i UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

Transcripción

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL
LISANDRO ALVARADO
UTILIDAD DE LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA
CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL.
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA
“DR. AGUSTIN ZUBILLAGA”
PLACIDA ARMINDA SOSA MENDOZA
BARQUISIMETO 2008
i
LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE CIRUGIA PEDIATRICA
Trabajo presentado para optar al grado de
Especialista en Cirugía Pediátrica
Por: PLÁCIDA ARMINDA SOSA MENDOZA
BARQUISIMETO, 2008
ii
APROBACION DEL TUTOR
En mi carácter de tutor del trabajo titulado:
UTILIDAD DE LA
TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL.
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
DE
PEDIÁTRIA
“DR.
AGUSTIN
ZUBILLAGA”, presentado por la ciudadana: Plácida Arminda Sosa Mendoza,
para optar al grado de especialista en Cirugía Pediátrica, considero que dicho
trabajo reúne los requisitos y meritos suficientes para ser sometido a la
presentación publica y evaluación por parte del jurado examinador que lo designe.
En Barquisimeto a los 22 dias del mes de Enero de 2008.
Dra. Roxana Mogollón
Tutor
iii
Por: PLÁCIDA ARMINDA SOSA MENDOZA
TRABAJO DE GRADO APROBADO
_________________________
Dra. Roxana Mogollón
______________________
Jurado
Tutor
___________________________
Jurado
Barquisimeto,
de
iv
de 2008
DEDICATORIA
A mis padres, Dilcia y Víctor, por
tanto amor, por ser el
ejemplo que me motiva a
seguir luchando
A Gabriel Alejandro y
Gerardo Andrés, por su
presencia, e inspiración,
por ustedes todo…
A Gabriel Francisco, por su paciencia,
comprensión y apoyo.
A ustedes este triunfo.
v
AGRADECIMIENTO
A Dios, con su presencia en mi camino hizo mas corta mi lucha y
convirtió todo sacrificio en éxito.
A la santísima Divina Pastora, madre de esperanza, por abrirme todas las
puertas y estar siempre presente.
A mis padres, Dilcia y Víctor, que con constancia, dedicación y apoyo han
sido el vivo ejemplo a seguir.
A Gabriel Alejandro y Gerardo Andrés, por comprender mis ausencias y
mostrarme una sonrisa en los momentos difíciles, son la inspiración para
ser cada día mejor.
A Gabriel Francisco, por motivarme a iniciar, continuar y terminar esta
odisea, este triunfo también es tuyo.
A mis Abuelas Plácida y Arminda ejemplo de lucha y sacrificios, hoy en
su nombre, lo logramos.
A mis hermanos, Víctor, Dilcia, Tomás, por creer en mí y apoyarme
siempre, seguimos adelante.
A mis sobrinos, Miguel, Víctor, Oscar, Abril por su amor sincero y
espontáneo.
A Jorge, por estar siempre presente, la vida me regalo la bendición de
conocerte. Yo también lo logre. ”esta experiencia no hubiese sido igual sin
tu presencia”.
A Doris Xiomara, Anabell, Doris B, Rafael, Malala, Lali, por su amor de
familia
A Gerardo Antonio, inspiración en la lucha, eres un gran ejemplo.
A Norma, por su amistad sincera e incondicional.
A mis profesores de post grado, gracias por compartir conmigo su
experiencia.
A mi tutora, Dra. Roxana Mogollón, por permitirme desarrollar esta
investigación, mil gracias.
vi
A mis compañeros de postgrado, con quienes compartí esta travesía,
gracias por su presencia.
Al personal del departamento de Cirugía pediátrica, por ser mi familia del
hospital.
Muy especialmente a los pacientes y sus padres, motivo de esta lucha, por
sus esperanzas, espero no defraudarlos…
Mil gracias…
vii
ÍNDICE
DEDICATORIA….……………………………………………………………. v
AGRADECIMIENTO………………………………………………………... vi
RESUMEN………………………………………………………………. …..viii
INTRODUCCION………………………………………………….…………..1
CAPÌTULO
I EL PROBLEMA
Planteamiento del problema………………………………………….... 4
Objetivos………………………………….……………………………..6
General ………………………….………………………………6
Específicos…………………………………………..…..………7
Justificación e Importancia…………………………..………………… 7
II MARCO TEORICO
Antecedentes de la investigación………………………………….…… 9
Bases teóricas…………………………………………………………..11
Bases legales…………………………………………………………...19
III MARCO METODOLÒGICO
Tipo de investigación….….……………………………………………22
Población……………………………………………………………….22
Muestra…………………………………………………………………22
Criterios de inclusión………………………………………….……….23
Criterios de exclusión………………………………………………….23
Procedimiento………………………………………………………….23
Técnica de recolección de datos……………………………………….26
Técnica de procesamiento y análisis de datos……………………..…..26
viii
IV RESULTADOS…………………………………………………………...27
V DISCUSION…………………………………………………………….….43
VI CONCLUSIONES ……………………………………………..…………46
VII RECOMENDACIONES…………………………………………….…..47
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………...48
ANEXOS……………………………………………………………………...51
ix
LISANDRO ALVARADO
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIÀTRIA
“DR. AGUSTÌN ZUBILLAGA”
AUTOR: PLACIDA ARMINDA SOSA MENDOZA
TUTOR: ROXANA MOGOLLÓN DE ALVARADO
RESUMEN
La hipospadias es una malformación dada por el meato uretral más
proximal. El diagnóstico se hace por inspección de los genitales. La clasificación
las denominaría Distales, Peneanos, Proximales. El tratamiento es quirúrgico. El
número de técnicas quirúrgicas empleadas han sido numerosas. En 1994
Snodgrass utilizó una técnica, que permite tubularizar la placa uretral, realizando
una incisión en la línea media, desde el meato hasta el extremo distal del glande.
Sobre estas bases se realizo una investigación cuyo objetivo es la resolución
quirúrgica de las hipospadias distales por la técnica de Snodgrass. Se tomaron 38
pacientes menores de 13 años con diagnostico de hipospadias distal sin cuerda ni
intervenciones previas de la consulta de cirugía del HUPAZ, en el periodo
Febrero 2007- Enero 2008, fueron intervenidos con técnica de Snodgrass y
evaluados en el post operatorio, se encontró que la edad con mayor frecuencia
de resolución quirúrgica fue los escolares con 47.3%. La localización del meato
fue coronal en 60,5%, seguido de glandular 28,5%. En 57,8% de los casos el
material de sutura empleado fue el vicryl. De los pacientes intervenidos el 71,1%
no presento complicaciones. De los casos complicados, (90.1%) presentaron
fístula enterocutanea, en todos los casos en los cuales se utilizo el cromico como
material de sutura se complicaron. Los resultados cosméticos y funcionales
fueron satisfactorios con un 100%
Palabras clave: hipospadias distal, técnica de Snodgrass
x
INTRODUCCION
La hipospadias es una malformación congénita de pene, que se debe a una
fusión incompleta de los pliegues uretrales en la línea media, dejando el meato en
una posición anómala entre el glande y el periné. Se caracterizan por presentar un
prepucio alado, dorsalmente, y un grado variable de incurvación ventral peneana
o cuerda. La localización más distal presenta un pene satisfactorio estéticamente,
mientras que los casos severos muy proximales muestran genitales ambiguos.
Entre estas dos situaciones se asocian otras anomalías no sólo estéticas sino
funcionales, añadiéndose situaciones de anormalidad psicológica, sexual y
funcional, de modo que la eliminación de orina y la función sexual están alteradas
en mayor o menor grado. La fertilidad puede estar alterada cuando la hipospadias
se acompaña de otras malformaciones como la presencia de testículos no
descendidos. El aspecto externo del pene hipospádico puede ser causa en mayor o
menor grado de alteraciones psicológicas en el paciente, pues se verá alterada
tanto la micción como las erecciones. (Lara, 2002)
Se ha clasificado según la localización del meato, denominándose:
proximal, medio y distal. El término hipospadias distal se refiere a los casos en los
cuales el meato urinario es glandular, coronal o subcoronal, y estos grupos ocupan
65 a 75% de todos los pacientes con esta afección cuya frecuencia se calcula en
uno de cada 300 varones nacidos vivos. (Alvarado 2001)
Es una patología frecuente, su incidencia se estima entre 1 a 8 por 1.000
recién nacidos, con algún grado de tendencia familiar. Normalmente las formas
leves son las más frecuentes, los dístales ocupan un rango cercano al 70%, los
medios o peneanos el 20% y los proximales el 10%.(Lara, 2002).
El tratamiento es quirúrgico. El cirujano realizara la corrección plástica
dirigida a la obtención de dos objetivos principales, el ascenso del meato urinario
y un correcto enderezamiento del pene. A través del tiempo se han descrito
1
numerosas
técnicas,
y
permanentemente
se
están
publicando
nuevas
modificaciones.
El número de técnicas quirúrgicas empleadas para el tratamiento de esta
malformación a lo largo de la historia han sido alrededor de 250. Habitualmente
se requiere el conocimiento de un número limitado, pues el cirujano ha de emplear
aquélla en la cual se encuentre más satisfecho, pero ha de tenerse una cierta
capacidad de improvisación ajustada a un conocimiento lo más extenso posible de
todas las técnicas y sus variaciones
Históricamente el plato uretral era considerado como un remanente
displásico y fibrótico responsable de la curvatura o cuerda ventral observada en
las hipospadias, por lo que rutinariamente era extirpado como parte de la
corrección quirúrgica de las hipospadias (Snodgrass 2002). Duckets fue uno de los
primeros en aseverar que la resección del plato uretral no era estrictamente
necesaria para realizar la ortoplastía del pene, posteriormente se extendió la
convicción que la uretroplastia con conservación del plato uretral y la utilización
de este en la reparación disminuía las complicaciones. El Dr. W. Snodgrass en
1994 describió una técnica para la corrección de las hipospadias dístales con
mínima cuerda, la cual consistió en la disección de los bordes del plato uretral más
una incisión longitudinal dorsal del plato para su posterior tubularización,
logrando un resultado cosmético excelente con una orientación del chorro urinario
vertical (Lorenzo, 2002)
El presente trabajo pretende conocer la utilidad de la técnica de Snodgrass
en la corrección de las hipospadias dístales, determinar las complicaciones, el
resultado estético, así, mediante una metodología estadística, mejorar los
resultados con la implantación de diversos recursos.
La presente investigación consta de capítulos, distribuidos de la siguiente
forma:
Capitulo I: El problema, contiene el planteamiento del problema, la
justificación e importancia y los objetivos del trabajo.
2
Capitulo II: Marco teórico, se inicia con algunos antecedentes de la
investigación y luego se exponen las bases teóricas que lo sustentan.
Capitulo III: marco metodológico, en el cual se definen la naturaleza de la
investigación, universo y muestra, procedimiento ara la realización, método e
instrumento de recolección de datos, descripción de la técnica quirúrgica a utilizar
y plan de tabulación y análisis de los resultados, además de la definición de las
variables y su operacionalización.
Capitulo IV: resultados, se presentaran los resultados, incorporando cuadros
y gráficos de la información recopilada.
Capitulo V: discusión, señala los resultados obtenidos una vez intervenidos
los pacientes y su comprobación con los resultados de otros autores.
Capitulo VI: recomendaciones, ofrece las recomendaciones pertinentes al
trabajo, de acuerdo a los resultados obtenidos.
Además cuenta con un aparte de referencias y anexos.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema.
La hipospadias se define como una malformación debida a la fusión
incompleta de los pliegues uretrales, lo que da lugar a un meato uretral de
localización más proximal en algún punto entre el glande y el periné.
La uretra peneana se desarrolla en la cara inferior del tubérculo genital a
partir de un prolongamiento anterior de la membrana urogenital que prolifera
activamente hasta la base del glande. A partir de los conceptos de la embriología
normal,
se producen los diferentes tipos de hipospadias. Considerando los
siguientes fallos:
1.- Detención de la tubularización en algún sector, de donde proviene el
meato ectópico.
2.-Falta de unión entre la uretra glandular y peneana.
3.-Detención en el crecimiento de la placa ventral, que provoca una
hipoplasia de toda la cara ventral del pene y de donde surgiría la cuerda que da la
incuvación.
4.-Falta de unión de los repliegues ectodérmicos con formación del prepucio
redundante dorsal.
El diagnóstico de la hipospadias en los niños se hace por inspección de
los genitales, una sencilla manera de clasificar la hipospadias es atendiendo a la
localización del meato. Según esta clasificación el hipospadias se denominaría
Dístales (70%): Glandular, Coronal.
Peneanos (20%): Peneano distal
(subcoronal), Mediopeneano, Penoescrotal. Proximales (10%): Escrotal. Perineal.
(Barcat, 1973)
4
Es una patología frecuente, sobre todo a expensas de las formas leves. En
España la frecuencia de aparición se encuentra entre 5-9 por mil varones nacidos
vivos a término, ocupa el tercer lugar en frecuencia de otras malformaciones que
afectan a la infancia.
La hipospadias puede asociarse en un 15% de los casos a malformaciones
urológicas o extraurológicas. Dentro de estas últimas, la asociación más frecuente
suele ser la hernia inguinal y el hidrocele, seguidas por las orofaríngeas, óseas,
cardíacas y digestivas. Dentro de las malformaciones del canal inguinal, la
criptorquidia tiene un interés especial al
confirmar un
cierto
mecanismo
patógeno o bien en un defecto hormonal en la fase embriológica del desarrollo.
El tratamiento de la hipospadias es quirúrgico, tendiente a la corrección de
dos objetivos principales, uretroplastia y ortoplastía , donde se busca un chorro
urinario dirigido hacia delante y una erección correcta.
aquélla en la cual tenga mejores resultados, pero ha de tenerse una cierta
todas las técnicas y sus variaciones. (Lara, 2002)
Numerosos e ingeniosos métodos han sido utilizados para reparar
hipospadias. En los últimos años la mayor experiencia y el advenimiento de
mejores ayudas técnicas han hecho que en la actualidad haya una inclinación
sistemática por realizar procedimientos en un solo tiempo con un significativo
incremento en los buenos resultados post-operatorios (Bleustein, 2001)
Uno de los procedimientos usados en hipospadias con un surco de glande
profundo es la tubularización de la placa uretral. Sin embargo, en la mayoría de
los caso el glande no tiene un surco profundo por lo que la sola tubularización no
va a lograr un calibre uretral adecuado. Para solucionar este aspecto se idearon
dos técnicas, que han sido ampliamente usadas, el colgajo de piel de base
5
perimeatal (Mathieu), y el colgajo pediculado de mucosa prepucial.
Para la uretroplastia se utilizan suturas de 6 y 7 ceros de Vicryl (polyglactin
910), Monocryl (poliglecaprone 25) o PDS (polydiaxonone). (Ahmed, 2002)
En el año 1994 Warren Snodgrass utilizó una nueva técnica, que permite
tubularizar la placa uretral, realizando una incisión profunda en la línea media,
desde el meato hasta el extremo distal del glande, logrando una uretra de calibre
normal, sin necesidad de usar un colgajo. (Snodgrass 1996)
En el año 1991 en la consulta de Cirugía Infantil del Hospital Central
Universitario "Antonio María Pineda" de Barquisimeto fueron atendidos 34
pacientes, afectos de hipospadias con edades comprendidas entre 0 y 13 años, esta
estadística tiende a ir en ascenso durante los últimos años. (Ghassan 1991).
Sobre las bases de estas consideraciones surgió la iniciativa de realizar la
investigación para la resolución quirúrgica de las hipospadias dístales por la
técnica de Snodgrass, planteando las siguientes interrogantes:
¿Cuál es la utilidad de la técnica de Snodgrass para la resolución de las
hipospadias dístales?
¿Como es la evolución post operatoria?
¿Cuáles son las complicaciones de esta técnica?
¿Cómo es el resultado estético final?
Objetivos
Objetivo General.
•
Determinar la utilidad de la técnica de Snodgrass para el
tratamiento de las hipospadias dístales en el Hospital Pediátrico Dr.
Agustín Zubillaga. Febrero 2007-Enero 2008.
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Objetivos Específicos
1.-Determinar el manejo transoperatorio durante la realización de la técnica
de Snodgrass en el manejo de las hipospadias dístales.
2.-Determinar la evolución clínica post operatoria de los pacientes
intervenidos por la técnica de Snodgrass en el manejo de las hipospadias dístales.
3.-Establecer la frecuencia de las complicaciones post operatorias,
inmediatas y mediatas.
4.-Establecer el aspecto estético del pene luego de realizada la técnica.
5.-Determinar la evolución funcional del pene luego de realizada la técnica.
Justificación e importancia
En vista que la hipospadias es una patología frecuente en el hospital
pediátrico universitario Dr. Agustín Zubillaga, Sede de un post grado universitario
de Cirugía Pediátrica, donde se realiza la investigación, la aplicación de esta
técnica es trascendente en el campo científico, docente, asistencial y económico.
Dada la alta demanda de esta patología y ante las dificultades técnicas de la
corrección quirúrgica, mas la limitación de los recursos económicos para
satisfacer los elevados costos de estas afectaciones, es necesario buscar y explorar
nuevas acciones tendentes a resolver de una manera mas sencilla las hipospadias.
Desde el punto de vista científico es una técnica novedosa, aporta nuevos
conocimientos en el campo de la cirugía pediátrica, repercute en el aspecto
docente, debido a que en la institución se dictan cursos de post grado en cirugía y
además constituye punto de partida para nuevas investigaciones.
La reparación por técnica de Snodgrass se basa en que la incisión medial en
la placa uretral puede ser suficiente para la uretroplastia sin estenosis. Muchos
centros presentan unos resultados excelentes con esta técnica. Existen dos
principios importantes para lograr buenos resultados: la placa uretral debe ser
7
mayor de un centímetro de ancha y no debe existir cuerda, la técnica ha logrado
una gran popularidad debido a su sencillez, con pocas complicaciones y logrando
un meato en hendidura
Se desea con esta investigación comparar los resultados con otros estudios y
avances de esta patología en el área pediátrica a nivel nacional e internacional,
con el fin de precisar la frecuencia y complicaciones de esta técnica y actualizar
los conocimientos en el manejo de la misma para lograr una mejor calidad de vida
del paciente pediátrico.
Las razones antes expuestas constituyen elementos de gran importancia y
relevancia en el orden social, económico y biológico que justifican por si mismo
la realización de este trabajo de investigación.
Contribuyendo de esta manera a mejorar la calidad de vida de los pacientes
tratados con esta técnica en beneficio de la institución y del medico.
8
CAPÌTULO II
MARCO TEÒRICO
Antecedentes de la investigación.
La hipospadias es una malformación conocida desde la antigüedad, ya
Galeno citando a Aristóteles llamó la atención sobre ella, y su conocimiento se ha
acompañado de un intento para su corrección, esfuerzo que nos puede parecer en
la actualidad muy mutilante y agresivo. En el estudio de su historia existen varios
escalones marcados por importantes avances entremezclados por pequeñas
modificaciones a las técnicas anteriores, y no es hasta el siglo XIX cuando
aparece la famosa publicación de Boisson en la Academia de Ciencias de París
donde indica la resección de la cuerda fibrosa por primera vez y renace el
entusiasmo en la recuperación de estos pacientes. (Asopa, 1971).
En el siglo II a.C. Heliodorus y Antillus describen la amputación del pene
como solución para algunos pacientes, debieron de abandonar pronto este
tratamiento. En el Renacimiento Lusitanus insertaba una cánula de plata en la
uretra y la dejaba durante algún tiempo con la intención de crear un trayecto
fistuloso. Un paso importante fue el realizado por Ambroise Paré, pues realizó una
uretroplastia sin lesionar la longitud del pene. En 1836, Dieffenbach realiza
suturas de uretras en hipospadias sencillos y emplea unas candelillas de vidrio
para alcanzar y tunelizar la uretra. En 1874, Duplay emplea colgajos prepuciales
vascularizados para cubrir la cara anterior y fabricar así una neouretra, pero
además en un segundo tiempo quirúrgico realiza una resección de la cuerda
fibrosa peri-uretral. Técnica que luego sería descrita con alguna modificación por
Dennis-Browne. (González, 1996).
Durante la primera mitad del siglo XX se desarrollaron técnicas mediante
colgajos locales e injertos cutáneos, son técnicas que requerían varios tiempos
quirúrgicos y donde no se colocaba el meato en la punta del glande, todas ellas
9
tenían en común la primera etapa de resección de la cuerda y diferían en la
reconstrucción de la uretra (técnica de Denis-Browne, Byars, Cecil-Culp, etc.).
(Gonzalez, 1996). En 1900 Russel fue quien describió por primera vez una
técnica en un tiempo, popularizándose a finales de los años 50. Horton y Devine
en 1959 presentaron su técnica de reparación en un tiempo mediante la
uretroplastia con injerto de piel total. (Horton, 1993). A principios de los 70 se
desarrollaron los colgajos pediculados de piel prepucial para la realización de la
uretroplastia (técnica de Asopa, Standoli, Hinderer, etc.). En 1980, Duckett
describe su técnica de MAGPI, de avance uretral, la más empleada en los
hipospadias dístales sencillos y modifica el Asopa y el Hogdson con el colgajo en
isla prepucial transverso. (Duckett, 1981)
Por otra parte en México en 1991, Alvarado y col.
realizaron una
investigación que incluyo los casos de hipospadias distal, operados de febrero de
1979 a febrero de 1997, mediante la técnica de Mathieu, considerando como
variables el tipo de hipospadias, tratamiento hormonal,
complicaciones y
tratamiento antibiótico, así como resultado funcional y estético. Se incluyó en el
estudio un total de 61 pacientes. Las complicaciones presentadas fueron
la
estenosis, (83.1%). Hubo 18 casos con fístulas, cuatro en hipospadias coronal
(80% en la base) y 14 en los casos subcoronales (43% en la base). (Alvarado
2001)
En Chile en 1999, Durante un período de 6 meses, se operaron 11 niños con
la técnica de Snodgrass, correspondiendo a 4 balánicas, 4 coronales y 3 de tercio
distal de pene. Las edades fluctuaron entre 1 año 2 meses y 8 años, y ninguno de
estos pacientes había sido operado previamente. Las complicaciones se
presentaron en 3 pacientes, uno presentó una microfístula que cerró
espontáneamente sin necesidad de una segunda intervención, otro paciente, el
primero de esta serie, presentó una estenosis meatal el cual tuvo que reintervenirse
realizándose una meatotomía, y en el tercer paciente donde hubo una sección
10
accidental de la uretra durante el acto quirúrgico el meato quedó en posición
coronal (Castro, 2002)
Como norma general es aconsejable utilizar materiales absorbibles sintéticos
para la cirugía. Se disponen en la actualidad de suturas como Dexon, Maxon,
PDS, que pueden ser ideales, aunque muchos autores continúan empleando
variedades de Catgut y Vycril, con buenos resultados. ( Hafez, 2003). En la
reparación del hipospadias, tanto la composición de la sutura como la técnica
empleada para realizarla, pueden influir mucho en el resultado. Para algunos
autores, la técnica no modifica los resultados siempre que la sutura sea de
poliglactina. (Lara, 2002)
En nuestro país, en el hospital J.M de los Ríos se realizo en el año 2003 una
investigación titulada uretroplastia con incisión y tubularización del plato uretral
(TIPU),
técnica de Snodgrass, donde se evaluaron los resultados presentados en
23 pacientes a quienes se les realizó la técnica TIPU para la reparación primaria
de hipospadias dístales sin cuerda y sin intervenciones previas. El 94 % no
presentó ningún tipo de complicaciones y el 6% presentó fístula uretrocutanea con
conservación del chorro de orina por el meato de la neouretra en el postoperatorio
tardío, con resolución espontánea en un paciente y cura operatoria en el otro caso.
El resultado cosmético se considero satisfactorio en el 100% de los pacientes por
una apariencia semejante a un pene circuncidado, todos los pacientes presentan un
chorro miccional uniforme y de buen calibre. ( Hidalgo, 2004)
Bases teóricas.
La uretra peneana se desarrolla en la cara inferior del tubérculo genital a
partir de un prolongamiento anterior de la membrana urogenital que prolifera
activamente hasta la base del glande. El primer esbozo fálico o tubérculo genital
aparece a la 5a semana de la vida intrauterina. La placa uretral endodérmica se
deprime en una gotera, el surco uretral, que a la 8 a semana ocupa toda la cara
11
inferior del pene. Lateralmente el surco uretral está rodeado por el mesénquima y
por el revestimiento endodérmico. El mesénquima subyacente forma los cuerpos
cavernosos. Los bordes ectodérmicos de la gotera uretral se sueldan dando
nacimiento al rafe medio peneano. La uretra peneana está completa en la 14a
semana. La formación de la uretra del glande es independiente y comienza por
una invaginación epitelial desde el extremo a la profundidad, luego ésta se
tubuliza y se une a la uretra peneana en la fosa navicular. El prepucio se desarrolla
a expensas de los repliegues cutáneos dorsales que se separan lateralmente, para
irse a unir en el sector ventral formando el frenillo.
A partir de estos conceptos de la embriología normal, fácil es imaginarse
cómo se producen los diferentes tipos de hipospadias. Hay que considerar los
siguientes fallos
1.-Detención de la tubulización en algún sector
2.-Falta de unión entre la uretra glandular y peneana.
3.-Detención en el crecimiento de la placa ventral, que provoca una
hipoplasia en la cara ventral del pene y surgiría la corda que da la incuvación.
4.-Falta de unión de los repliegues ectodérmicos con formación del prepucio
redundante dorsal.
Hay autores que han encontrado mayor incidencia de hipospadias en niños
de madres tratadas con progestágenos, lo que les ha hecho invocar una compleja
etiología endocrina. A la 8a semana de la vida intrauterina una hormona testicular
(similar a la testosterona) es secretada por los precursores de las células de
Leydig. La producción de testosterona aumenta en pico hasta la 12a semana. El
desarrollo del conducto de Wolff parece estar en relación con este estímulo
hormonal. En los casos de hipospadias, se ha pensado que podría existir un déficit
en los receptores androgénicos locales, ya que no se ha comprobado una
disminución de la hormona circulante.
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Se define la
hipospadias como una malformación debida a la fusión
incompleta de los pliegues uretrales, lo que da lugar a un meato uretral de
localización más proximal en algún punto entre el glande y el periné. Es una
malformación doble: urinaria y genital. Los elementos fundamentales que la
definen son: defecto ventral de la uretra e incurvación ventral del pene, ambos
pueden comportar grados muy diversos y van acompañados de otros elementos
malformativos.
La hipospadias de localización más distal presenta un pene satisfactorio
estéticamente, mientras que los casos severos muy proximales muestran genitales
ambiguos. Entre estas dos situaciones se asocian anomalías no sólo estéticas sino
funcionales, añadiéndose situaciones de anormalidad psicológica, sexual y
funcional, de modo que la eliminación de orina y la función sexual están alteradas
en mayor o menor grado. La fertilidad puede estar alterada cuando el hipospadias
se acompaña de otras malformaciones como la presencia de testículos
criptorquídicos.
Es una patología frecuente, sobre todo a expensas de las formas leves. La
frecuencia de aparición se encuentra entre 5-9 por mil varones nacidos vivos a
término, ocupa el tercer lugar en frecuencia de otras malformaciones que afectan a
la infancia, viniendo precedida tan sólo por la luxación congénita de cadera y las
deformidades de los pies (Lara, 2002)
Por otra parte, la frecuencia con que la hipospadias se presenta sin otras
malformaciones asociadas oscila entre el 70-90%. Normalmente las formas leves
son las más frecuentes, las hipospadias dístales ocupan un rango cercano al 70%,
los medios o peneanos el 20% y los proximales el 10%. El hipospadias puede
asociarse en un 15% de los casos a malformaciones urológicas o extraurológicas.
Dentro de estas últimas, la asociación más frecuente suele ser la hernia inguinal y
el hidrocele, seguidas por las orofaringeas, óseas, cardíacas y digestivas (Duckett,
1981)
13
Una cirugía mal indicada y realizada puede empeorar el aspecto estético y
funcional del pene, sobre todo si el hipospadias leve sometido a estas
intervenciones sucumbe a malos resultados. Las secuelas que dejan las
intervenciones repetidas en niños mayores son permanentes, llegando muchas
veces a no completar el tratamiento y a no iniciar nunca relaciones sexuales. Es
por lo que intentamos la intervención en un solo tiempo, disminuyendo el riesgo
de reintervenciones y el trauma psicológico
La causa que origina la situación anómala del meato hipospadico y la
cortedad de la uretra con su sustitución por una cuerda fibrosa no está definida
con claridad, aunque existen ciertas teorías que intentan explicarla al igual que
ocurre con la ausencia de la porción ventral del prepucio, se han descrito ciertos
aspectos materno-fetales. Existen algunos aspectos ambientales, como los
antecedentes familiares que están en entredicho y no son aceptados por todos. Lo
que sí se confirma en algunos casos es la existencia de una herencia autosómica
dominante de baja penetrancia o quizá autosómica recesiva pero con una
penetrancia incompleta. Algunos autores hablan de un cierto factor genético
poligénico y multifactorial. Explican esto por la probabilidad de riesgo que existe
entre hermanos con hipospadias, que oscila según la fuente entre el 4 y el 12%.
Hasta ahora no se ha descubierto una relación clara con posibles alteraciones
cromosómicas,
aunque
diferentes
cromosomopatías
pueden
incluir
malformaciones genitales dentro de su síndrome específico ( Khuri, 1981).
El diagnóstico del hipospadias se hace por inspección de los genitales.
Localización del meato urinario y del aspecto del glande. La clasificación
anatómica del Hipospadias tiene en cuenta la localización del meato uretral, pero
no la curvatura del pene. Se ha realizado una clasificación más moderna, en la
cual se indica el nivel del meato (antes y después de la corrección de la
incurvación o cuerda), el prepucio (incompleto o completo), el glande (hendido,
hendido incompletamente, o plano), la anchura de la placa uretral, el grado de
14
rotación peneana y la presencia o no de transposición penoescrotal. Clasificación
según:
Localización del Meato
Prepucio
Forma de glande
Presencia de cuerda
Plato uretral
Torsión del pene
Transposición escrotal
15
aquélla en la cual se encuentre más satisfecho, pero ha de tenerse una cierta
todas las técnicas y sus variaciones (Retik, 1988)
Actualmente la corrección temprana se realiza entre el primero y el segundo
año de vida, a una edad anterior al conocimiento y sentimiento razonado de su
corporalidad (antes de la edad escolar), de manera que la incurvación del pene no
impida el normal desarrollo de los cuerpos cavernosos. (Horton, 1993)
Parece existir un dogma a la hora de decidir el tipo de intervención
plástica en estos niños: “no existe un único método aislado que resuelva todos los
casos”. Campbell en 1963 describe cuatro intenciones ideales que debe tener la
técnica quirúrgica:
1.-El pene debe quedar recto, sin curvaturas.
2.-La uretra reconstruida debe tener un calibre correcto, exenta de elementos y
cuerpos extraños dentro de su luz, debe ser lo más uniforme posible, sin
acodaduras y sin folículos pilosos.
3.-Lo ideal es que el neomeato se sitúe en el glande, en su ápex y que no sea
estenótico.
4.-El aspecto estético debe ser satisfactorio, disimulando las cicatrices lo máximo
posible y evitando palmear demasiado el pene
Las reparaciones en una etapa se prefieren a los procedimientos en múltiples
etapas porque reducen la hospitalización, minimizan el trauma físico y mental, y
permiten completar la reparación antes de que el paciente cuente con la edad
suficiente para tener conciencia de ella.
Las técnicas más importantes para su corrección se describen según la
localización anatómica del meato y la presencia o no de cuerda.
16
En la hipospadias dístales el meato se encuentra por debajo del surco
coronal. La gravedad de la incurvación peneana está en relación casi directa con la
topografía del meato: más incurvación cuanto más proximal es. La curvatura
peneana es debida fundamentalmente a la presencia de la corda. Es una auténtica
lámina y no una cuerda, como su nombre parece evocar, son los restos de tejido
esponjoso fibrosado y de placa uretral no tubulizada. Ocupa la cara ventral del
pene en su totalidad, extendiéndose lateralmente hasta los bordes laterales. Va
desde el borde del glande hasta incluso por debajo del orificio hipospádico. Hay
un buen plano de despegamiento entre esta lámina fibrosa y la albugínea de los
cuerpos cavernosos. Sólo excepcionalmente está íntimamente adherido a los
cuerpos eréctiles y es difícil su extirpación, en ese caso es necesario resecar
parcialmente la albugínea y luego cubrir el déficit con injerto de piel libre. Sin
corda: Son aquellos casos en que no exista incurvación y el meato sea de
localización subcoronal. Con corda: Lo más importante es resecar adecuadamente
la corda y de esta manera obtener un pene recto para realizar posteriormente la
neouretra (Winslow, 1996)
A través del tiempo se han descrito numerosas técnicas, y permanentemente
se están publicando nuevas modificaciones. Uno de los procedimientos usados en
hipospadias con un surco de glande profundo es la tubularización de la placa
uretral, que también se usa en la técnica piramidal para la variante de megameato
con prepucio intacto. Sin embargo, en la mayoría de los casos el glande no tiene
un surco profundo por lo que la sola tubularización no va a lograr un calibre
uretral adecuado (Zaontz, 1989)
Para solucionar este aspecto se idearon dos técnicas, que han sido
ampliamente usadas, el colgajo de piel de base perimeatal (Mathieu), y el colgajo
pediculado de mucosa prepucial (OAF). (Elder Je, 1987)
Históricamente el plato uretral era considerado como un remanente
displásico y fibrótico responsable de la curvatura o cuerda ventral observada en
17
las hipospadias, por lo que rutinariamente era extirpado como parte de la
corrección quirúrgica de las hipospadias (Snodgrass, 1994)
Duckets fue uno de los primeros en aseverar que la resección del plato
uretral no era estrictamente necesaria para realizar la ortoplastía del pene,
posteriormente se extendió la convicción que la uretroplastia con conservación del
plato uretral y la utilización de este en la reparación disminuía las complicaciones.
(Snodgrass, 1994)
El Dr. Warren. Snodgrass en 1994 describió una técnica para la corrección
de las hipospadias dístales con mínima cuerda, la cual consistió en la disección de
los bordes del plato uretral más una incisión longitudinal dorsal del plato para su
posterior tubularización, logrando un resultado cosmético excelente con una
orientación del chorro urinario vertical. Desde su descripción inicial la
tubularización e incisión del plato uretral se ha popularizado como una técnica de
primera elección en la reparación de hipospadias dístales, debido a su versatilidad
y baja tasa de complicaciones. ( Borer, 2001)
La técnica de la tubularización e incisión del plato uretral ha alcanzado gran
popularidad causa de su versatilidad, baja tasa de complicaciones y resultados
cosméticos excelentes, resultados que han sido evaluados y reportados en
múltiples publicaciones, inclusive cuando se compara con otras técnicas de
reparación de hipospadias (Borer, 2001). Se atribuyen estos resultados a la
cicatrización que ocurre por la migración postoperatoria de las células epiteliales
dentro de la incisión dorsal del plato uretral, esta observación realizada en
animales de experimentación demostró que esta migración es evidente en el
segundo día del postoperatorio completándose para el quinto día, sin exceso de
colágeno, en contraste con la excesiva respuesta inflamatoria y celular que
ocasionan las suturas (López J, 2001). Hecho demostrado histológicamente por la
presencia de un epitelio con apariencia normal con escasos linfocitos
perivasculares entre los bordes de la incisión, a diferencia del área de sutura que
presenta un infiltrado inflamatorio por fibroblastos y neutrofilos (Hafez AT,
2003). Esto da como resultado un modelaje uretral que ocurre después de la
18
incisión por una reepitelización normal alrededor de tutor sin exceso de tejido,
obteniendo así una orientación vertical del meato en el glande, logrando un
resultado cosmético excelente el cual asemeja un pene circuncidado (López J,
2001) .La tasa de complicaciones con la técnica es de aproximadamente 7% (10%
de fístulas y 3% estenosis del meato), siendo significativamente menores cuando
se comparan con otras técnicas de reparación en hipospadias dístales (Hafez,
2003).
Bases legales
La situación legal del niño en Venezuela se encuentra inmersa en una
movilización de los poderes públicos, el cambio surge de la convención
internacional sobre los derechos del niño CIDN (1993); el cual representa un paso
importante en las concepciones doctrinales y jurídicas de la niñez. Hubo una
transformación de las necesidades de los derechos, planteándose a un niño como
persona con derechos y responsabilidades, inherentes a todos los seres humanos.
En 1990 esta convención internacional ratifica en Venezuela el compromiso de
protección integral (social y jurídica) del niño, el reconocimiento de todos los
niños y jóvenes como sujetos de pleno derecho, garantizándole su respeto como
ciudadanos.
La actitud del medico regulada por el código de deontología medica donde
se establecen las normativas de carácter ético, moral, legal administrativo, laboral
civil y penal. La obligatoria vocación de servicio que debe tener cada medico y asi
velar al máximo por la vida de sus semejantes y por la integridad de la persona
humana, por lo tanto se debe actualizar los manejos de enfermedades medicas y
quirúrgicas sobre todo en niños.
Basándose en la aplicación de algunos artículos del código de deontología
medica, tales como el articulo 1, el cual establece que el deber del medico es
respetar la persona humana y contribuir a preservar la salud.
También es deber de todo medico la actualización constante en los avances
tecnológicos y científicos, para así mejorar la capacidad de prestar al paciente la
19
ayuda que necesite, esto esta establecido en el articulo 2 del mismo código de
deontología.
Otro basamento importante es el artículo 13 donde nos establece aliviar el
sufrimiento humano sin distingos de raza, persona, religión e ideología políticas
con la finalidad de curar con prioridad sin ocasionar daño en otros órganos. En
este sentido la importancia de la información al paciente o al familiar sobre el
estado físico y la aplicación de procedimientos diagnósticos terapéuticos. La
autorización para los mismos no debe obviarse nunca, sobre todo en pacientes
pediátricos que ameriten un tratamiento medico prolongado o quirúrgico.
De la misma forma, aplicando el artículo 16 estamos obligados a advertir al
paciente o al familiar sobre las reacciones adversas, inmediatas o tardías en cuanto
a la aplicación de procedimientos diagnósticos-terapéuticos. Advirtiendo que esto
forma parte de la responsabilidad medica.
Continuando con los basamentos legales se aplica lo expresado en nuestra
carta magna, es decir la constitución de la republica Bolivariana de Venezuela
articulo 3, donde se establece la importancia de la defensa y desarrollo de la
persona, respeto a la dignidad, promoción de la prosperidad y al bienestar del
pueblo, este promete al paciente de su correcta resolución en el manejo medico o
quirúrgico.
Haciendo reconocimiento del artículo 78 de la carta magna, se establece la
obligación del estado a proteger la legislación, órganos y tribunales especializados
a niños, niñas y adolescentes. También existe a manera de protección para niños,
niñas y adolescentes la convención sobre los derechos del niño y los tratados
internacionales que haya establecido la republica.
En el estado Lara para apoyar al niño y su familia funciona el sistema de
protección del niño y adolescente a través de:
-
Fiscalía de protección del niño y del adolescente de la circunscripción
judicial del estado Lara.
-
Servicio de atención integral al niño y al adolescente (S.A.I.N.A)
-
Ministerio de la familia.
20
-
Programa de atención al niño y adolescente en circunstancias
especialmente difíciles (P.A.N.A.C.E.D)
-
Consejos municipales de protección del niño y del adolescente.
-
Consejo estadal de derecho del niño y del adolescente.
-
Defensoría de protección del niño y del adolescente.
-
Defensoría publica de protección del niño y del adolescente
21
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÒGICO
Tipo de investigación
El presente estudio esta enmarcado dentro de la modalidad investigación de
campo, de carácter descriptivo, lo cual corresponde a la definición del Manual De
Trabajos De Grado De Maestría Y Tesis Doctorales De La Universidad Centro
occidental Lisandro Alvarado 2002, señalada a continuación” se entenderá por
investigación de campo la aplicación en el tratamiento de un sistema de variables
y sus relaciones, las cuales conducen a conclusiones y al enriquecimiento de una
disciplina inherente a la especialidad, con la sustentación de los experimentos y
observaciones realizadas”. Es descriptiva porque se mide de forma independiente
los conceptos o variables a los que se refiere, con la mayor precisión posible,
requiriendo considerable conocimiento del área que se investiga para formular las
preguntas específicas que se buscan responder. (Hernández, 2000).
Población
Pacientes menores de 13 años que presentaron diagnóstico de hipospadias
distal con placa uretral amplia que acudieron a la consulta de cirugía en el
hospital pediátrico Dr. Agustín Zubillaga de Barquisimeto, edo. Lara.
Muestra
La muestra es de tipo no probabilística intencional basado en criterios de
inclusión y exclusión.
22
Criterios de inclusión
Esta constituida por todos los pacientes menores de 13 años que presenten
diagnostico de hipospadias distal sin cuerda y sin intervenciones previas que
acudieron a la
consulta de cirugía en el hospital pediátrico Dr. Agustín
Zubillaga de Barquisimeto, edo. Lara.
Criterios de exclusión
Pacientes menores de 13 años que presenten diagnostico de hipospadias
distal con cuerda o con
intervenciones previas del pene que acudieron a la
consulta de cirugía en el hospital pediátrico Dr. Agustín Zubillaga de
Barquisimeto, edo. Lara
Procedimiento
Se tomaron todos los pacientes menores de 13 años que presenten
diagnostico de hipospadias distal sin cuerda y sin intervenciones previas que
acudieron a la consulta de cirugía en el hospital pediátrico Dr. Agustín Zubillaga
de Barquisimeto, se solicitara a los padres consentimiento informado (anexo B)
para la realización de intervención por técnica de Snodgrass, y se registraron los
datos de identificación del paciente.
Los pacientes seleccionados fueron intervenidos por técnica de Snodgrass,
los encargados de la intervención fueron los médicos adjuntos y residentes del
departamento, previo conocimiento de la realización de la presente investigación y
de la técnica a utilizar. En el seguimiento, a través de otro instrumento se registro
la presencia o no de complicaciones.
23
La descripción de la técnica quirúrgica fue entregada a los cirujanos y
residentes que laboran en el departamento de cirugía pediátrica, en el cual se
siguieron los siguientes pasos: ver anexo F
1.-Anestesia general inhalatoria. Posición decúbito dorsal.
2.-Asepsia y antisepsia, colocación de campos estériles.
3.-Colocación de punto de regencia en glande con seda 3-0.
4.- Marcación de área con azul de metileno
5.-Realización de una incisión circunferencial, a 2 mm proximal al meato
hipospádico.
6.-Liberación de las adherencias del dartos al cuerpo peneano.
7.-Se separan los bordes laterales de la placa uretral del glande realizando dos
incisiones paralelas longitudinales, a una distancia de 6 a 8 mm, disecando el
glande hacia ambos lados para facilitar el cierre posterior
8.-Se traccionan suavemente los bordes de la placa, para visualizar la línea media,
y se realiza una incisión profunda abarcando la mucosa y la submucosa desde el
meato hasta el extremo distal del glande
9.- La placa queda así dividida en dos segmentos que se suturan en la línea media
con una sutura fina reabsorbible a punto corrido sobre un catéter 6 F.
10.-Para proteger la sutura de la neouretra, se diseca un colgajo vascularizado de
tejido subcutáneo del prepucio dorsal y se fija sobre ella. Luego se hace el cierre
de las alas del glande en la línea media, y finalmente se realiza la plastia prepucial
resecando el prepucio redundante.
11.-Se usan antibióticos profilácticos y quedan con un catéter uretral que se retira
a los 7 días.
24
25
Se evaluaron el tiempo quirúrgico los pacientes fueron evaluados a las 24
horas, 2 y 5 días, 2 semanas, 1, 3, meses de post operatorio por la consulta
externa. En estas valoraciones se tomaron en cuenta la presencia o no de
complicaciones.
Técnica de recolección de datos
El método de recolección de datos fue la entrevista al cirujano quien
respondió el instrumento y el examen físico de los pacientes luego de la
intervención quirúrgica, haciendo hincapié en los aspectos mencionados
anteriormente en relación a la intervención realizada y evolución post operatoria
con sus posibles complicaciones. Dichos datos fueron recolectados en el
instrumento previamente elaborado en los que se evaluó la técnica operatoria
durante el transoperatorio, la evolución post operatoria inmediata, mediata y
tardía. (ver anexos C,D,E)
Técnicas de procesamiento y análisis de datos.
Los datos obtenidos fueron analizados en tablas de trabajo con cuadros y
gráficos estadísticos, y posteriormente se analizaron utilizando métodos
porcentuales y pruebas de significancia estadística sobre la base de frecuencias
absolutas y porcentajes.
26
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Cuadro Nº 1
DISTRIBUCION POR EDAD DE PACIENTES INTERVENIDOS CON
LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA
Febrero 2007-Enero 2008
Edad
Casos
%
Preescolares
Escolares
Adolescentes
9
18
11
23.6
47.3
28.9
Total
38
100
Fuente: Datos propios
En el cuadro1 se observa, la distribución según edad evidenciándose la
mayor frecuencia en el grupo de escolares con 47.3%.
27
Grafico Nº 1
20
18
16
14
12
10
18
8
6
11
9
4
2
0
preescolar
escolar
adolescente
DISTRIBUCION POR EDAD DE PACIENTES INTERVENIDOS CON
Febrero 2007-Enero 2008
28
Cuadro Nº 2
DISTRIBUCION SEGÚN LOCALIZACION DEL MEATO
EN PACIENTES OPERADOS CON
Febrero 2007- Enero 2008
Localización del meato
Casos
%
Glandular
11
28.9
Coronal
23
60.5
Peneana anterior
4
10.5
Total
38
100
En el cuadro Nº 2 podemos evidenciar que la localización del meato fue
coronal en 60,5% de los pacientes estudiados, seguido de glandular con 28,5%.
29
Grafico Nº 2
4
29%
glandular
coronal
peneana anterior
60%
DISTRIBUCION SEGÚN LOCALIZACION DEL MEATO
EN PACIENTES OPERADOS CON LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN
LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL.
30
Cuadro Nº 3
DISTRIBUCION SEGÚN MATERIAL DE SUTURA EMPLEADO
EN PACIENTES OPERADOS CON
Material de sutura
Casos
%
Catgut Crómico
9
23.7
Vicryl (polyglactin 910),
22
57.8
PDS (polydiaxonone)
Total
7
38
18.4
100
En el cuadro Nº 3 se observa que en 57,8% de los casos el material de
sutura empleado fue el vicryl (polyglactin 910), seguido de 23,7% con catgut
crómico y 18,4% con PDS (polydiaxonone)
31
Grafico Nº 3
18%
24%
cromico
vicryl
PDS
58%
DISTRIBUCION SEGÚN MATERIAL DE SUTURA EMPLEADO
EN PACIENTES OPERADOS CON LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN
LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL.
32
Cuadro Nº 4
DISTRIBUCION SEGÚN EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
OPERADOS CON LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA
Evolución
Casos
%
Complicado
11
28.9
No complicado
27
71.1
Total
38
100%
En el cuadro Nº 4 observamos que 71,1% de los pacientes intervenidos no
presento complicaciones, solamente el 28,9% resulto complicados.
33
Grafico Nº 4
27
30
25
20
11
15
10
5
0
Complicado
No complicado
DISTRIBUCION SEGÚN EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
34
Cuadro Nº 5
DISTRIBUCION DE CASOS COMPLICADOS DE LOS PACIENTES
Complicación
Casos
%
Fístula uretrocutanea
10
90.9
Estenosis uretral
1
9.1
11
100%
Total
En el cuadro Nº 5 podemos observar que de los casos complicados, 90.1%
corresponde a fístula enterocutánea.
35
Grafico Nº 5
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Fístula
Estenosis
36
Cuadro Nº 6
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE EN RELACIÓN AL MATERIAL DE
SUTURA EMPLEADO EN LOS PACIENTES
OPERADOS COMPLICADOS CON LA TÉCNICA DE SNODGRASS
EN LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL.
Complicado
Material de sutura
Crómico
Vicryl (polyglactin)
Nº
9
%
81,8
2
18,2
PDS(polydiaxonone).
0
Total
11
0
100
En el cuadro Nº 6 se comprueba que de los pacientes complicados, en
81,8% se utilizó como material de sutura catgut crómico. Los pacientes en los que
se utilizo PDS no presentaron complicaciones.
37
Grafico Nº 6
0%
18%
CROMICO
VICRYL
PDS
82%
38
Cuadro Nº 7
DISTRIBUCION DE ACUERDO AL ASPECTO ESTÉTICO DEL PENE
EN LOS PACIENTES
Aspecto estético
no satisfactorio
Casos
0
%
0
0
satisfactorio
27
100
10
27
100
Total
En el cuadro Nº 7 se muestra que el 100% de los pacientes intervenidos
presentaron un aspecto estético del pene satisfactorio.
39
Grafico Nº 7
100
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
satisfactirio
no satisfac
DISTRIBUCION DE ACUERDO AL ASPECTO ESTÉTICO DEL PENE
EN LOS PACIENTES
40
Cuadro Nº 8
DISTRIBUCION DE ACUERDO A LA EVOLUCIÓN FUNCIONAL
EN LOS PACIENTES
Calibre Del Chorro
Casos
%
Adecuado
27
100
Inadecuado
0
0
Total
27
100
En el cuadro Nº 8 se demuestra que 100% de los pacientes presentaron una
evolución funcional adecuada dada por un chorro miccional de buen calibre.
41
Grafico Nº 8
100
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
satisfactirio
no satisfac
DISTRIBUCION DE ACUERDO A LA EVOLUCIÓN FUNCIONAL
EN LOS PACIENTES
42
CAPÍTULO V
DISCUSION
Tomando en consideración los resultados obtenidos en el presente trabajo,
producto de la aplicación de la técnica de Snodgrass en la cura de hipospadias
distal en los 38 pacientes tratados en el Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga,
en el periodo estipulado, se plantea la siguiente discusión.
En el periodo estudiado se realizaron un total de 38 curas de hipospadias
distal por técnica de Snodgrass, correspondiendo estas un 47,3% en edad escolar,
seguido de 28,9% en adolescentes y 23,6% en preescolares, llamando la atención
que la resolución quirúrgica se realizo en forma tardía ya que actualmente la
tendencia es la corrección temprana entre el primero y el segundo año de vida, a
una edad anterior al conocimiento y sentimiento razonado de su corporalidad
(antes de la edad escolar),Horton 1993.
Los hallazgos de nuestra investigación, en cuanto a la localización del
meato, fueron
60,5% de los casos la ubicación del meato coronal, 28,9% de
ubicación glandular, esto coincide con la bibliografía revisada que reporta las
formas leves con las más frecuentes, ocupando un rango cercano al 70%. Lara,
2002.
Según Bleustein, 2001,
numerosos e ingeniosos métodos han sido
utilizados para reparar hipospadias. En los últimos años la mayor experiencia y el
advenimiento de mejores ayudas técnicas han hecho que en la actualidad haya una
inclinación sistemática por realizar procedimientos en un solo tiempo con un
significativo incremento en los buenos resultados post-operatorios. En este trabajo
se pretende demostrar que las técnicas de reparación de hipospadias en un solo
tiempo son tendientes a incrementar los buenos resultados post operatorios.
43
El año 1994 Warren Snodgrass utilizó una nueva técnica, que permite
tubularizar la placa uretral, realizando una incisión profunda en la línea media,
desde el meato hasta el extremo distal del glande, logrando una uretra de calibre
normal, sin necesidad de usar un colgajo. Esta técnica fue realizada en este centro
logrando la reparación de hipospadias distal en 38 pacientes en el periodo
establecido.
Por otra parte en México en 1991, Alvarado y col.
Realizaron una
investigación que incluyo los casos de hipospadias distal, operados de febrero de
1979 a febrero de 1997, mediante la técnica de Mathieu. Dieciocho (29.5%) de 61
presentaron fístula uretrocutanea y nueve (14.7%) con estenosis requirieron una
segunda operación, correspondiendo un total de 44,2% de complicación a
diferencia de nuestra investigación en la cual se evidencio un 28,9% de
complicaciones.
Además en Chile en 1999, durante un período de 6 meses, se operaron 11
niños con la técnica de Snodgrass, correspondiendo a 4 balánicas, 4 coronales y 3
de tercio distal de pene. Nuestra muestra estuvo conformada por 38 pacientes, de
los cuales 11 de ubicación glandular o balánica, 23 coronal y 4 en el tercio distal
del pene.
En el Hospital J.M de los Ríos en Caracas en el año 2003, Hidalgo realizo
una investigación utilizando la técnica de Snodgrass en la cual obtuvo un 6% de
complicaciones, a diferencia de nuestra muestra en la cual las complicaciones
alcanzaron un 28,9%.
Oswald y colaboradores compararon los resultados cosméticos, funcionales
y tasa de complicaciones entre la técnica de Snodgrass y la técnica de Mathieu,
encontrando diferencias estadísticamente significativas a favor de la técnica de
Snodgrass. En nuestra serie los resultados cosméticos y funcionales fueron
satisfactorios en un 100% respectivamente.
44
Según Hafez, las suturas ideales para la reparación de hipospadias son el
Dexon, Maxon y PDS, lo que concuerda con nuestra investigación donde se
evidencia 100% de éxito utilizando sutura del tipo PDS. (polydiaxonone)
En el 2002 Lara reporta que tanto la composición de la sutura como la
técnica empleada para realizarla, pueden influir mucho en el resultado, en nuestro
estudio se comprueba la importancia del material de sutura empleado,
demostrándose que el catgut crómico presento complicaciones en el 100% de los
pacientes en los cuales se utilizo, por el contrario el PDS (polydiaxonone)
no presento complicaciones.
45
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
Con el desarrollo de la presente investigación realizada en el hospital
pediátrico Dr. Agustín Zubillaga, con el objeto de determinar la utilidad de la
técnica de Snodgrass en la cura de hipospadias distal se puede concluir:
1.- En la población estudiada los escolares son el grupo etário en el que se
resolvió más frecuentemente esta patología con un 47,3%.
2.- La presentación coronal es la más frecuente con 60,5%.
3.- El material mas empleado para la realización de cura de hipospadias por
técnica de Snodgrass fue el Vicryl con 57,8%.
4.- Se presentaron 28,9% de complicaciones, siendo estas 90,1% fístula
uretrocutanea y 9,1% estenosis uretral
5.- Hubo una relación directa entre la presencia de complicaciones y el
material de sutura empleado, presentando el catgut crómico 100% de
complicaciones y el PDS ninguna.
6.- El resultado estético y funcional final fue satisfactorio con un 100%
respectivamente.
46
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
1.- Actualmente con el advenimiento de nuevos materiales de sutura el catgut
crómico ha quedado en desuso para la corrección de hipospadias, por lo que se
recomienda la utilización de otros materiales de sutura como la poliglactina
(vicryl), polidioxanona (PDS).
2.- Es necesario el conocimiento exacto de la técnica quirúrgica y de sus
complicaciones por parte de todo el cirujano que se dedique a la corrección de
hipospadias para obtener mejores resultados.
3.- Cada día la técnica de Snodgrass se le consigue más utilidad porque puede ser
utilizado en hipospadias medias e inclusive proximales y en pacientes con
intervenciones previas.
4.- Se necesita instrumental fino de Cirugía Plástica, microvascular u
oftalmológica incluyendo tijeras tipo “supercut” (afiladas y aserradas). Es
conveniente el uso de magnificación óptica, pudiendo ser suficiente aumentos
pequeños (x2); aunque se puede utilizar el microscopio operatorio de rutina.
5.- La utilización de un colgajo pediculado sin epitelio para cubrir la neouretra ha
disminuido considerablemente la presencia de fístula uretrocutanea.
6.- Es importante que la comunidad médica general y pediátrica conozcan la edad
adecuada u optima para la intervención quirúrgica de la hipospadias, evitando
retardo en la corrección.
47
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
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Mannheim, Alemania, 2002
Hipospadia, Universidad
de Heidelberg /
Alvarado García Rafael, David Uribe-Ramos, Jorge E Gallego-Grij Técnica De
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55:35.
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De Maestría Y Tesis Doctorales De La Universidad Centrooccidental Lisandro
Alvarado. Vice Rectorado Académico. Dirección De Post Grado. Universidad
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50
ANEXOS
51
Anexo A
CURRICULUM VITAE DEL AUTOR
DATOS PERSONALES:
Nombre y apellido: Plácida Arminda Sosa Mendoza.
C.I: 10.847.314.
Lugar y fecha de nacimiento: Barquisimeto, 17/07/1973
Dirección actual: Av. Los Leones, Resd. Bogalca, piso 7, apto 72. Las
Trinitarias.
Teléfono: 0414-5299634 - 0416-6513633
DATOS ACADEMICOS:
Medico cirujano. Año 1999. Decanato de medicina Dr. Pablo Acosta Ortiz.
Universidad Centrooccidental “Lisandro Alvarado”
CARGO ACTUAL:
Residente de IV año Post grado Universitario de Cirugía Pediátrica. Decanato de
medicina Dr. Pablo Acosta Ortiz. Universidad Centrooccidental “Lisandro
Alvarado”
52
Anexo B
UNIVERSIDAD CENTROOCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA DR. PABLO ACOSTA ORTIZ
HOSPITAL PEDIÁTRICO DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA
DECANATO DE MEDICINA
BARQUISIMETO ESTADO LAR
CONSENTIMIENTO INFORMADO
En el hospital pediátrico Dr. Agustín Zubillaga se pretende realizar el proyecto de
investigación titulado UTILIDAD DE LA TÉCNICA DE SNODGRASS PARA
EL TRATAMIENTO DE LAS HIPOSPADIAS DISTALES EN EL
HOSPITAL PEDIÁTRICO DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA. FEBRERO 2007FEBRERO 2008.
INFORMACION AL PACIENTE:
Se les invita a participar en un estudio de investigación. El estudio esta
siendo realizado por la Dra. Placida Sosa quien labora como medico residente del
Hospital Universitario de pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” el mismo esta siendo
financiado por la autora.
Usted debe decidir si participara o no. Tómese su tiempo a fin de decidir. Lea
detenidamente la información que se le suministra a continuación y esta en
libertad de preguntarle al medico encargado del estudio cualquier duda que pueda
tener.
El objetivo del estudio es determinar la utilidad de la técnica de Snodgrass para el
tratamiento de las hipospadias distales en el hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga” julio 2007-febrero 2008.
Se espera que este trabajo investigativo sirva para (alcances del trabajo)
CONSENTIMIENTO VALIDO.
Yo, ______________________________, C.I. _________________ mayor de
edad , en pleno uso de mis facultades mentales y libre de coacciones y violencia
alguna en conocimiento completo de la naturaleza de la investigación, declaro:
1.- he sido informado de forma objetiva, clara y sencilla por parte del medico que
realiza el estudio UTILIDAD DE LA TÉCNICA DE SNODGRASS PARA EL
TRATAMIENTO DE LAS HIPOSPADIAS DISTALES EN EL HOSPITAL
PEDIÁTRICO DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA. FEBRERO 2007-FEBRERO
2008.
53
2.- tener conocimiento claro de que el objetivo principal del trabajo es determinar
la utilidad de la técnica de Snodgrass para el tratamiento de las hipospadias
distales.
3.- Haber sido informado de que mi participación en el proyecto consiste en
permitir que se realice la técnica operatoria para la corrección de la patología que
presenta mi hijo.
4.- que se me ha garantizado la confidencialidad de mi identidad, de mi hijo y de
toda la información relativa.
5.- estoy de acuerdo con el uso de la información que suministre para fines
académicos derivados de los resultados obtenidos por el estudio.
6.- mi participación en este estudio no implica riesgos para mí, ni para mi hijo.
7.- bajo ningún concepto se me ha ofrecido ni pretendo recibir ningún beneficio
económico por mi participación en el estudio y no representara ningún costo para
mi persona.
DESCRIPCION DEL PROCESO:
Su hijo ingresara el día antes a la intervención, permanecerá con un mínimo
de 6 horas de ayuno previo al acto quirúrgico, se le realizara valoración
preoperatorio donde se le explicara de forma sencilla el procedimiento quirúrgico,
el cual será realizado por los especialistas y residentes del postgrado de cirugía
pediátrica.
BENEFICIOS:
Si su hijo participa en esta investigación nos ayudara a encontrar la respuesta a
esta investigación, así mejorar las técnicas en la cura de esta patología en
beneficio de su representado y todos los pacientes que la padecen.
A QUIEN CONTACTAR:
Si usted tiene alguna duda puede hacerla ahora e incluso después que haya
comenzado el estudio. Si usted desea hacer mas preguntas mas tarde puede
contactar al investigador Dra. Placida Sosa Teléfono 0414-5299634. esta
propuesta ha sido evaluada y aprobado por la comision de bioetica del hospital
pediátrico dr. Agustín zubillaga y la comision de postgrado del Decanato de
medicina de la Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado.
DECLARACION DEL VOLUNTARIO PARTICIPANTE:
Una vez leido, comprendido y recibido respuestas a mis preguntas respecto a esta
consentimiento informado y por cuanto mi participación en este estudio es
completamente voluntaria, acuerdo:
1.- aceptar las condiciones estipuladas en el mismo, autorizar al investigador la
realización del estudio con los fines anteriormente descritos.
2.- reservarme el derecho de revocar esta autorización, asi como mi participación
en el proyecto en cualquier momento lo decida.
Firma de voluntario
Nombre y apellido:__________________________________
54
C.I.:________________________________
Firma del investigador:
C.I.:________________________________
Firma del testigo
C.I.:________________________________
Firma del testigo
C.I.:________________________________
DECLARACION DEL INVESTIGADOR:
Luego de haber explicado detalladamente al voluntario la naturaleza del estudio
mencionado, certifico mediante la presente, qu a mi saber, el sujeto que firma este
consentimiento informado, comprende la naturaleza, requerimientos, riesgos,
beneficios de la participación en este estudio, no existe ningun problema de indole
medica, de idioma o de instrucción que haya impedido al sujeto tener una clara
comprensión del compromiso de este estudio.
Investigador.__________________________________
Lugar y fecha:____________________________
55
Anexo C
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA DRA. ANA CECILIA MILIANI
Nombre
Historia
Edad
Fecha de nacimiento
Representante
Firma
Fecha de ingreso
Fecha de egreso
fecha de intervención
Días de hospitalización
56
Anexo D
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Marcar con una X los procedimientos que se realizaron en el acto quirúrgico.
Procedimiento
Anestesia general inhaltoria. Posición decúbito dorsal
Asepsia y antisepsia, colocación de campos estériles.
Colocación de punto de referencia en glande con seda 3-0.
Realización de una incisión circunferencial, a 2 mm proximal al
meato hipospádico.
Liberación de las adherencias del dartos al cuerpo peneano.
Se separan los bordes laterales de la placa uretral del glande
realizando dos incisiones paralelas longitudinales, a una distancia
de 6 a 8 mm, disecando el glande hacia ambos lados para facilitar
el cierre posterior
Se traccionan suavemente los bordes de la placa, para visualizar
la línea media, y se realiza una incisión profunda abarcando la
mucosa desde el meato hasta el extremo distal del glande
La placa queda así dividida en dos segmentos que se suturan en la
línea media con una sutura fina reabsorvible a punto corrido sobre
un catéter 8 F.
se diseca un colgajo vascularizado de tejido subcutáneo del
prepucio dorsal y se fija sobre ella. Luego se hace el cierre de las
alas del glande en la línea media, y finalmente se realiza la plastia
prepucial resecando el prepucio redundante.
57
Anexo E
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
TRANSOPERATORIO
Sangrado
Lesión
de Tipo de sutura
uretra
POST OPERATORIO INMEDIATO
Sangrado
Dolor
Días
de
hospitalización
POST OPERATORIO MEDIATO
Fístula
uretro Estenosis del meato
cutánea
ASPECTO DEL PENE
Localización
del meato
Fecha
58
Pene recto
Aspecto del
prepucio
Anexo F
TÉCNICA QUIRÚRGICA
1.-Anestesia general inhaltoria. Posición decúbito dorsal.
2.-Asepsia y antisepsia, colocación de campos estériles.
3.-Colocación de punto de regencia en glande con seda 3-0.
4.- Marcación de área con azul de metileno
5.-Realización de una incisión circunferencial, a 2 mm proximal al meato
hipospádico.
6.-Liberación de las adherencias del dartos al cuerpo peneano.
7.-Se separan los bordes laterales de la placa uretral del glande realizando dos
incisiones paralelas longitudinales, a una distancia de 6 a 8 mm, disecando el
glande hacia ambos lados para facilitar el cierre posterior
8.-Se traccionan suavemente los bordes de la placa, para visualizar la línea media,
y se realiza una incisión profunda abarcando la mucosa y la submucosa desde el
meato hasta el extremo distal del glande
9.- La placa queda así dividida en dos segmentos que se suturan en la línea media
con una sutura fina reabsorbible a punto corrido sobre un catéter 6 F.
10.-Para proteger la sutura de la neouretra, se diseca un colgajo vascularizado de
tejido subcutáneo del prepucio dorsal y se fija sobre ella. Luego se hace el cierre
de las alas del glande en la línea media, y finalmente se realiza la plastia prepucial
resecando el prepucio redundante.
11.-Se usan antibióticos profilácticos y quedan con un catéter uretral que se retira
a los 7 días.
59

i UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

Transcripción

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