Bloqueos de rama

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Bloqueos de rama
Alteraciones de la
conducción y bloqueos
Curso de ECG R1
Medicina de Urgencia UC
Catalina Baeza R.
Parte 1
BLOQUEOS DE RAMA Y
FASCICULARES
Bloques de rama y fasciculares
• Debajo del NAV (bajo
Has de His)
• Bloqueos de rama
- Izquierda- Derecha
- Incompleto- Completo
(QRS > 0.12 s)
• Fasciculares
- HBIA
- HBIP
Además, sus combinaciones:
• Bifasciculares
- Bloqueo rama + fascículo
BCRD + HBIA
BCRD + HBIP
• Trifasciculares
- Compromiso 3 estructuras
BCRD + HBIA + HBIP
Bloqueo bifascicular + BAV 1er grado
La barrera eléctrica intraseptal
Bloqueo completo rama derecha
Criterios Dg BCRD
1. QRS > 0.12 s con
empastamiento en su
meseta
2. Morfología en V1-2 rsR´
3. Morfología V5-6 qRs
4. Sin cardiopatía
asociada: T (-) en V1 y
(+) en V6
V1
V6
Hombre 32 años, sano
Chequeo preventivo
1.
2.
3.
4.
QRS > 0.12 s
con
empastamiento
en su meseta?
Morfología en
V1-2 rsR´?
Morfología V5-6
qRs?
Sin cardiopatía
asociada: T (-)
en V1 y (+) en
V6?
Hombre 65 años. HTA, DM
MC: “Un poco de disnea”
1.
2.
3.
4.
QRS > 0.12 s
con
empastamiento
en su meseta?
Morfología en
V1-2 rsR´?
Morfología V5-6
qRs?
Sin cardiopatía
asociada: T (-)
en V1 y (+) en
V6?
BCRD: ¿Hallazgo en enfermedad?
• En 1.8% hombres sanos Fuerza Aérea EEUU
• Incidencia aumenta con la edad
-
1.3% en < 30 años
2.0- 2.9% en 30-44 años
• Sin embargo, presente en gran número de
patologías
BCRD puede encontrarse en contexto:
• HTA
• Cardiopatía coronaria
• Cualquier condición
que curse con HTP
• Cardiopatías
congénitas CIA, coartación
aórtica y Enf. Ebstein
• Cor pulmonale agudo
y crónico
• Miocarditis
• Miocardiopatías
• Post cardio cx
(alteración más fc en
post-CRM)
• Síndrome de Brugada
T. Mujer, 72 años. EPOC
Identifique criterios BCRD
Hombre 42 años
Síncope. Pesquisa de episodios TV. Muerte súbita
Síndrome de Brugada
• Mutación canales Na
voltaje dependientes
• SDST persistente
precordiales derechas
• Bloqueo rama derecha
• Episodios de TV
polimorfa  Muerte
súbita
Doctor, tengo un bloqueo de la rama
derecha!!!!!
• Pronóstico depende de presencia o no de cardiopatía
estructural
• “Corazón sano”: pronóstico igual a la población general
• BCRD + enfermedad coronaria:
> extensión enfermedad
< lesiones anatómicas
Peor fx ventricular (aunque mejor que BCRI)
• NO es factor predictor independiente de mortalidad
Aumentando la dificultad: BIRD
Una clave: A mayor grado de bloqueo, r´ será más alta
Bloqueo Completo Rama Izquierda
Criterios dg BCRI
V1
1. QRS > 0.12 s con
empastamiento en la
meseta
2. Morfología QS o rS en
V1-2
3. Morfología R empastada
en V5-6
4. QRS desviado a izq
V6
BCRI
• Prevalencia 0.4% a los • Representa pronóstico
50 años
adverso, aún SIN
presencia cardiopatía
• Prevalencia 6.7% a los
estructural
80 años
• Con alta frecuencia,
asociado a
cardiopatía estructural
-
En enfermedad coronaria: factor
predictor independiente
mortalidad
-
En SCA: aumento mortalidad
intra y extrahospitalaria
La vemos en contexto de:
•
•
•
•
•
Cardiopatía HTA
Cardiopatía coronaria
Cardiopatía valvular avanzada
Miocardiopatías
Enfermedades degenerativas 1rias sistea
éxito-conductor (Lenegre, Lev)
Más difícil
Bloqueos incompletos
rama izquierda
- Fascicular anterior izquierdo
- Fascicular posterior izquierdo
Desbalance fuerzas de la parte ventricular de la
rama no bloqueada vs la de la rama bloqueada
(retraso activación esa zona)
HBIA
• Hiperdesviación eje
a izq (-45 a -75º)
• QRS < 0.12 s
• qR empastado en DI
y aVL
• rS en D2, D3, aVF
• Retraso tiempo
deflexión
D1 y aVL
HBIA
HBIP
• Hiperdesviación del
eje a la derecha (90120º)
• QRS < 0.12 s
• rS empastados D1 y
aVL
• qR empastados D2,
D3 y aVF
• Retraso tiempo
HBIP
Criterios Dg BCRD
1. QRS > 0.12 s con
empastamiento en su
meseta
2. Morfología en V1-2 rsR´
3. Morfología V5-6 qRs
4. Sin cardiopatía
asociada: T (-) en V1 y
(+) en V6
V1
V6
Criterios dg BCRI
V1
1. QRS > 0.12 s con
empastamiento en la
meseta
2. Morfología QS o rS en
V1-2
3. Morfología R empastada
en V5-6
4. QRS desviado a izq
V6
10. Punto extra!
Hombre 68 años, mareos y síncope
Diagnóstico
Tratamiento
Parte 2
BLOQUEOS
AURICULOVENTICULARES
La vamo´a hacer corta
1º
2º
3º
grado
1º
grado
1º
2º
grado
- Mobitz I o Wenckebach
- Mobitz II
3º
BAV 2º grado Mobitz I
• Interrupción intermitente de un estímulo
supraventricular a su paso por el NAV
• En cada estímulo, se enlentece más la
conducción (Fenómeno de Wenckebach)
BAV 2º grado Mobitz I
Fenómeno de Wenckebach
• Alargamiento progresivo intervalo PR hasta
que una onda P se bloquea (no se continúa
con un QRS)
• Acortamiento progresivo intervalos R-R
hasta el bloqueo de la onda P
• QRS normal
• Intervalo R-R que contiene la p bloqueada
es más corto que la suma de dos intervalos
P-P
BAV 2º grado Mobitz II
• Interrupción súbita de un estímulo
supraventricular a su paso por el NAV
• Menos frecuente que Mobitz I
• Siempre involucra cardiopatía de base
• Puede progresar a BAVC súbita e
impredeciblemente
BAV 2º grado
Mobitz I
• Sanos (vagal) o
cardiopatía
• Progresión a BAVC
- Poco frecuente
- Predecible
Mobitz II
• Cardiopatía de base
• Progresión a BAVC
- Frecuente
- Súbita e impredecible
• PR constante
• PR se va alargando
BAV 2º grado
• Fijo
• Conducción variable
• Avanzado
BAV 2º grado
• Fijo
• Conducción variable
• Avanzado
Cada “n” QRS, la P se
bloquea
n:1
2:1
3:1
4:1
etc
BAV 2º 2:1
BAV 2º grado
• Fijo
• Conducción variable
• Avanzado
En ocasiones 2:1, luego
3:1, 4:1, etc…
BAV 2º grado
• Fijo
• Conducción variable
• Avanzado
 2 bloqueos
supraventriculares son
bloqueados, disminuyendo
sustancialmente la frecuencia
ventricular
 PR anterior y posterior a P
bloqueadas son constantes
 Mal pronóstico (BAVC)
1º
2º
3º
grado
Bloqueo AV 3º grado o Completo
• Ningún estímulo generado en aurícula es
capaz de pasar a ventrículos
• Atrios y ventrículos laten cada uno por su
cuenta con su frecuencia propia
BAVC
• Ondas P
según MCP
supraventricular
Por lo tanto, 60- 80 lpm
• QRS
originado NAV, ramas
His o endocardio
Mientras más abajo, más lento y ancho
BAVC
• Ondas P y QRS no guardan relación entre
sí, siendo frecuencia P > frecuencia QRS
• PR cambian desordenadamente de
longitud entre latidos
• Localización “caprichosa” de ondas P
(delante del QRS, enmascarada en QRS,
sobre onda T)
• Morfología QRS según donde esté el
Causas BAVC
• Esclerosis tejido conductor (ENS)
• SCA
• Intoxicaciones (B Bloqueo, Ca
antagonista, digital)
• K
• Congénita
• CardioCx
6. ¿Diagnóstico?
5. Diagnóstico?
¿NOS ACORDAMOS?
3. Hombre 35 años. Síncope. Antecedente familiar MS
-
Diagnóstico
Tratamiento y pronóstico
7. Identifique ondas P, compare los PR y nombre cada uno
de estos BAV
9. Criterios diagnósticos BCRI
Criterios dg BCRI
V1
1. QRS > 0.12 s con
empastamiento en la
meseta
2. Morfología QS o rS en V1-2
3. Morfología R empastada
en V5-6
4. QRS desviado a izq
5. Onda T(-) V5-6
V6
4. Hombre, 32 años. Sano. Desde chequeo de salud,
con ECG alterado
-
Doctor, qué tengo? Me voy a morir?