patógenos
• Erradicación de algunos patógenos
• Disminución del tiempo a la próxima
exacerbación.
• NO mejora en la función pulmonar
• Mayores efectos adversos
Estudios en curso
terapias de antibióticos en la
bronquiectasias no-CF
•
•
•
•
•
•
Polvo seco de ciprofloxacina y tobramicina
ciprofloxacina liposomal nebulizada
amikacina liposomal
levofloxacino
aztreonam
fosfomicina / tobramicina inhalada (terapia de
combinación)
Anti-inflamatorios
• Podrían ser beneficiosas en el tratamiento,
considerando la patogénesis de la enfermedad.
• Muy poca evidencia sobre los diversos
antiinflamatorios
• Aunque los corticosteroides inhalados y orales han
sido utilizados, su beneficio parece ser marginal.
• Los macrólidos parecen tener ventaja,
especialmente en pacientes con bronquiectasias e
hipersecreción mucosa, y se recomienda su uso en
pacientes seleccionados.
FIBROSIS QUÍSTICA AZITROMICINA
Y EN BRONQUIECTASIAS NO FQ

Son efectivos ?

A que dosis se deberían indicar ?

Son seguros?
El tratamiento crónico no genera
resistencia ?

↓ nro. de exacerbaciones
↓del volumen de esputo
↓de los cultivos bacterianos
leve ↑de la función pulmonar
Macrólidos en bronquiectasias no FQ
POR LO CUAL :
• Habría alguna evidencia de que el empleo de
macrólidos , especialmente la azitromicina,
puede beneficiar a los pacientes con
bronquiectasias que presentan agudizaciones
frecuentes
• Se recomienda su uso en pacientes colonizados
• Descartar infección por micobacterias no
tuberculosas al iniciar y cada 6 meses.
• Estar atentos a la disminución de la audición.
Otros fármacos antiinflamatorios
• No se recomienda el empleo de corticoides
orales ni ibuprofeno.
• Los antagonistas de los receptores de
leucotrienos podrían ser potencialmente
útiles en bronquiectasias debido a que inhiben
la inflamación neutrofílica .No hay estudios a
la fecha que justifiquen su recomendación
Tratamiento farmacológico de apoyo
Broncodilatadores:
No se encontraron ensayos controlados aleatorizados
Mucolíticos
ADNasa recombinante humana no mostró evidencia
de beneficio.
La base de datos Cochrane sugiere que la bromhexina
es el único mucolítico hasta ahora demostrado ser
beneficioso en el tratamiento de las exacerbaciones
CORTICOIDES INHALADOS
-Pueden reducir la inflamación y mejorar la obstrucción de las vías aéreas.
-Fisiopatológicamente disminuyen los marcadores proinflamatorios en el esputo
-No hay evidencia suficiente como para
recomendar su uso rutinario en pacientes
estables.
- Podría valorarse su uso en pacientes
adultos con dificultad para el control de su
sintomatología
-tener precaución cuando se emplean
dosis
altas por efectos secundarios.
A Cochrane database systemic review para CI en el uso de bronquiectasias , año
2009, identificó 6 estudios en adultos ninguno en pediatria.
Kapur N, Bell S, Kolbe J, et al. Inhaled steroids for bronchiectasis. Cochrane Database
Syst Rev 2009;1:CD000996.
Agentes hiperosmolares
• MANITOL INHALADO:
Mejora las propiedades físicas del moco y
mayor espacio libre de moco a nivel
traqueobronquial
Daviskas E. Eur Respir J.2008;31:765–72.
• SUERO HIPERTÓNICO:
Solución salina hipertónica nebulizada en un
complemento a la fisioterapia mostraron
beneficios pequeños pero significativos.
Kellett F. Respir Med. 2005;99:27–31.
Fisioterapia respiratoria
• Pequeña mejoría
–
–
–
–
Cuestionario de la tos de Leicester
Volumen de esputo en 24 horas
Capacidad de ejercicio
Puntuación total de SGRQ
• Sin cambios
– Bacteriología del esputo
– Prueba de función pulmonar
– Murray et al., Eur Respir J 2009;34:1086-92
Resumen
• Enfermedad subdiagnosticada y en “pañales”
• Tratamiento difiere del de la Fibrosis Quística
• Los antibióticos se utilizan tanto en el tratamiento de
las exacerbaciones agudas como en el tratamiento
crónico.
• Múltiples ensayos clínicos en curso para determinar la
eficacia y seguridad de varios antibióticos inhalados.
• Los médicos deben adaptar sus tratamientos a cada
paciente en base a su mejor juicio clínico
e informados por los datos y directrices que están
actualmente disponibles en la literatura publicada.