curso trauma 2013

Manejo inicial del
paciente
Politraumatizado
Dr. Pablo Aguilera F
Programa Medicina de Urgencia
P. Universidad Católica + Hospital Dr. Sótero del Río
05 abril 2011
1
Introducción
•
•
•
El trauma es la causa más importante de muerte
entre los 15 y 44 años en los países
desarrollados
Parte importante de estas muertes se producen
precozmente (manejo inadecuado VA, lesiones
torácicas no diagnosticadas y falta de control de
sagrado).
Hasta 48% de estas muertes podría evitarse con
un manejo adecuado de pacientes en centros
especializado
2
¿Medicina de Urgencia y
Trauma?
•
•
“Pastelero a tus pasteles”
Axioma de postas:
•
“Es paciente de cirugía, no
me hago cargo”
3
Objetivos
•
Manejo inicial del paciente con
Trauma.
•
•
¿Equipos de trauma?
•
Errores comunes
Criterios de activación equipo
de trauma ( TTA)
4
Reconocimiento
oportuno
•
¿Por qué es fundamental?
5
La hora de Oro!
6
7
Lo básico
•
•
•
•
¿Desde donde todo comienza?
Decisión del centro regulador
Aviso a hospital receptor
Preparación
8
Traslado al servicio de
Urgencia desde la calle...
•
•
“Scoop and Run”- “Load and go”
“Stay and play”
9
Traslado al servicio de
Urgencia
11
Preparación
•
•
•
•
•
Siempre estar preparados
Equipos chequeados
Elementos de seguridad del equipo
Roles asignados previamente
Tiempos limitados
12
Equipo Multidisciplinario
Cirugía&
Medicina&&
de&Urgencia&
Cuidados&&
intensivos&
Anestesia&
Pabellones&
Neurocirujano&
TRAUMA&
Prevención&
Radiologia&
Rehabilitación&
Servicios&
sociales&
Traumatologia&
13
Banco&de&
Sangre&
Trauma Team
Shock Room 4 Set-up for Code 77s
Equipo
Multidisciplinario
Ventilator
Biox
Pleur-Evac
Ultrasound
Machine
Central Line Set-Up
Chestube Setup I
Basic Tray
(Thoracotomy,
Tracheostomy, Cut
Down, Central Access,
DPL)
Procedure Trays
Dressing Supplies,
Sterile Gloves, Chest
Tubes, 4x4, Betadine,
Foley Catheters
Pediatric
Trauma Cart
Team
III or 5210
Resident
T/SICU
or Surgery
Resident
Team
III
Intern
Doppler
Trauma
Chief
Trauma
Faculty
Hemocult
Supplies
Foley Tray
Portable
Monitor
Primary
Nurse
Secondary
Nurse
IV-Cart
Supplies
Documentation
Desk/Scribe
Nurse
Soiled
Linen
Door
18
18
Door
14
Respiratory
Therapist
Sharps
Box
Personal paramédico y de
enfermería capacitado
EM
Faculty
Cardiac
Monitor
Medications/Code Drugs/IV Fluids
Orden y sistematización
Manual
B/P
Cuff
EM
Resident
Chest Tube/Basic Set-Up/Tray
Ubicación pre-determinada
Intubation
Box
Pleur-Evac
PATIENT
•
•
•
Reanimador en centro de
trauma
N/G
Setup
Defibrillator
Level I
Fluid
Infuser
•
O2 Suction
O2 Suction
Propuesta MDU PUC
B
B
E
E
A
J
15
Activación equipo de
Trauma
•
Confirmed SBP < 90 mmHg at any time in adults (established by
a second measurement in rapid succession)
•
Age-specific hypotension in children.
•
Transferred patient from other hospital receiving blood to
maintain vital signs.
•
Gunshot wound(s) to the neck, chest, abdomen, or groin
Anticipated arrival of > 3 seriously injured patients.
•
Unable to intubate in prehospital setting with suspected need for
surgical airway
16
Trauma Modificado
•
Level 2 activation: Activate the Level 2 Trauma Team upon
realization that any of the following conditions exist, either upon
arrival of the patient or notification by EMS.
•
Adult or pediatric trauma patient and presenting with:
•
•
•
•
GCS >8 and <14 secondary to trauma.
Severe burns.
Cardiac or respiratory disease.
Co-morbid factors:
o Insulin-dependent diabetes.
o Morbid obesity.
o Age <5 or >55 years
17
A la llegada del paciente...
•
•
Comenzar bien
•
Identificar un líder en la
reanimación
•
Escuchar TODO, preguntas
sencillas e inteligentes
•
Imaginar setting de accidente
Buena recepción del equipo
de ambulancias.
18
ABC
•
•
•
•
Revisión primaria
Legado ATLS
No mas de 5 minutos
Pensar y actuar en paralelo NO secuencial.
19
ABCUDE´S CT
•
•
•
Comienza la acción- tiempo dependiente
Mantenerlo sencillo pero ORDENADO
Servicio de urgencia:
•
•
•
Estabilización
Diagnóstico precoz
Manejo definitivo por equipo
quirúrgico
PABELLÓN
20
ABC “U” DE
•
•
A: Vía aérea segura
•
•
•
Clásico “LEMON” law.
Patente, protegida,
posicionada
Protección cervical
Secuencia rápida de
intubación
21
B
•
•
B: Respiración o breathing
•
•
•
Palpar crépitos en pared torácica
Buscar murmullo pulmonar
bilateral
Mirar yugulares
Sat 02%
22
C
•
•
•
•
C: Circulatorio
Ruidos cardíacos
Palpar pulsos
comprimir hemorragias
23
E-FAST
•
•
U: E- FAST
•
Diagnóstico fácil, en
tiempo real y al lado de la
cama del enfermo.
•
Repetible in situ
T
Parte de la evaluación
circulatoria
24
Fig. 7. RUSH step 2. Evaluation of the
tank. IVC exam, inferior vena ca
(Focused Sonography in Trauma), right upper quadrant, left upper quadra
Morrison
25
D
•
•
Dos preguntas sencillas
•
Signos de focalización
evidentes: ¿moviliza y
siente 4 extremidades?
•
TR
Se están herniando?
¿Cómo están las Pupilas?
26
ABC
•
Cosas nuevas y controversias en A
•
•
Sellick?
Inmovilización a 6 manos para
intubación?
27
Revisión secundaria
•
Hay que ser obsesivo
compulsivo, sistematización, NO
ATAJOS
•
•
Evaluar de la A a la Z
•
Involucrar a interconsultores
relacionados
Debe ser completada antes de
tomar conductas para no
cometer errores.
28
Giro de paciente
29
30
Analgesia
•
•
•
•
Basado en opiáceos
Es IMPRESCINDIBLE.
OJO pacientes intubados
Fentanyl en dosis
adecuadas
31
Elección de Imagen
•
Va a depender mucho del
estado del paciente
•
•
•
CT
Panel radiológico
Ultrasonido seriado
32
Identificación del Shock en
paciente con Trauma
ACIDOSIS'
ACIDOSIS'
COAGULOPATIA'
HIPOTERMIA'
COAGULOPATIA'
HIPOTERMIA'
33
Shock
•
En general tipo de shock involucrado:
•
•
hemorrágico / hipovolémico
obstructivo
• distributivo
• cardiogénico
•
Sospechar SIEMPRE causas precipitantes del
trauma.
34
who is awake with relatively normal mental status. The error involves the misinterpretation of normal mental status as a sign of stability and may be a particular risk in the
young adult patient who is awake and alert in the setting of profoundly decompensated shock and low systolic blood pressure. An otherwise healthy patient with an
intact mechanism of cerebral autoregulation may have the capacity to maintain near
Reanimación = Pabellón
• Si un paciente requiere
reanimación para estabilización
en Urgencia es probable que
requiera pabellón.
• Modelo de hipotensión
intermitente
Fig. 2. Intermittent hypotension in the setting of ongoing hemorrhage and recurrent
volume resuscitation. Despite the intermittent return of normal systolic BP, the patient
remains in a prolonged shock state, which if not definitively corrected results in the patient’s
demise.
35
Shock
•
“Dentro de los primeros 90 minutos de evolución,
por cada 3 minutos que un paciente con trauma
abdominal demora en ser operado para el control
del sangrado, la mortalidad aumenta en 1%”
J Trauma 2002;52:420
36
Indicadores de
hipoperfusión
RESUSCITATION OF THE TRAUMA PATIENT IN SHOCK
625
Table 1
Indicators of hypoperfusion in the trauma patient
Monitoring method
Indicators of hypoperfusion
Physical examination
! Cool, clammy skin
! Change in mental status (anxiety, confusion, lethargy,
obtundation, coma)
! Decreased urine output
! Prolonged capillary refill
! May be normal initially
! Tachycardia, bradycardia
! Hypotension
! Tachypnea
! Hypothermia
! Shock index (heart rate/systolic blood pressure) O 0.9
! Metabolic acidosis
! Increased lactate
! Increased base deficit
Vital signs
Metabolic markers
perfusion than hypotension; however, this variable can also be deceptive at
times. In a study by Victorino and colleagues [13], upwards of 35% of
trauma patients with hypotension did37not display tachycardia. Trauma patients without hypovolemia may display tachycardia because of fear and
Table 2
Grupos de riesgo
•
•
•
Adultos mayores
Niños
Embarazadas
38
¿Que diría si pudiera
hablar....?
•
Por favor doctor acuérdese que....
•
•
•
“Mi reserva fisiológica es mínima....”
•
•
“El trauma a veces no es mi mayor problema”
“ puedo responder mal a cargas de volumen”
“Mi hematoma subdural aún no se expande lo
suficiente como para afectar mi estado de
conciencia”
“Puedo hacer fácilmente isquemia por
demanda”
39
40
¿Que diría si pudiera
hablar....?
•
Por favor doctor acuérdese que....
•
“Mi tejido conectivo no es lo que era en mi
juventud”.
•
“La sensibilidad de mi examen clínico
abdominal no es mejor que tirar una moneda
al aire”
•
•
“Mis Huesos están un poco desgastados”
“Mis lesiones NO fueron accidentales”
41
No olvidar tampoco...
42
Puntos críticos
•
Pacientes graves, manejo por equipo
multidisciplinario.
•
•
Sistematización del enfrentamiento
•
•
Identificar grupos de riesgo
DIAGNÓSTICOS y acciones terapéuticas
precoces
Evitar errores diagnósticos.
43