caso clínico oncología - Fresenius Kabi España

CASO CLÍNICO
ONCOLOGÍA
Luis Miguel Luengo Pérez
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética
Hospital Universitario Infanta Cristina
HISTORIA

Varón de 53 años con carcinoma de
supraglotis.
HISTORIA

Debe ser intervenido mediante
laringuectomía total con vaciamiento
ganglionar cervical y traqueostomía y
someterse a continuación a quimioterapia
y radioterapia.
HISTORIA

Peso actual en el rango del habitual, 58’560 kg.

Presenta astenia y anorexia desde hace
varios meses.

Hábito estreñido, por lo que toma laxantes.

No alergias ni otras patologías conocidas.
PREGUNTA 1

¿Hace falta realizar valoración del estado
nutricional?
1.
No, el paciente no ha perdido peso.
2.
Sí, es preciso determinar proteínas
plasmáticas.
3.
Sí, realizar una valoración global subjetiva.
4.
Si, cualquier método validado puede ser útil.
RESPUESTA 1

Debe realizarse valoración nutricional
frecuentemente dado que la malnutrición –
caquexia es, al menos en parte, prevenible
y debe realizarse intervención nutricional
precozmente. (C) Cualquier método de
valoración nutricional que pueda aplicarse
al paciente resulta de utilidad.
Arends J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology.
Clin Nutr 2006; 25: 245-259.
RESPUESTA 1

Se debe realizar una evaluación inicial para
identificar los pacientes que requieran una
valoración nutricional formal y desarrollar
un plan de cuidados nutricionales
específico.
Cáncer E, et al. Nutrición basada en la evidencia en el cáncer como enfermedad
caquectizante. Endocrinol Nutr 2005; 52 (Supl 2): 91-96.
ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use f parenteral and enteral nutrition in adult
and paediatric patients. JPEN. 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.
PREGUNTA 2

En este momento, ¿es preciso realizar
algún tipo de intervención nutricional?
1.
No precisa por el momento.
2.
Debe emplearse nutrición enteral por SNG.
3.
Deben realizarse recomendaciones dietéticas
y suplementos orales.
4.
Es necesario colocar una PEG.
RESPUESTA 2

Precisa recomendaciones dietéticas y
suplementos nutricionales para prevenir la
pérdida de peso y la interrupción de la RT.
(A)
Arends J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology.
Clin Nutr 2006; 25: 245-259.
HISTORIA

No se realiza valoración nutricional ni
intervención nutricional alguna.

Tras comenzar QT y RT, presenta
hipogeusia, disgeusia y odinofagia.

Pierde >5% de peso en un mes y es
derivado a consulta de Nutrición dos
meses tras la intervención
EXPLORACIÓN FÍSICA Y ANALÍTICA

Peso 51’3 kg (P50: 72’22 kg), talla 164 cm,
IMC 19’07 kg/m2.

Lengua depapilada, mucositis orofaríngea,
pérdida de masa adiposa y muscular.

Albúmina 4’0 g/dl, Prealbúmina 17’6 mg/dl.

Linfocitos 800/mm3.
PREGUNTA 3

¿Qué valoración nutricional realizaría?
1.
Con la pérdida de peso referida es suficiente.
2.
Valoración global subjetiva.
3.
Antropometría.
4.
Las anteriores no son excluyentes.
RESPUESTA 3

Pueden realizarse una o cualquiera de
ellas.

El paciente puede considerarse malnutrido
por la pérdida de peso significativa no
intencionada.
RESPUESTA 3

VSG es un método rápido de
evaluación del estado nutricional
desarrollado por Destky en 1984.

Validado en enfermos quirúrgicos y
oncológicos, hospitalizados y
ambulantes.

La versión generada por el paciente
fue desarrolada por Ottery en 1994
para simplificar su realización e
implicar al paciente.
RESPUESTA 3

Posteriormente, se desarrolló una
nueva versión, con puntuación, para
hacerla más reproducible, pero la ha
complicado.

Recientemente, se ha modificado la
VGS-GP, incluyendo proteínas
viscerales y dando más importancia a
la pérdida de peso.
Valoración Global Subjetiva- G P
Valoración Global Subjetiva- G P
Riesgo nutricional del tratamiento
Gómez Candela et al. Intervención nutricional en el paciente oncológico adulto.
Exploración física

Reserva adiposa subcutánea: valorar
grasa periorbitaria, pliegue tricipital,
zona pretibial y pliegue entre pulgar e
índice

Masa muscular: valorar temporal,
prominencia de la clavícula y
escápula, muslo y pantorrilla.

Edemas / ascitis.
Proteínas viscerales

Albúmina: principal proteína
plasmática; su vida media de 20 días
no la hace apropiada para la
valoración nutricional tras una
situación de stress metabólico
importante.

Prealbúmina: vida media de 2 días; sí
puede valorar cambios agudos de la
situación nutricional.
VGS-GP
VALORACIÓN NUTRICIONAL

Porcentaje de pérdida de peso

VSG-GP

Antropometría

Score nutricional de Chang
PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE PESO

(Peso habitual – Peso actual) x 100 / Peso
habitual

Pérdida del 12’3% del peso.
EXPLORACIÓN
EXPLORACIÓN
RIESGO NUTRICIONAL DEL TTO
VGS-GP
PREGUNTA 4

¿Cuál es el diagnóstico nutricional del
paciente?
1.
Normonutrido.
2.
Riesgo de malnutrición.
3.
Malnutrición leve.
4.
Malnutrición moderada - severa.
RESPUESTA 4

B-C
ANTROPOMETRÍA

CB 25’8 cm

PCT 7 mm (P50: 12’7 mm)

CMB=CB-(0’314xPCT)=23’6 cm (P50: 24’52
cm)

BIA: 11’2% de masa grasa
SCORE NUTRICIONAL
90%
80-90%
60-80%
60%
%Peso
1
2
3
4
%PCT
1
2
3
4
%CMB
1
2
3
4
Albúmina
1
2
3
4
Linfocitos
1
2
3
4
Normal
90%
80%
70%
60%
Albúmina
3’5
3’1
2’8
2’4
2’1
Linfocitos
1500
1350
1200
1050
900
A
B
SCORE NUTRICIONAL
ESTADO NUTRICIONAL
Antropométrico
Bioquímico
Normal
4
3
Malnutr calórica leve
5-6
3
Malnutr cal modera
7-9
2-4
Malnutr cal severa
10-12
2-4
Malnutr proteica leve
4
4-5
Malnutr prot moderada
3-6
6-7
Malnutr proteica severa
5-6
8
Malnutr mixta leve
5-6
4-5
Malnutr mixta moderada
7-10
5-8
Malnutr mixta severa
11-12
5-8
PREGUNTA 5

Dada la situación del paciente, ¿qué
intervención nutricional recomendaría?
1.
No es necesario.
2.
Suplementos nutricionales.
3.
Nutrición enteral.
4.
Nutrición parenteral.
RESPUESTA 5

Se considera indicado realizar una
intervención nutricional si pérdida de peso
>10% en < 6 meses y una ingesta <50% de
las recomendaciones diarias durante, al
menos, 5 días.
Cáncer E, et al. Nutrición basada en la evidencia en el cáncer como enfermedad
caquectizante. Endocrinol Nutr 2005; 52 (Supl 2): 91-96.
ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use f parenteral and enteral nutrition in adult
and paediatric patients. JPEN. 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.
RESPUESTA 5

En un paciente que pierde peso debido a
una ingesta insuficiente, se debe
administrar NE para mejorar el estado
nutricional (B) y contribuir a mejorar la
calidad de vida. (Ib)
Arends J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology.
Clin Nutr 2006; 25: 245-259.
RESPUESTA 5

Se sugiere NE si se prevé mucositis severa
que interfiera con la deglución en RT
intensiva o en QT-RT concomitante de
cuello. (C)
Arends J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology.
Clin Nutr 2006; 25: 245-259.
ALGORITMO DE DECISIÓN
Gómez Candela et al. Intervención nutricional en el paciente oncológico adulto.
ALGORITMO DE DECISIÓN
PREGUNTA 6

¿Por qué vía administraría la NE?
1.
Oral.
2.
Sonda nasogástrica.
3.
Gastrostomía.
4.
Yeyunostomía.
RESPUESTA 6
RESPUESTA 6

Es preferible la PEG en casos de mucositis
orofaríngea o esofágica (C)
Arends J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology.
Clin Nutr 2006; 25: 245-259.
PREGUNTA 7

¿Qué fórmula de nutrición enteral
emplearía?
1.
Inmunomoduladora.
2.
Hiperproteica - hipercalórica.
3.
Hiperproteica.
4.
Específica para caquexia tumoral.
RESPUESTA 7
RESPUESTA 7

NE preferiblemente con inmunonutrientes
en el perioperatorio de pacientes con Ca de
cuello o digestivo. (A)

Desde 5-7 días antes de la cirugía a 5-7 días
tras cirugía no complicada. (C)
Weimann A, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ
transplantation. Clin Nutr 2006; 25: 245-259.
RESPUESTA 7

No hay evidencia que apoye el empleo de
fórmula específica para la caquexia tumoral
por sistema en pacientes con cáncer. (C)

La mayoría de estudios están realizados en
pacientes con cáncer de páncreas.
Arends J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology.
Clin Nutr 2006; 25: 245-259.
Dewey A, et al. Ácido eicosapentaenoico para el tratamiento de la caquexia por cáncer.
Biblioteca Cochrane Plus, 2007, nº 4.
RESPUESTA 7

La fórmula específica para caquexia
tumoral está indicada en tumores GI altos y
páncreas; incrementan peso, apetito y QoL
y disminuyen morbilidad postquirúrgica.
(B)
Colomer R, et al. n-3 fatty acids, cancer and cachexia: a systematic review of the literature.
Br J Clin Nutr 2007; 97: 823-831.
PREGUNTA 8

El paciente rechaza la NE. Ante esta
situación, ¿qué soporte indicaría?
1.
Nutrición parenteral.
2.
Nutrición enteral, aunque haya que
incapacitarlo judicialmente.
3.
Suplementos nutricionales.
4.
Modificaciones dietéticas.
RESPUESTA 8

Un paciente adulto, que pueda comprender
las alternativas y esté bien informado
puede decidir el tratamiento que considere
oportuno dado que prevalece el principio
de autonomía.

Debemos proporcionar el tratamiento que
acepte y que más se aproxime a lo que sea
deseable.
EVOLUCIÓN

Rechaza Nutrición Enteral-Oral.

Objetivo: 1881’6 kcal/día y 78’4 g prot/día.

Recomendaciones dietéticas para enriquecer
la dieta blanda.

Suplemento nutricional hiperproteico e
hipercalórico a media mañana y al acostarse.
EVOLUCIÓN
55’9
Peso
(kg)
51’3
51’1
48’6
47’8
1ª
consulta
6m
12 m
Fecha
EVOLUCIÓN

Desaparición de la odinofagia desde dos
meses tras la primera visita.

Un año después come de todo, con apetito,

55’9 kg (+4’6), 20’78 kg/m2, PCT 7 mm, CMB
27’8 cm (+4’2). BIA: 14’7% de masa grasa
(+3’5%).

Prealbúmina: 28’2 mg/dl (+10’6).
COMENTARIO FINAL

Si bien lo indicado hubiera sido el soporte
nutricional con Nutrición Enteral, el
suplemento nutricional ha conseguido
enlentecer el deterioro nutricional y que
mejore más rápidamente tras la
desaparición de los síntomas.