trauma en el adulto mayor

Trauma en el
Adulto mayor
Valeria Medina Gatica
26 de abril 2013
• A aumento ……..x 11 de
1900---1994….
• E exposición …estilos de vida/
deterioro
• I injurias… con mecanismo menor
• O outcomes… desfavorables
• U undertriage….gran error
2
Qué es trauma en el adulto
• 5° causa de muerte en grupo >= 65 años
• Mortalidad promedio 15-30%
– 4-5 veces la mortalidad de grupos más jóvenes
• MTOS study: >= 65 años tienen mayor
mortalidad a cualquier indice de severidad,
mecanismo y región corporal dañada
Champion HR, Copes SW, Buyer D, et al. Major trauma in geriatric patients. Am J
Public
Health 1989;79(9):1278–82.
• Cuándo se es Adulto mayor??????
– Edad cronológica / edad fisiológica
– 12.5% población: 30 millones
– 2020: 50 millones (20%)……..
• 30% de >= 65 años tienen caídas
cada año
• 6% de ellos se fracturan
• 10-30% de ellos resultan en trauma
significativo
• 7% muere
• Caídas a nivel
50%
fracturas costales
Resultados fatales son más
probables incluso si la lesión
es relativamente baja en
severidad
Resucitación agresiva hasta 85% de
AM retornarían a su vida independiente
• American College of Surgeons: transporte a
Centro de Trauma a todo pcte > 55 años,
independiente de severidad de injuria aparente
• Activación automática de equipo de trauma ante
pcte > 75 años, independiente del mecanismo y
SV prehospitalario
Trauma en el adulto mayor
• Mayores recursos en salud que población más
joven a iguales lesiones
• Evaluación costo/beneficio de tests y ttos
agresivos dependen de calidad de vida
• Resucitación agresiva y cuidados en UCI
mejoran dramáticamente los resultados
• Mayor incidencia de comorbilidades entorpecen
la evolución
Consideraciones en el AM
El cuerpo envejecido…
• Potencial obstrucción VA
• DISMINUYE: CV, VRF, CIM, CEM, intercambio
alveolar, circulación pulmonar, movimientos de
pared torácica
• Cardiovascular:
–
–
–
–
•
•
•
•
•
Disminuye GC
Degeneración sistema de conducción y valvular
Arterioesclerosis: aumenta RVP, HTA sistólica basal
Mayor ICC y EPA
Renal: disminuye FG
Neurológico/sensorial: HSD, AEM
Termorregulación: hipotermia
Inmune: respuesta disminuída, sepsis sin fiebre
Musculoesquelético: cambios posturales, mayor
fractura
Mecanismos
Evaluación inicial
acciones
• Disposición del pcte: Oxigeno, monitor,
vvp, inmovilización cervical
• A,B,C,D,E,U
• Alerta factores confundentes:
– Enfermedades: HTA
– Medicamentos: b-bloqueo
– Alteración estado mental
delirio,
demencia……….SHOCK!!!, TEC!!!!!!
Bajo umbral para TAC
undertriage
Vía aérea
• Todos: O2 100%
• Preparados para eventual SIR
• IOT: shock, trauma torácico severo, AEM o
cambios durante evolución
• Daños en columna cervical durante la
íntervención
American College of Surgeons. Advanced trauma life support for doctors. American College
of Surgeons Committee on Trauma. 7th edition. Chicago (IL): American College of
Surgeons; 2004.
GERIATRIC TRAUMA 855
SIR
Ventilación
• Mayor tasa de fracturas
• Contusión pulmonar con baja energía
• Tendencia a la hipoventilación, atelectasias y
neumonía
• Menor respuesta a hipoxia, hipercapnia y
acidosis retardan signos de distrés
Circulación
• Shock OCULTO
Hipoperfusión
– Menor respuesta cronótropa a hipovolemia
– Medicamentos: B-Bloqueo, (-)C calcio
– HTA basal: PA normal
hipovolemia
– Lactato/ Déficit base inicial + clearance
• Inestable: rápido uso de hemoderivados
• Identificación precoz hemorragia riesgo vital
– Abdominal más frecuente
FAST
FAST
• HIPOTENSIÓN + FAST (+)
• HIPOTENSIÓN + FAST(-)
SERIADO
PABELLÓN(?)
RETROPERITONEO
PABELLÓN
HEMODER.
FAST
Normal presenting vital signs are unreliable in geriatric blunt
trauma victims
• Triage: SV población joven
• Centro trauma nivel I. Registro 5 años
• Relación entre FC, PA /mortalidad
– 1° grupo 18-35 años: 2081 pctes
– 2° grupo >= 65 años: 2194 pctes
Heffernan, D.S., et al, J Trauma 69 (4): 813, October
2010
Resultados
•
•
•
•
ISS promedio 12 ambos grupos
TBI > 2° grupo (50% vs 31%)
Mortalidad >> en 2° grupo: 11.4% vs 2.4%
Mortalidad en >= 65 años:
c/110 x min
– 110 x min: 12.6%
– 120 x min: 22.4%
– 150 x min: 69.6%
• Mortalidad 1° grupo:
– 150 x min: 10.2%
c/150 x min
• Mortalidad = en ambos grupos con FC 50 x min
– 19%
• Presión arterial inicial (indep de FC)
– PAS entre 120-160 mortalidad 9-10 veces más
frecuente en 2° grupo
– 1° grupo mortalidad aumentaba con PAS 90 hacia abajo
– 2° grupo mayor aumento con PAS < 114 mmHg
• Conclusión: No reconocimiento en las diferencias
de FC y PA según la edad demora activación
equipo de trauma y la resucitación agresiva en
pctes mayores
DyE
• Recordar: evitar HIPOTERMIA
• Evaluación columna para rápido retiro de
tabla espinal (evitar UPP)
• Neurológico inicial: GCS, pupilas y
movilización de extremidades.
• OJO con: glaucoma, cirugía catarata,
medicamentos
Evaluación secundaria
• Medicamentos: coumadin, clopidogrel,
aspirina, b-bloq, IECA…
• Considerar eventos agudos no
traumaticos concomitantes:
– SCA: ECG
– Hipovolemia x deshidratación
– Falla renal aguda
– AVE
– ITU, Neumonia
Evaluación ACO y revertir
• Warfarina: PFC/Vit K; CCP (recordar
aporte VIIa)
• Dabigatrán: diálisis, plasma no efectivo
• Rivaroxabán: sin agente, parte puede ser
revertido con CCP
• Clopidogrel/ASA: plaquetas ó
desmopresina
Imágenes
• Rx Tórax:
– Utilidad en pcte inestable (en box)
– 50% fracturas costales
– Baja S para disección Aorta
– Superada por CT: bajo umbral
• Rx pelvis:
– Politrauma pcte estable: fractura femur
– Estable, sin AEM, sin dolor pelvis, sin lesión distractora,
sin intoxicación: Ex físico > 90% S y E para Fx pelvis
CT….
• Bajo umbral para lesión cabeza, cuello,
tórax y abdomen
• Contraste: mejor para aorta, lesión órgano
sólido, intestino y mesenterio
• Sin contraste: contusión pulmonar, derrame
pericárdico, lesión intestino y mesenterio, parrilla
costal
• Columna total: dolor, sensibilidad, deformidad
palpable, deficit neurológico
CT para TEC
• Clínica insuficiente para predecir lesiones en TEC leve
• CT para todos los pctes >= 65 años (Canadian CT Head
Rule AND New Orlean Criteria
• Algoritmos excluyen >= 65 años (alto riesgo)
• 2003: TEC leve. 14% lesión TAC, 20% neuroquirurgico
TEC
• 80000 visitas anualmente
• 75% se hospitalizan
• Edad factor independiente de mortalidad,
discapacidad y estadía en UCI en TEC
moderado-severo
• Mortalidad por HIC 30-85% (2-5 veces > que
más jóvenes)
TEC
• Factores anatómicos favorecen lesiones
– Disminución 10% masa cerebral entre 30-70 años!!!!!!
– Disminución tortuosidad de venas
HSD
– Mayor espacio IC: síntomas tardíos
• Comorbilidades (EPOC, ICC) favorecen
Hipotensión, Hipoxia, Hipocoagulabilidad
TEC
• TEC: 9% están con ACO (coumadin)
• De ellos, TEC asintomáticos 7-14% tendrán HIC
• HIC espontánea por ACO: 0,3-5,4% al año
• TACO aumenta mortalidad 2-10 veces
• ASA y Clopidogrel tienen mortalidad aumentada
Manejo
• Mortalidad elevada en las 3 fases curva trimodal
(inmediata, precoz 24-48 hrs, tardía > 72 hrs)
• Mayores complicaciones intrahospitalarias (23%
neumonia, 22% cardiovasculares)
• Grupo con más comorbilidades
• Retrospectivo. 2000-2006
• Muertes por trauma
– Causas, tiempo, ISS, edad y comorbilidades
• TARN, registro hospital, certificados
• Dos grupos: < 65 y >= 65 años
• 32 pctes ISS > 15 murieron < 24 hrs, en relación
a gravedad de la injuria (indep de edad)
• 34 pctes CON comorbilidades significativas
– 11 < 65 años (34,4% total a ese grupo)
– 23 >= 65 a. (95,8% total a ese grupo)
• 12 pctes con ISS < 16 murieron > 13 días en
relación a causa médica y comorbilidades
– 66,6% >= 65 años
– Causa más común: Neumonía (50%)
• Riesgo de muerte por trauma menor (ISS<16) aumenta si
comorbilidades (OR 5.5 p= 0.004)
• Pcte mayor con comorbilidad tiene mayor riesgo de
muerte por trauma menor y más tardío por complicaciones
médicas
• >= 65 años OR 6.4 para muerte como fx independiente
Evaluación de la resucitación
• Clínica: SV más exigentes, Foley precoz
• Laboratorio: GSV/GSA, Lactato, DB
• Util en el triage para evaluar hipoperfusión
oculta
• Directa correlación con estadía en UCI, hospital
y mortalidad
– Lactato > 2.4 mmol; DB > -6
– Control a los 45 min (clearance)
Lesión víscera sólida
• Manejo Tx esplénico cerrado conservador:
62-85% éxito
• Manejo Tx hepático 90% conservador. Fracaso
5-15% en todo grupo de edad
• Complicaciones manejo no qx: 3-11%
• Predictores Cx: alto ISS, aumento
hemoperitoneo, continua extravasación de
contraste, inestabilidad HDM, caída Hcto,
aumento dolor abdominal, taquicardia sostenida
Embolización angiográfica
•
Opción en pctes estables con
extravasación de contraste y lesión
víscera sólida
Fractura de pelvis
•
•
•
•
•
Rama púbica 56%
Acetábulo 19%
Isquión 11%
50% fracturas múltiples
Compresión lateral 5 veces mayor que Fx AP
– Mayor hemorragia, transfusión, EA, y admisión UCI
• Fijación externa no útil
Lesión Tórax
• Fracturas costales con trauma menor
• 50% son por caídas a nivel
• Doble mortalidad que grupos más jóvenes (22%
vs 10)
• Por cada costilla: 19% mortalidad; 27%
neumonía
• 1,7 veces lesión hepática; 1,4 veces lesión
esplénica
• Fractura esternal asociada
• Dolor : importante valor pronóstico
• Manejo debe ser agresivo y precoz
– Disminución de hipoventilación, atelectasias y
secuelas funcionales, menor tiempo hospitalización
– Hospitalización para manejo del dolor caso a caso
• Aorta : 3 veces más frecuente en AM
– 4 veces mayor mortalidad
– Sospecha indicar angioTAC
Conclusiones
• AM más expuesto a diversos mecanismos de
trauma, en especial de baja energía
• Evaluación primaria y manejo debe adecuarse a
las respuestas fisiológicas propias de la edad,
evitar undertriage
• Tener presente factores confundentes y
comorbilidades
Conclusiones
• Probabilidad pre test de daño oculto en
mecanismo de baja energía debe ser elevado
• Mayor mortalidad en todo rango de severidad,
especial para trauma moderado-bajo
• Pcte “inestable” o “aparentemente estable”:
evaluación inicial rápida en busca de
hipoperfusión oculta
Conclusiones
• Grupo de mayor mortalidad, mayores
recursos en salud, mayor estadía en UCI,
estadía hospitalaria, tiempo de
recuperación
•
•
MANEJO AGRESIVO/BAJO INDICE DE
SOSPECHA/MULTIDISCIPLINARIO
82%
recuperación