INFORMACIÓN DE SALUD

INFORMACIÓN DE SALUD - FRISCO ISD
Nombre del Estudiante ________________________________________ Sexo H M Fecha de Nacimiento
Dirección ___________________________________________________________ Grado
Padre / Guardian ______________________/_______________________________ Teléfono ____
(Padre)
(Madre)
( casa)
Con quien vive el estudiante? ________________________________________________________________________________
Otros niños en Frisco ISD, nombres y niveles: __________________________________________________________________
Lugar de Trabajo (del Padre) ______________________________________________ Teléfono __________________________
Lugar de Trabajo (de la Madre) ____________________________________________ Teléfono __
Teléfono Celular (de la Madre)______________ Teléfono Celular (del padre) _________________ Pager ___________________
Dos contactos de emergencia en caso de que los padres no puedan ser hallados con autorización para recoger al alumno:
1. __________________________________________________________________ Teléfono___________________________
2. __________________________________________________________________ Teléfono
Nombre del Doctor: ____________________________________________________ Teléfono
Nombre del Dentista: ___________________________________________________ Teléfono
Hospital de Preferencia _________________________________________________ Teléfono_____________________
Minimos primeros auxilios son administrados a los estudiantes en la escuela. Personal de la escuela puede dar TYLENOL o
IBUPROFEN para el dolor, BENADRYL para reacciones alérgicas(o una marca genérica parecida) TUMS, DULCE PARA LA TOS y
TIRAS PARA DOLOR DE GARGANTA con autorización de los padres. Estos son los UNICOS medicamentos sin receta que la
enfermera puede administrar, y deben de ser proveído por los padres. Cualquier otro medicamento debe tener receta médica, tener
etiqueta en el frasco original, y estar acompañado con una forma de autorización firmada por el padre o guardian.
Nombre del estudiante _________________________________________________ Si tiene _________ No tiene _________
mi autorización para tomar Tylenol o Benadryl como indicado por la escuela.
EN CASO DE EMERGENCIA y en el evento de no poder encontrar a los padres mencionados anteriormente autorizamos a un
representante de Frisco ISD a transportar a mi hijo en un vehículo de emergencia (ambulancia) a un hospital local.
Si les doy permiso ___________ No les doy permiso ____________
HISTORIA CLINICA
____Accidente (Grave)
____ADD/ADHD
____Alergias
____Asma
____Incapacitado
____Audiófono
____Enfermedades(Grave)
____Cirugía (Reciente)
____Convulsiones
____Problemasde la vista
____Otros
*Si contesto sí a alguna pregunta, Por favor explique: ________________________________________________________________
*Requiere los siguientes cuidados especiales en la escuela: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Toma algún medicamento este niño? Por favor explique: _____________________________________________________________
____________________________
Nos da su permiso para compartir esta información con los maestros de su hijo/a? Por favor indique su preferencia.  Si
 No
Nombre del Maestro/a ____________________________________________________________ Grado _______________________
Firma de los Padres / Guardián ____________________________________________________ Fecha ______________________
Para el uso de la clínica solamente: Height _______ Weight _______ Immunizations up to date?
Yes
No