Parent Access Registration Form

Genesis Parent Access Registration
Please print legibly. Parent/Guardian primary email address (this is required as it will
become your LoginID):
Parent Last Name: ___________________________________
Parent First Name: ___________________________________
Your relationship to the
child(ren):__________________________________________
Phone: ____________________________________________
Information about your child(ren):
Child’s Last Name
Child’s First Name
Child’s
Grade
Parent/Guardian Signature:
_________________________Date:______________________
Once our office has completed your registration, you will receive
an email with your login and password information. Please keep
that email in a safe place for future reference.
Matricula de Acceso para Padres para el
Programa de Genesis
Por favor escriba claramente. Correo electrónico del Padre/Tutor (esto es requisito ya que será
su identificación para entrar al programa):
Apellido del Padre/Madre : ____________________________
Nombre del Padre/Madre: ___________________________
Su parentezco con el
niño(s):__________________________________________
Número de Teléfono : ________________________________
Información sobre su hijo(s):
Apellido del Niñ
Nombre del Niño
Grado
Firma del Padre/Tutor:
_________________________Fecha:_____________________
Una vez que haya completado esta matricula, recibirán un
correo electrónico con la información y la contraseña para poder
entrar al programa. Por favor guarde el correo electrónico en un
lugar seguro para futuras consultas.