Uso de injertos mucosos para corrección en dos tiempos de

Uso de injertos mucosos para corrección en dos tiempos de

Uso de injertos mucosos para corrección
en dos tiempos de hipospadias complejas
–primarias y residuales–
Artículo Original
urol.colomb. Vol. XVIII, No. 2: pp 17-21, 2009
Pérez Niño, Jaime F.(1); Llinás Lemus, Eduardo(2); Figueroa, Victor Hugo(3)
Profesor Asistente Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana.
Urólogo Hospital Universitario San Ignacio. Email. [email protected](1)
Porfesor Ad Honorem. Pontificia Universidad Javeriana. Urólogo Clínica Infantil Colsubsidio(2)
Urólogo. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá Colombia(3)
Resumen
Palabras clave: hipospadias, mucosa bucal, uretroplastia, injerto, pediatria,
adulto, complicaciones postoperatorias
Recibido: 19 de junio de 2009
Aceptado: 17 de julio de 2009
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Revista Urologia Colombiana
Objetivos: Evaluar los resultados a corto plazo con el uso de injertos mucosos libres en la corrección en dos tiempos de hipospadias complejas, tanto
primarias como residuales. Materiales y métodos: Serie de casos descriptiva
de pacientes con hipospadias complejas primaria y residual corregidos con
injertos mucosos libres en dos tiempos.Se obtuvo registro fotográfico de todos
los pacientes. Resultados: 9 pacientes, rango de edad entre 1 y 47 años, promedio 12. 5 con hipospadias primaria (4 peno-escrotales y 1 perineal). 4 con
hipospadias residual (3 peno-escrotal 1 subcoronal). En todos los pacientes con
hipospadias primaria se utilizó la mucosa del prepucio como fuente del injerto,
en todos los residuales se utilizó mucosa bucal. 2 pacientes derivados con
cistostomía y 7 con sonda uretral en el primer tiempo. Se ha realizado segundo
tiempo en 6 pacientes (3 residuales y 3 primarios). El intervalo promedio entre
las dos cirugías fue de 11 meses. El 100% de los pacientes con hipospadias
residual presentaron algún tipo de complicación (dehiscencia o fístula) 2 de
ellos requirieron una segunda intervención. El otro se considera con buen
resultado estético y no acepta reintervención. Los pacientes con hipospadias
primarios han tenido buen resultado después del segundo tiempo. Conclusiones: A pesar de ser una serie de casos muy pequeña, consideramos que
los injertos mucosos libres en cirugías de dos tiempos, son una herramienta
muy valiosa en la reconstrucción de la uretra en pacientes con hipospadias
severas, primarias o residuales. El alto número de complicaciones en el grupo
de hipospadias residual, puede ser explicado por las cicatrices y fibrosis que
tienen estos pacientes, como consecuencia de múltiples cirugías previas, lo
que disminuye la neovascularización necesaria para una buena integración
del injerto.
Pérez, J.F.; Llinás, E. y Figueroa, V.H.
Use of Free Grafts in Two Stage Repair of Complex –Primary
and Residual- Hypospadias
Abstract
Purpose: To evaluate the short-term results of free mucosal grafts in the two
stage correction of both primary and residual complex hypospadias. Methods:
A consecutive series of patients who underwent two stage hypospadias repair
using free grafts was reviewed. All patients have a photographic follow up.
Results: 9 patients were included. 5 of them had primary hypospadias repair
(4 penoscrotal and 1 perineal) and 4 boys had residual hypospadias (3 penoscrotal and 1 subcoronal). Mean age was 12.5 years (1-47). In all the patients
who underwent primary hypospadias repair we used preputial mucosa free
graft; oral mucosa was preferred for the residual hypospadias group. A urethral
catheter was inserted in 7 patients and a suprapubic catheter in 2 cases after
the first stage repair. Second stage procedures were performed in 6 patients (3
primary and 3 residual) and the average interval between the two stages was 11
months. 100% of the patients with residual hypospadias presented with some
type of complication (dehiscence or fistula). Two of them needed a second proceure. One of these patients was pleased with the cosmetic result and refused
further surgeries. Patients with primary hypospadias have had good functional
and cosmetic results after the second stage surgery. Conclusions: Although
having a small number of patients, we believe that free mucosal grafts in two
stage surgeries are a very useful tool in urethral reconstruction of patients with
primary or residual severe hypospadias. The high number of complications in
the group of residual hypospadias can be explained by the scarring and fibrosis
resulting from previous procedures, which decreases the neovascularization
needed for a successful integration of the graft.
Keywords: hypospadias, oral mucosa, urethroplasty, graft, pediatrics, adult,
postoperative complications.
Sociedad Colombiana de Urología
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Introducción
La hipospadias es una de la anormalidades
genitourinarias mas frecuentes, su incidencia es de 1 en cada 200-300 nacidos vivos y
aproximadamente el 20% corresponden a casos
proximales.(1, 2)
En los países occidentales la incidencia ha
venido en aumento, las alteraciones genéticas
y los disruptores endocrinos hacen parte de las
teorías utilizadas para la explicación etiológica
y el cambio en la prevalencia.(2, 3)
En el último siglo se han descrito en la
literatura más de 300 procedimientos quirúrgicos para corrección de esta patología, lo que
demuestra que no hay una técnica considerada
patrón de oro que logre altas tasas de éxito con
bajas complicaciones.(4, 5)
Los objetivos quirúrgicos en toda corrección de hipospadias son estéticos y funcionales, y corresponden a un meato vertical
glanular en la punta del pene, corrección de
la curvatura, adecuado aspecto del glande,
afrontamiento simétrico de la piel y corrección
de la transposición escrotal. (6)
La corrección quirúrgica fallida y los casos
proximales de hipospadias se convierten en
uno de los mayores desafíos quirúrgicos para
los urólogos infantiles, ya que la placa uretral
generalmente se debe sacrificar para lograr una
adecuada longitud del pene, o en los casos fallidos esta se encuentra con importante fibrosis
por los procedimientos previos.(7)
A continuación mostramos nuestros resultados a corto plazo con el uso de injertos libres mucosos en la corrección en dos tiempos ILM2T de
hipospadias complejas, primarias o residuales.
Uso de injertos mucosos para corrección
Materiales y Métodos
Serie de casos descriptiva, se revisaron las
historias clínicas de todos los pacientes a quienes se les realizó corrección de hipospadias con
ILM2T desde enero de 2006 a febrero de 2008,
con diagnostico de hipospadias complejas
primaria o residual corregidos con técnica de
dos tiempos descrita por Bracka, utilizando
injertos libres de mucosa oral o genital. (8) Las
cirugías fueron realizadas por dos cirujanos
JPN, ELL, se obtuvo registro fotográfico de
todos los pacientes.
Se describe la técnica quirúrgica.
Figuras 10: Aspecto 6 meses postoperatorio.
Resultados
En todos los pacientes con hipospadias
primarias se utilizo mucosa genital (prepucio)
como fuente del injerto, para los residuales se
utilizo mucosa bucal.
Dos se derivaron con cistostomía y 7 con
sonda uretral de silicona en el primer tiempo.
2° tiempo. Figuras: 4,5,6: Aspecto del injerto integrado. Delimitación de la nueva placa y liberación de
los tejidos vecinos.
Figuras 7,8,9: Cierre de la neouretra, cubrimiento
con tuúnica vaginal, aspecto postoperatorio inmediato
Se ha realizado segundo tiempo en 6 pacientes (3 residuales y 3 primarios). El intervalo promedio entre las dos cirugías fue de 11
meses. El tiempo máximo de seguimiento en
meses después del segundo tiempo fue de 18,
el mínimo de 2 y promedio de 7.
Todos los pacientes con hipospadias residual presentaron algún tipo de complicación
(dehiscencia parcial en 2 y fístula en 1), dos de
ellos requirieron una segunda intervención. El
otro considera un buen resultado estético y no
acepta reintervención.
Todos los pacientes con hipospadias primarias han tenido buen resultado estético y
funcional después del segundo tiempo (meato
uretral glanular, chorro hacia adelante, sin
curvatura, corrección de la transposición pe-
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Revista Urologia Colombiana
Figuras 1,2,3: 1er tiempo. Aspecto inicial, hipospadias penoescrotal, sección de la placa uretral, liberación
de la curvatura, apertura completa del glande y fijación
del injerto al lecho receptor.
Se incluyeron 9 pacientes con una edad
promedio de 12 meses (1-47), 5 con hipospadias primarias (4 peno-escrotales, 1 perineal);
los otros 4 con hipospadias residual por
cirugías fallidas con fístulas de la neouretra
e importante tejido cicatrizal “cripple” (3
pacientes presentan fístulas peno-escrotales y
uno subcoronal).
Pérez, J.F.; Llinás, E. y Figueroa, V.H.
noescrotal, aspecto casi idéntico al de un pene
circuncidado).
Discusión
La reparación de hipospadias en dos
tiempos con utilización de injertos libres fue
descrita por primera vez por Bracka en 1995,
evidenciando una alta tasa de fístulas de 10.5%
con disminución a 8.9% en los reportes a 5
años de seguimiento y a 3.8% a los 10 años.
(4, 8, 9)
Esto demuestra claramente la curva de
aprendizaje necesaria para la realización de
este procedimiento.
Nuestra complicación mas importante fue
la dehiscencia del glande en dos pacientes del
grupo de hipospadias residual, en uno se realizo nueva glanuloplastía con buenos resultados
y el otro considera que tiene un buen resultado
estético y funcional por lo que no acepta el
procedimiento quirúrgico. Creemos que estas
complicaciones están relacionadas con dos
factores, la curva de aprendizaje, ya que todos
los casos con dehiscencia fueron los primeros
realizados, y la presencia de tejido cicatricial,
que disminuye la integración del injerto. (Comunicación personal Dr. A. Bracka).
En el grupo de hipospadias primario no se
presentó dehiscencia de la neouretra, ni fístula.
20
Snodgrass en su serie de 20 pacientes
presenta 4 casos de dehiscencia de glande,
posteriormente al repetir la glanuloplastía fue
exitosa en todos los casos. (10)
Sociedad Colombiana de Urología
Ninguno de los pacientes presentó estrechez de la neouretra y creemos que esta es
una virtud de este procedimiento, ya que no
se realiza ningún tipo de anastomosis circular.
Bracka recomienda esperar al menos 6
meses para realizar el segundo tiempo, en
nuestra serie el promedio fue de 11 meses
y usualmente vemos tiempos mas largos
reportados en la literatura con promedio de
hasta un año. (11)
En los casos donde no se dispone de piel
genital para los injertos, la mucosa bucal es el
tejido de elección. Las características histológicas únicas de esta mucosa, al ser un epitelio
no queratinizado, altamente vascularizado
permiten realizar los procesos de imbibición,
inosculación y posteriormente angiogenesis,
necesarios para una adecuada integración
del injerto al huésped. Estudios inmunohistoquimicos e histologicos han encontrado
similitudes de la mucosa oral con la uretra,
al comparar la expresión de citoqueratinas y
concentración de inmunoglobulinas. (7)
Es muy importante siempre que se manejen
hispospadias y sobre todo en los casos más
complejos mantener un adecuado aspecto
estético final. En la literatura no encontramos
muchos estudios acerca de esto y menos sobre
la función sexual tampoco hay muchos reportes de seguimiento a largo plazo. Además los
niños no están calificados para dar conceptos
estéticos, porque que las funciones sexuales del
pene no son relevantes en esa etapa de la vida.
Bracka muestra como el 44% de los pacientes a quienes se les realizo corrección de
hipospadias solicitan una cirugía de revisión
en la adultez, de estos un tercio la solicita por
insatisfacción en la apariencia del pene. (12)
En nuestra serie, el resultado estético es
considerado como muy bueno, dado que la
apariencia del pene es muy similar a cuando
se realiza una circuncisión.
Conclusiones
A pesar de ser una serie de casos muy
pequeña, consideramos que los injertos mucosos libres en cirugías de dos tiempos, son una
herramienta muy valiosa en la reconstrucción
de la uretra en pacientes con hipospadias severas, primarias o residuales.
El alto número de complicaciones en el
grupo de hipospadias residual, puede ser
explicado por las cicatrices y fibrosis que
tienen estos pacientes, como consecuencia de
múltiples cirugías previas, lo que disminuye la
neovascularización necesaria para una buena
integración del injerto.
Referencias
1.
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Molecular y Endocrinológico. Urología Col. 2007; 3: 27-36
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Bracka A. A versatile two-stage hypospadias repair. Br J
Plast Surg. 1995; 48: 345-352
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Titley O, Bracka A. A 5-year audit of trainees experience
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Plast Surg. 1998; 51: 370-375
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Grafts for Complex Hypospadias: Histological Changes. J
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