Fac_simile_domanda_iscrizione_elenco_elettori1 DEFINITIVO

DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL’ELENCO ELETTORALE
PER LE ELEZIONI DEI COMITES
AI SENSI DELL’ART. 10 COMMA 3, PUNTO B), DEL D.L. 1/8/2014 N.109
(SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EL EL PADRÓN ELECTORAL PARA LAS ELECCIONES DE LOS COMITES SEGÚN LO DISPUESTO POR EL ART.10 INCISO 3 PUNTO B) DEL D.L.1/8/2014 N.109)
Al CONSOLATO D’ITALIA IN MENDOZA
La/Il sottoscritta/o..........................................................................................................................
................
(El/La que suscribe)
(Nome) (nombre)
(Cognome) (apellido)
(Cognome del coniuge) (apellido del conyuge)1
1
da inserire solo se il richiedente è di sesso femminile e coniugata o vedova. (Sólo en caso de electora casada o viuda)
Sesso (F / M), Nata/o a ..................................................... Stato di nascita…………………….……. il ........./......./........
(Sexo)
(Ciudad de nacimiento)
(estado de nacimiento)
(fecha de nacimiento)
iscritta/o nelle liste elettorali del Comune di ..........................................................................................................
(inscripto/a en los padrones electorales de la Comuna de:)
consapevole delle responsabilità, anche penali, in cui può incorrere in caso di false dichiarazioni, come
stabilito dall’art. 76 del D.P.R 28 dicembre 2000, n. 445, e ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo DPR,
(consciente de las responsabilidades, también penales, que pueden derivar en caso de declaraciones falsas, según lo establecido por el art.7 del D.P.R. 28 de
diciembre de 2000, n.445 y de los arts. 46 y 46 del mismo D.P.R.)
CHIEDE DI ESSERE ISCRITTA/O NELL’ELENCO ELETTORALE PER L’AMMISSIONE AL VOTO PER
CORRISPONDENZA PER L’ELEZIONE/RINNOVO DEL COMITATO DEGLI ITALIANI ALL’ESTERO
(COMITES) NELLA CIRCOSCRIZIONE CONSOLARE DEL CONSOLATO IN MENDOZA.
(Solicita ser inscripto/a el el padrón electoral para la admisión al voto por correspondencia para la elección / renovación del Comité de los Italianos en el Exterior
(COMITES) en la circunscipción consular de MENDOZA)
DECLARA
Attuale indirizzo .......................................................................................................................................
(domicilio actual)
Località ......................................................Codice Postale
(Comuna de residencia)
(código postal)
Telefono fisso ................................
(teléfono fijo)
Cellulare ..................................................... e-mail ................................................................................
(dirección e-mail)
(teléfono celular)
Stato civile ............................. titolo di studio ................................. professione .................................
(estado civil)
(título de estudio)
(profesión)
Allega copia del documento di riconoscimento tipo .............................. n. ..........................................
(Adjunta fotocopia de documento de identidan tipo y número)
Luogo e data (Lugar y Fecha) ..........................................
Firma ............................................................
DA COMPILARE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO (La presente declaración debe ser completada en todas sus partes en letra de imprenta)
La presente domanda può essere presentata personalmente oppure inviata per posta ordinaria, fax (0261 5201401)/ posta
elettronica ([email protected] )/ posta elettronica certificata. (La presente solicitud puede ser presentada personalmente o
enviada por correo normal, fax / correo electronico / correo electrónico certificado).
La sottoscrizione della domanda in presenza del dipendente consolare addetto non è soggetta ad autenticazione ai sensi della normativa
vigente – DPR 28.12.2000 n.445 – art. 38 comma 3. Nel caso la richiesta sia inviata per posta ordinaria, fax o posta elettronica, essa dovrà
essere corredata da copia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore comprensiva della firma del titolare. (La presente
solicitud suscrita en presencia de un funcionario no está sujeta a la auténtica de firma en base a la normativa vigente – DPR 28.12.2000, n.445 – art.38 inciso 3.
En caso de enviarse por correso ordinario, fax, o correo electrónico deberá acompañarse con copia no autenticada de un documento de identidad que reproduzca
la firma del interesado).
N.B.:
l’effettiva iscrizione nell’elenco elettorale è subordinata alla verifica dei requisiti di legge (art. 13
L.286/2003).
(NOTA La inscripción en el padrón electoral se hará efectiva sólo después de que se haya verificado que el elector cumple con los requisitos de ley (art.13
L.286/2003).
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ESPACIO RESERVADO AL CONSULADO DE ITALIA – MENDOZA
Visto: domanda pervenuta il ..................................
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L’autorità consolare
1
da inserire solo se il richiedente è di sesso femminile e coniugata o vedova.