Trauma Abdominal

TRAUMATISMO
ABDOMINAL
Enrique Asensio Díaz
Cirugía General y del Aparato Digestivo.
U. Trasplante Hepático.
Hosp. Univ. Río Hortega
TRAUMA ABDOMINAL
• Primera causa de muerte en menores de 45 años.
• Traumatismo abdominal 10% de las muertes por
trauma.
• Dificultad por infinidad
de presentaciones clínicas
en el territorio abdom.
TRAUMA ABDOMINAL
• Bazo e hígado, órganos más frecuentemente
lesionados.
• Exploración distorsionada por bajo nivel de
conciencia, dolor en otras zonas afectadas,
intoxicaciones...
• Tendencia actual: MANEJO CONSERVADOR
MECANISMO LESIONAL
Trauma abdominal cerrado:
-El 75% por accidente de tráfico
-Sin solución de continuidad con el peritoneo
-Impacto directo ( P intraabdominal) o
Compresión (contra estructuras como
columna, pared torácica...)
-Bazo como órgano más afectado
MECANISMO LESIONAL
Trauma abdominal penetrante:
-Arma blanca o Arma de fuego.
-Perforación del peritoneo, entrada a cavidad.
-Dependiente de órgano afectado (arma blanca) y de
órgano afectado + balística + trayectoria (arma de
fuego).
-Laparotomía: arma de fuego 90%, arma blanca 30%.
-Hígado, I. delgado, riñón, colon, vasos.
ÓRGANOS AFECTADOS
TRAUMA
CERRADO
TRAUMATISMO
PENETRANTE
BAZO
HÍGADO
I. DELGADO
RIÑÓN
DIAGNÓSTICO
Valoración inicial: ABC, protocolos (ATLS...).
es donde el trauma abdominal cobra su
La
protagonismo:
Es uno de los principales focos de hemorragia.
Asociaciones:
10% de pac con lesión cerebral tienen lesión abdominal.
7% de pac con lesiones extra abdominales tienen lesión
abdominal.
DIAGNÓSTICO
Lo primero diferenciar...
Demetriades et al. (Los Ángeles)
Annals of Surgery • Volume 244, October 2006
TC y Trauma penetrante
Goodman CS et al. AJR Am J Roentgenol. 2009. (Chicago)
Demetriades et al. (Los Ángeles)
Annals of Surgery • Volume 244, October 2006
Laparoscopia y Trauma penetrante
Paciente estable sin lesión en TC o dudosa.
Imposibilidad de determinar perforación de peritoneo.
Paciente estable con lesión toracoabdominal izda. y TC normal.
---Reduce “laparotomías en blanco”.
Menos morbilidad.
Reduce estancia hospitalaria (costes).
Demetriades, Annals of Surgery 2006
Miles EJ, JSLS 2004
Ahmed N, J Am Coll Surg 2005
Lin HF, World J Surg. 2010
ECO FAST
Buena herramienta para predecir necesidad de IQ en paciente inestable.
Sensibilidad especificidad altas para líquido libre intraabdominal.
Fácil y rápido (aun así requiere entrenamiento).
Aplicable durante la reanimación sin desplazar al paciente.
No invasivo.
Reduce tiempo hasta IQ.
Pero...
Poco útil en obesos.
Interposición de gas o enfisema subc.
Explorador-dependiente.
Ascitis, quistes ováricos...
Realización tardía (coágulos).
TC y trauma abdominal cerrado
Stengel D. CMAJ 2012
¿Cuándo operar?
Paciente
inestable
ECO FAST / PLP
Cirugía
¿Cuándo operar?
Paciente
inestable
ECO FAST / PLP
TAC /
Irritación
peritoneal
Trauma penetrante
Cirugía
¿Cuándo operar?
Paciente
estable
TAC /
Irritación peritoneal
Indicaciones Body TC:
-Mecanismo lesional con alto
riesgo de politraumatismo.
-Necesidad de rescate por técnicos.
Cirugía
Acc tráfico de alta energía,
muerte de algún ocupante,
atropello, caída de altura...
Bomberos, montaña...
-Pac con bajo nivel de conciencia o
deterioro físico evidente.
- Confirmación de trauma severo
por personal sanitario presente en
el accidente
Inconsciencia, intubación,
herida o fractura abierta,
grandes hematomas...
Una vez indicada la IQ urgente...
¿Qué cirugía hacer?
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
-Tendencia clásica: reparar todas las lesiones de forma definitiva en un acto.
-Años 70: “maniobras menos agresivas”, ej el packing perihepático.
-Años 80: intervenciones en dos tiempos comprobándose aumento de supervivencia.
-1993
Descripción Término “Damage Control” por Rotondo.
-Aplicación de las mínimas técnicas quirúrgicas necesarias para mantener con vida al
paciente sin que la suma de la agresión por el traumatismo más la agresión quirúrgica
exceda su Reserva Fisiológica.
-Base fisiológica: Evitar la triada Coagulopatía + Hipotermia + Acidosis.
Rotondo MF et al. Surg Clin North Am. 1997.
Brenner M et al. Arch Surg 2011.
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
Fases:
1º IQ urgente con control de hemorragia y contaminación.
2º Reanimación intensiva (UCI).
3º Reparación definitiva
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
Manejo conservador del trauma
abdominal
Criterio clásico:
Pringle (1908) Trauma hepático = Cirugía.
Kocher (1911) Trauma Esplénico = Ésplenectomía.
Hoy Tratamiento No Operatorio del trauma abd hasta en 75% de casos.
Morbimortalidad en cirugía de
lesiones hepáticas graves
Sepsis postesplenectomía
Hemorragia detenida en el
momento de la laparotomía
TNO
ECO
TAC
ARTERIOGRAFÍA
Lladó et al. Cir Esp 2002
Manejo conservador del trauma
abdominal
Selección de pacientes
oEstabilidad hemodinámica
oNo afectación de varios órganos
oSin peritonismo
oPosibilidad de Cirugía Urgente
oDisponibilidad de UCI
oDisponibilidad de angiografía/embolización
TNO. Papel de la radiología intervencionista
Muy útil en el trauma abdominal y menos agresivo.
Valorar en paciente con hemorragia no filiada o de difícil control quirúrgico.
Paciente inestable, ECO – y hemorragia no localizada.
Técnica diagnóstica y terapéutica.
TRAUMATISMO HEPÁTICO
•Órgano más frecuentemente afectado en trauma
penetrante. En cerrado, el 2º.
•Asociación con trauma torácico.
•Lesión intraabd asociada con más frecuencia, la
esplénica.
•Tratamiento conservador hasta el 75% de casos.
•Método preferido para diagnóstico: TAC (Clasificación AAST).
•Mortalidad global actual alrededor del 15-20%, antes >50%.
N. Clemente Ann Ital Chir 2011
Sánchez-Bueno Cir Esp 2011
TRAUMATISMO HEPÁTICO
Tto No Operatorio
Única variable de selección con utilidad demostrada:
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
A la llegada o tras <2000 cc de suero.
Angiografía útil en algunos casos.
Fracaso del Tto conservador, factores predictores:
Inestabilidad hemodinámica.
Lesiones asociadas (esplénicas más frec).
¿Grados IV-V, edad, cantidad de hemoperitoneo...?
TRAUMATISMO HEPÁTICO
Cirugía
Cirugía de control de daños, intentar evitar técnicas complejas
Packing y retirada a 48-72h
TRAUMATISMO ESPLÉNICO
•Órgano más afectado en trauma abdominal.
•Siempre tener en cuenta en la evaluación de un
politraumatizado.
•Posible rotura diferida en traumatismos
toracoabdominales izquierdos.
•Manejo conservado 65-75% de los casos.
•Evaluación en paciente estable: TAC (clasificación AAST).
Clancy A et al. Journal of Trauma
Management & Outcomes 2012
TRAUMATISMO ESPLÉNICO
Tto No Operatorio
Tratamiento estándar en paciente estable o “respondedor”.
Posibilidad máxima de IQ en las primeras 24h.
Arteriografía-Embolización aporta beneficio, pocas y leves complicaciones.
Fracaso de manejo conservador en 10-15% de los casos.
Di Saverio S, et al.
World J Emerg Surg 2012
TRAUMATISMO ESPLÉNICO
Cirugía ESPLENECTOMÍA!!
Técnicas menos agresivas. Casi en desuso.
TRAUMATISMO DUODENO-PANCREÁTICO
5% de traumas abdominales.
España: Trauma cerrado. EEUU: Trauma penetrante.
Raro la lesión única.
Asociación frecuente lesión de grandes vasos retroperitoneales.
Diagnóstico: TAC, CPRE, ColangioRM.
Cirugía:
-Paciente estable, reparación de lesiones.
-Paciente inestable, control de daños.
TRAUMATISMO INTESTINAL
5-10% de los traumas abdominales.
Más frecuente en trauma penetrante.
No suelen ser lesiones vitales salvo desapercibidas.
Perforaciones pequeñas difícil diagnóstico.
Posible lesión intestinal por hematoma o hemorragia mesentérica.
Diagnóstico: TAC o intraoperatorio.
Cirugía: Sutura simple o resección.
En control de daños: reconstrucción del
tránsito posterior.
TRAUMATISMO RENAL
•Hasta en 10% de trauma abdominal.
•5 grados AAST.
•Manejo conservador.
•Cada vez más protagonismo la radiología intervencionista.
•Nefrectomía como último recurso.
J Shoobridge. Rev Urol. 2011.
MUCHAS GRACIAS